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结直肠癌患者术后肠梗阻发生风险列线图的构建

2021-07-19 130 上传者：管理员

摘要：目的分析结直肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素,构建列线图预测模型并进行评估。方法回顾性分析2018年6月至2020年8月淄博市中心医院西院收治的经手术病理确诊的283例结直肠癌患者,所有患者均行结直肠癌根治术。其中31例患者术后1个月发生肠梗阻。比较肠梗阻与非肠梗阻患者一般临床资料差异。采用多因素logistics回归分析筛选结直肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素,并基于筛选出的危险因素建立术后肠梗阻发生风险的列线图预测模型,使用受试者操作特征（ROC）曲线评估模型的区分度并进行一致性检验。结果 283例结直肠癌患者术后肠梗阻发生率为11.0%（31/283）,其中机械性肠梗阻15例,麻痹性肠梗阻9例,炎症性肠梗阻7例。Logistic回归分析结果显示,肿瘤TNMⅢ期、中转开腹、右半结肠切除术、手术时间、既往大肠肿瘤切除史是结直肠癌患者术后肠梗阻发生的独立危险因素（P<0.05）;将独立危险因素引入R软件（R3.6.3）构建列线图模型,曲线下面积为0.919（95%CI0.862-0.975）,列线图校准曲线斜率接近1。HosmerLemeshow拟合优度检验=8.576,P=0.379。结论基于结直肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素如肿瘤TNM分期、手术类型、手术方式、手术时间、既往大肠肿瘤切除史建立的列线图预测模型具有良好的区分度与一致性,可为结直肠癌术后肠梗阻的预防提供一定指导。

关键词：
列线图预测模型
危险因素
结直肠癌
肠梗阻
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结直肠癌为消化道常见恶性肿瘤，以根治性手术治疗为主，腹腔镜根治术的发展与完善，使结直肠癌患者生活质量及生存期得到明显改善[1]。但由于部分患者为急诊手术、开腹手术中扩大切除肿瘤并行淋巴结清扫等，使得结直肠癌根治术后肠梗阻发病率较高，可引起肠管缺血、坏死，增加术后感染性疾病发生风险，这也是导致术后住院时间延长、费用增加的主要病因[2]。肠梗阻可在结直肠癌术后1个月至2年内发生，临床报道显示，结直肠癌术后1个月肠梗阻发病率为2%～15%[3,4]。由于术后早期手术创伤对患者影响较明显，因此临床主要探讨术后1个月内肠梗阻发生情况[5]。尽管近年来预防结直肠癌术后肠梗阻的研究措施较多，但效果仍欠佳。因此分析影响结直肠癌术后肠梗阻发生的危险因素，建立精确地发生风险预测模型，对于降低肠梗阻发生率，改善患者术后生活质量具有重要意义。临床报道指出，基于不良事件的危险因素建立的列线图预测模型具有良好的区分度与一致性，能够为制定针对性预防措施提供一定指导[6]。本研究拟评估结直肠癌患者术后1个月肠梗阻发生的危险因素，并建立列线图预测模型。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：(1)均由同一组医师行结直肠癌根治术；(2)术前经影像学检查，无远处转移或腹腔种植；(3)临床资料完整，术后生存期>1个月。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)术后并发吻合口瘘、腹腔感染性脓肿；(3)合并引起肠梗阻的消化系统疾病。

本研究经淄博市中心医院西院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、研究对象

回顾性分析2018年6月至2020年8月淄博市中心医院西院收治的经手术病理确诊的283例结直肠癌患者，所有患者均行结直肠癌根治术。其中男性162例，女性121例，年龄29～74岁，平均年龄（55.7±4.5）岁。其中31例患者术后1个月内发生肠梗阻。

三、肠梗阻诊断标准

参照《临床常见疾病诊断标准》[7]评价：（1）机械性肠梗阻：腹痛、腹胀、呕吐等，伴随肠鸣音亢进；低位小肠梗阻：X线检查显示小肠出现多个液平面；高位小肠梗阻：X线检查显示有“鱼肋骨刺”征；（2）麻痹性肠梗阻：X线检查显示小肠与结肠胀气，液平面小，胃泡影扩大；炎症性肠梗阻：进食后腹胀，腹部X线检查显示多个液平面，且面积较小。

四、研究方法

收集患者临床资料，包括年龄、性别、饮酒史、吸烟史、肿瘤部位（直肠、结肠）、分化程度、肿瘤直径、肿瘤TNM分期、手术类型、手术方式、手术时间、既往大肠肿瘤切除史、术前白蛋白水平、术中是否造瘘等。

五、统计学分析方法

采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用χ2检验及两独立样本t检验比较肠梗阻与非肠梗阻患者一般临床资料差异。以P<0.05为差异有统计学意义。采用多因素logistic回归分析筛选结直肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素。将各危险因素引入R软件（R3.6.3），应用rms程序包构建预测结直肠癌术后肠梗阻发生风险的列线图模型，使用Bootstrap进行内部验证，并绘制受试者操作特征（receiveroperatorcharacteristic,ROC）曲线预评估模型区分度。

