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腹腔镜与开腹式结直肠癌根治术对细胞免疫和氧化应激及能量代谢的影响

2021-09-17 99 上传者：管理员

摘要：目的探讨腹腔镜与开腹式结直肠癌根治术对患者术后细胞免疫、氧化应激及能量代谢的影响。方法选取2017年1月至2020年9月安徽省亳州市人民医院收治的120例结直肠癌患者作为研究对象,根据随机数字表法分为腹腔镜组和开腹组,各60例。腹腔镜组患者行腹腔镜结直肠癌根治术,开腹组患者行开腹式结直肠癌根治术。比较2组手术相关指标、临床疗效。术前、术后3d检测细胞免疫、氧化应激及能量代谢指标水平。记录术后并发症发生情况。结果腹腔镜组术中出血量少于开腹组,术后排气时间、术后固体进食时间、术后住院时间均短于开腹组,差异均有统计学意义（均P<0.05）。2组临床疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组术后CD3+、CD4+、CD8+、超氧化物歧化酶水平均低于术前,但腹腔镜组均高于开腹组,丙二醛水平均高于术前,但腹腔镜组低于开腹组,差异均有统计学意义（均P<0.05）。2组术后前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白水平均较术前明显降低,但腹腔镜组均明显高于开腹组[（235±21）mg/L比（212±25）mg/L、（35±3）g/L比（31±4）g/L、（2.98±0.21）g/L比（2.23±0.25）g/L、（18.0±2.5）mg/L比（14.6±2.4）mg/L]（均P<0.05）。腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组,差异有统计学意义（P<0.001）。结论腹腔镜与开腹式结直肠癌根治术均具有较好的近期临床疗效,但前者在术后恢复方面更具优势,可能与对机体细胞免疫、氧化应激及能量代谢影响较小等因素有关。

关键词：
氧化应激
细胞免疫
结直肠癌
能量代谢
腹腔镜结直肠癌根治术
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结直肠癌在世界范围内恶性肿瘤中发病率居第3位[1]。外科手术切除是常用的治疗方法，但开腹手术造成的创伤等因素导致患者预后生存率低于60%，因此减轻手术创伤是临床医师研究的重点方向[2]。近年来，腹腔镜技术已经逐渐成熟，将其应用于结直肠癌根治术中是较为理想的选择，已成为影响术后康复的重要因素之一。目前，在与术后康复相关的因素中，细胞免疫、氧化应激及能量代谢方面的研究较少[3]。本研究旨在探讨腹腔镜与开腹式结直肠癌根治术对患者术后细胞免疫、氧化应激及能量代谢的影响。

1、对象与方法

1.1对象

选取2017年1月至2020年9月安徽省亳州市人民医院收治的120例结直肠癌患者。纳入标准:(1)术前经过全结肠镜检查、病理活检证实为结直肠癌;(2)肿瘤TNM分期标准均符合美国癌症联合委员会/国际抗癌联盟声明[4];(3)具有手术麻醉指征;(4)年龄41～75岁，病例资料完善，可耐受手术治疗。排除标准:(1)发生远处转移者;(2)严重肝肾功能不全，凝血功能障碍者;(3)严重精神疾病，沟通不顺利者;(4)合并肠梗阻或穿孔者;(5)多原发癌者;(6)既往有腹部手术史、肿瘤病史者;(7)术前进行过化疗或放疗者。根据随机数字表法将患者分为腹腔镜组和开腹组，各60例。腹腔镜组男40例、女20例，年龄46～74岁、平均(62±9)岁，肿瘤部位:直肠39例、升结肠7例、乙状结肠12例、降结肠2例，TNM分期:Ⅰ期18例，Ⅱ期27例，Ⅲ期15例。开腹组男35例、女25例，年龄41～75岁、平均(63±9)岁，肿瘤部位:直肠40例、升结肠7例、乙状结肠10例、降结肠3例，TNM分期:Ⅰ期16例，Ⅱ期29例，Ⅲ期15例。2组患者性别、年龄、肿瘤部位、TNM分期比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案经安徽省亳州市人民医院伦理委员会批准(亳医伦审2016第22号)，患者均签署了知情同意书。