结果

一、结直肠癌术后肠梗阻发生情况

283结直肠癌患者术后发生肠梗阻31例，发生率为11.0%(31/283）。其中因肠粘连、炎性狭窄、肠套叠等因素导致的机械性肠梗阻22例，因肠蠕动慢致肠麻痹、肠功能紊乱致肠痉挛等因素导致的动力性肠梗阻9例。28例患者经保守治疗后好转，3例机械性肠梗阻保守治疗不佳患者，1例行肠粘连松懈术，2例行小肠部分切除术，均术后恢复良好。

二、肠梗阻与非肠梗阻患者一般临床资料比较

肠梗阻组患者年龄大于非肠梗阻组患者，既往大肠肿瘤切除史占比高于非肠梗阻组患者，手术时间长于非肠梗阻组患者，且差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者肿瘤TNM分期、手术类型、手术方式差异均有统计学意义（P<0.05或0.001）。而两组患者性别、饮酒史、吸烟史、肿瘤部位、肿瘤分化程度、肿瘤直径、术前白蛋白水平、术中造瘘占比差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

三、结直肠癌患者术后肠梗阻发生危险因素的多因素logistic回归分析

将年龄（X1）、肿瘤TNM分期（X2：Ⅰ期=0，Ⅱ期=1，Ⅲ期=2）、手术类型（X3：腹腔镜手术=0，开腹手术=1，中转开腹=2）、手术方式（X4：左半结肠切除术=0，其他手术方式=1，右半结肠切除术=2）、手术时间（X5）、既往大肠肿瘤切除史（X6：否=0，是=1）作为因变量，是否发生肠梗阻作为自变量（Y），进行logistic回归分析。结果显示，肿瘤TNMⅢ期、中转开腹、右半结肠切除术、手术时间、既往大肠肿瘤切除史是结直肠癌患者术后肠梗阻发生的独立危险因素（P<0.05，表2）。回归方程为：Z=2.306X2+2.342X3+1.939X4+0.071X5+1.797X6-24.191。

四、结直肠癌患者术后肠梗阻发生风险列线图模型的建立

将结直肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素纳入R软件（R3.6.3)rms程序包构建列线图预测模型，各因素积分之和对应的预测概率即为术后肠梗阻发生的风险值。列线图显示（图1），术后肠梗阻发生风险随手术时间增加而升高，每增加20min增加11分的影响权重，肿瘤TNMⅡ期为15分，肿瘤TNMⅢ期为38分，开腹手术为14.7分，中转开腹为41分，右半结肠切除术为34分，既往大肠肿瘤切除史为26分。假如1例结肠癌手术患者手术时间180min(44分），中转开腹（41分），既往大肠肿瘤切除史（26分），总分为111分，其术后肠梗阻发生概率为22%，为低风险患者。

表1肠梗阻与非肠梗阻患者一般临床资料比较

五、列线图模型预测效果分析

ROC曲线下面积为0.919(95%CI0.862-0.975）（图2），列线图校准曲线斜率接近1（图3）。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验=8.576,P=0.379，表明该列线图模型预测术后肠梗阻发生风险的区分度与一致性良好。

表2结直肠癌患者术后肠梗阻发生危险因素的多因素logistic回归分析结果

图1预测结直肠癌患者术后肠梗阻发生风险的列线图模型

讨论

结直肠癌主要采用根治手术切除癌组织，抑制癌细胞扩散，临床效果确切，但由于手术创伤导致肠麻痹，使患者术后肠梗阻发生风险升高[8]。肠梗阻易导致腹腔及切口感染，影响术后恢复。本研究对结直肠癌患者术后1个月肠梗阻发生率进行调查，肠梗阻发生率为11.0%，与任彩琴等[9]报道的8.29%相比较高，低于黄贵和等[10]报道的14.11%。但目前国内外有关结直肠癌患者术后肠梗阻发生率的差异较大，提示我国结直肠癌患者术后肠梗阻发生率可采用预防措施进一步降低。因此探讨影响结直肠癌患者术后肠梗阻的危险因素具有重要意义。研究指出，性别、年龄、临床分期、手术方式、手术时间等可对术后肠梗阻的发生产生影响[11]。但不同学者有关术后肠梗阻的影响因素不尽一致[12]，且筛选出的各影响因素之间独立性较强，临床有关如何将各影响因素整合，建立结肠癌患者术后肠梗阻发生风险的预测模型鲜见报道。列线图是基于整合不良事件发生风险的影响因素建立的预测模型，可将各危险因素对不良事件的贡献度进行可视化展示，医护人员可根据列线图显示的分值筛选出高危患者，从而给予个体化预防措施。

图2列线图模型预测术后肠梗阻的受试者操作特征曲线

图3列线图的校准曲线

Hu等[13]指出，列线图可实现肝癌术后患者生存率的个体化预测。Lv等[14]研究表明，列线图在个性化预测直肠癌患者腹腔镜术后吻合口漏方面具有良好的一致性。本研究对影响结直肠癌患者术后肠梗阻的危险因素进行筛选，并建立列线图预测模型。结果显示，肿瘤TNMⅢ期、中转开腹、右半结肠切除术、手术时间、既往大肠肿瘤切除史是影响结直肠癌患者术后肠梗阻发生的独立危险因素，基于上述危险因素建立列线图预测模型，ROC曲线下面积为0.919，校准曲线斜率近似于1，且Hosmer-Lemeshow拟合优度检验=8.576,P=0.379。这表明该列线图模型预测结直肠癌患者术后肠梗阻发生风险具有良好的区分度一致性，具有较大的临床指导价值。

本研究列线图显示，手术时间越长术后肠梗阻发生概率越高。随着手术时间延长，麻醉药物剂量增加，使肠道麻痹时间相对延长，患者术后应激反应增强，消化系统受到影响，因此术后肠梗阻发生率更高。本研究中肿瘤TNMⅢ期是影响术后肠梗阻的独立危险因素，与临床报道一致[15]。列线图显示，肿瘤TNM分期越晚，术后肠梗阻发生概率越高。肿瘤TNM分期越晚，手术切除区域便越大，易对腹腔组织产生损伤，引起腹腔感染、粘连。且Ⅲ期以上患者需行大范围淋巴结清扫，不仅使手术时间延长，且易损伤淋巴管，导致淋巴回流障碍，使术后肠梗阻风险升高。有研究指出，肿瘤TNM分期中T2以上的肿瘤是发生术后肠粘连的危险因素[16]。因此，肿瘤TNM分期越晚，术后肠梗阻发生风险越高。既往大肠肿瘤切除史可破坏患者肠道正常的生理解剖结构，使手术难度增加，刺激机体炎症因子释放，使术后肠梗阻发生风险升高。

研究表明，结直肠癌术后肠梗阻的发生与手术操作密切相关[17]。本研究显示，右半结肠切除术患者发生肠梗阻风险更高，列线图显示可增加34分的影响权重。右半结肠切除术中需要将回结肠静脉、右结肠静脉、中结肠静脉切断，而重点保护肠系膜上动静脉主干，并进行清扫，使手术范围扩大，易导致淋巴管损伤，可能是引起术后肠梗阻的直接因素。研究表明，右半结肠切除术后发生肠梗阻的风险高可能与该术式损伤肠壁外支，引起长短运动障碍有关[18]。本研究列线图显示，中转开腹手术为影响术后肠梗阻发生的危险因素，能够增加41分的影响权重。Stommel等[19]发现，腹腔镜结直肠癌手术相比开腹手术可获得更低的腹壁粘连发生率，但二者在小肠梗阻发生率方面无明显差异。Seo等[20]指出，开放性结肠切除术及年龄是影响结肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素。直肠癌手术中吻合口狭窄是术后发生梗阻的最重要因素，本研究中直肠癌术后有3例发生不完全梗阻，均为吻合口炎性狭窄，经肠梗阻导管及营养支持、补液等治疗均好转，后续可根据病情采用内镜下球囊扩张治疗。本研究显示，肠梗阻患者年龄大于非肠梗阻患者，但年龄不是影响术后肠梗阻的独立危险因素，可能与本研究纳入的样本量较少有关。同时部分患者因为高龄、肠蠕动慢、术后康复手段少等原因使得纳入的不完全梗阻患者较多，但经过治疗均好转，这也是本研究中结直肠癌患者术后肠梗阻发病率较文献报道略高的原因。

综上所述，基于结直肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素建立的列线图预测模型具有良好的区分度与一致性，可为结直肠癌患者术后肠梗阻的预防提供一定的指导。后期拟计划将列线图预测模型用于结直肠癌手术患者护理实践中，将患者根据肠梗阻发生风险值分为高风险组与低风险组，进行针对性护理，以探究列线图预测模型的临床价值。本研究有一定的不足之处：本研究建立的是结直肠癌患者术后1个月肠梗阻发生风险列线图，且样本量较少，可能会使结果存在一定偏倚。后期可进行多种大样本研究，延长随访时间，深入分析结直肠癌患者术后肠梗阻发生的危险因素。

参考文献：

[2]刘彤李楠,翟超,等.中转开腹时机对腹腔镜结直肠癌根治术预后的影响[J].中华消化外科杂志,2019,18(5):484-488.

[7]陶天遵.临床常见疾病诊断标准[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993:281.

[9]任彩琴,李静,李娟.结直肠癌根治术后肠梗阻的发生和危险因素分析[J].实用癌症杂志,2019,34(11):1816-1819,1823.

[10]黄贵和,陆咏江,易应松,等.结直肠癌术后急性肠梗阻的危险因素分析[J].现代肿瘤医学,2019,27(14):2531-2534.

文章来源：李明东,谢红强,陶涛,朱萧.结直肠癌患者术后肠梗阻发生风险列线图预测模型的构建及评估[J].中华消化病与影像杂志(电子版),2021,11(04):158-163.