1.2围术期管理

患者入院后，完善相关检查，做好术前准备。术前3d流质饮食，术前1d口服复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ)。采用气管插管全身麻醉，常规导尿。术后常规予以抗菌药物预防感染。

1.3手术方法

腹腔镜组采用五孔法建立气腹，根据不同肿瘤位置确定不同操作孔位置，腹腔镜下观察病变部位、是否有淋巴结转移，遵循直肠癌全系膜切除或完整结肠系膜切除原则，分离病变部位肠系膜及血管，采用超声刀结扎血管，切除原发病灶、病变段肠系膜及淋巴结组织，根据肿瘤对应体表皮肤位造5～6cm切口，体外切除肿瘤，术后送病理检查。结肠癌行腹壁外吻合，4号丝线间断、内翻缝合肠管，检查无活动性出血，肠管血运良好后，解除气腹，冲洗盆腔后放置引流管，清点纱布、器械无误后关腹。

开腹组根据不同部位肿瘤取上或下腹部切口，逐层切开进腹。遵循直肠癌全系膜切除或完整结肠系膜切除原则，游离系膜及清扫区域淋巴结，切除病变肠管，行端侧或侧侧吻合，必要时1号线间断加强吻合口。0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，无活动性出血后，放置引流管，清点纱布、器械无误后逐层关腹。2组手术均由同一组医师完成。

1.4观察指标

1.4.1手术相关指标

手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后进固体食物时间、术后住院时间。

1.4.2临床疗效

临床疗效判断标准[5]:(1)显效指临床症状消失，病灶消失，无严重并发症;(2)有效指临床症状减轻，病灶基本消除，出现轻微并发症;(3)无效指未达到上述标准。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4.3实验室检测指标

术前、术后3d，采集患者空腹至少8h肘静脉血2ml，放置在4℃冰箱条件下冷藏45min后，3500r/min(离心半径10cm)离心15min，得到血清。(1)细胞免疫指标:采用XL型流式细胞仪(美国BeckmanCoulter公司)测定CD3+、CD4+、CD8+水平，试剂盒均购自生工生物工程(上海)股份有限公司，操作严格按照说明书执行。(2)氧化应激指标:采用黄嘌呤氧化酶比色法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用硫代巴比妥酸比色法测定血清丙二醛水平，试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司。(3)能量代谢指标:采用酶联免疫吸附试验法测定血清前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白(RBP)水平，试剂盒均购自北京晶美生物科技有限公司。

1.4.4术后并发症

记录患者术后切口感染、吻合口出血、吻合口瘘、尿路感染等并发症发生情况。

1.5统计学方法

采用SPSS21.0统计软件分析数据。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验;计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组手术相关指标比较

腹腔镜组手术时间长于开腹组，术中出血量少于开腹组，术后排气时间、术后固体进食时间、术后住院时间均短于开腹组[(173±61)min比(147±45)min、(120±23)ml比(283±84)ml、(2.0±0.3)d比(3.4±0.6)d、(2.1±0.7)d比(3.6±1.2)d、(7.3±1.6)d比(9.9±1.8)d]，差异均有统计学意义(t=4.913,P=0.017;t=7.163,P=0.001;t=3.041,P=0.037;t=4.271,P=0.019;t=4.923,P=0.018)。

2.22组临床疗效比较

开腹组术后显效43例、有效16例、无效1例，腹腔镜组术后显效41例、有效17例、无效2例，开腹组与腹腔镜组总有效率比较[98.3%(59/60)比96.7%(58/60)]，差异无统计学意义(χ2=0.716,P=0.418)。

2.32组细胞免疫及氧化应激指标水平比较

2组术后CD3+、CD4+、CD8+水平均低于术前，但且腹腔镜组均高于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组术后SOD水平均低于术前，但腹腔镜组高于开腹组，MDA水平均高于术前，但腹腔镜组低于开腹组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.42组能量代谢指标水平比较

2组术后前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、RBP水平均低于术前，但腹腔镜组均明显高于开腹组(均P<0.05)。见表2。

2.52组并发症发生率比较

腹腔镜组术后切口感染1例、吻合口出血2例，开腹组术后切口感染4例、吻合口出血2例、尿路感染5例、吻合口瘘1例、腹腔局限性小脓肿1例，腹腔镜组不良反应发生率低于开腹组[5.0%(3/60)比21.7%(13/60)]，差异有统计学意义(χ2=10.781,P<0.001)。

3、讨论

外科手术仍是当前结直肠癌主要的治疗手段，但由于盆腔解剖复杂，开腹式结直肠癌根治术具有较大的创面，很大程度上影响患者预后。腹腔镜技术在我国得到大力推广，在结直肠癌根治术中广泛应用，其疗效与安全性均得到临床认可，具有创伤小、出血量少、术后恢复快等优势，缩短了患者术后恢复时间。本研究中，2组术后疗效相当，其中腹腔镜组患者手术时间更长，但术后排气、术后固体进食及术后住院时间明显缩短。此外，腹腔镜组患者术后并发症发生率更低，可能与开腹式结直肠癌根治术术中无法获得清晰的手术视野，反复牵拉和切割等机械性创伤增加手术风险有关[6]。

氧化应激反应、细胞免疫状态及能量代谢改变与各器官功能康复存在密切关联[7]。氧化应激反应是由于活性氧破坏了机体多种生理过程导致组织受损引发炎症反应而出现不同的病理状态[8]。丙二醛水平的变化可以间接地反映组织中氧自由基含量的变化和组织损伤程度，而血清SOD对维持机体氧化和抗氧化平衡发挥重要作用[9]。既往文献报道，手术创伤会诱发机体强烈的应激反应，进而造成免疫功能紊乱[10]。CD8+分布在抑制性T细胞和杀伤T细胞表面，直接影响人体免疫功能，结直肠癌患者在受到手术创伤造成机体反应增强时，CD4+与CD8+比例失调，被认为对肿瘤患者的预后十分不利[11]。本研究结果显示，腹腔镜组术后CD3+、CD4+、CD8+、SOD水平高于开腹组，丙二醛水平低于开腹组，说明了腹腔镜手术治疗对机体氧化应激反应的影响更小，对免疫抑制相对较轻。应激反应会增强机体对营养元素的摄入量，手术创伤导致患者处于应激状态，此时患者能量消耗增强[12]。前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白及RBP是反映能量代谢的客观性指标，也是反映患者预后及转归的有效指标[13]。本研究中，2组术后能量代谢各指标水平均较术前降低，提示2种手术方式均会影响患者能量代谢，但腹腔镜结直肠癌根治术对能量代谢的影响更小，减少机体能量消耗，其原因可能与腹腔镜结直肠癌根治术出血量少，在一定程度上减少了血浆蛋白的丢失，另外腹腔镜结直肠癌根治术对胃肠激素的抑制较小，有助于术后胃肠功能恢复，增加了营养元素的摄入等有关。

综上所述，腹腔镜与开腹式结直肠癌根治术均具有较好的近期手术疗效，但前者在手术创伤、术后恢复、住院时间、术后并发症等方面更具优势，可能与对机体细胞免疫、氧化应激及能量代谢影响较小等因素有关。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

文章来源：黄宝玉,田景中,李光云,许建国,朱建伟.腹腔镜与开腹式结直肠癌根治术对细胞免疫和氧化应激及能量代谢的影响[J].中国医药,2021,16(09):1365-1368.