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从伏邪探讨结直肠癌前病变

2021-10-13 118 上传者：管理员

摘要：结直肠癌前病变主要有炎症性肠病及结直肠腺瘤。炎症性肠病及结直肠腺瘤均有复发率高、病程日久、潜伏多年、易于癌变的特点,与伏邪的表现相似。结合有关文献分析探讨结直肠癌前病变的病因病机,认为伏邪内蕴是导致结直肠癌前病变的重要环节,其病位在肠道,与脾胃关系密切,脾胃虚弱为发病之本,痰浊湿热瘀毒阻滞肠道为发病之标。以伏邪学说探讨结直肠癌前病变,可为中医防治结直肠癌前病变提供新的思路。

关键词：
伏邪
癌前病变
结直肠癌
结直肠癌发病率
结直肠肿瘤
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结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤。该病是在遗传因素以及高危生活习惯（如嗜酒、体重超标、缺少运动、吸烟、接触致癌物及红肉制品等）共同作用下产生的大肠黏膜的恶性病变[1]。筛查结直肠癌前病变以及早期治疗是预防结直肠肿瘤的重要措施之一，对降低及控制结直肠癌发病率及死亡率有着十分重要的意义。基于伏邪理论，笔者认为伏邪内蕴是导致结直肠癌前病变的重要因素。现从伏邪理论探讨结直肠癌前病变，以期为中医药防治结直肠癌前病变提供新的思路。

1、伏邪理论

伏邪的理论最早可追溯至《素问·阴阳应象大论篇》中：“冬伤于寒，春必温病……秋伤于湿，冬生咳嗽。”这是伏邪致病最早的描述，认为四时感当季之邪潜伏于体内，而过季后可转生他病。随着后世医家的不断完善及发展，对伏邪的认知也逐渐延伸至各种杂病中来。如明代吴又可在《温疫论》中谓：“今邪在半表半里……邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪渐退。”在此明确提出伏邪的理念，并针对该病机特点提出了宣透膜原、导邪外出的治法，创造了著名方剂达原饮。清代王燕昌在《王氏医存》中言：“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”提出伏邪既有外来病邪，亦有内生病邪的观点。伏邪致病具有隐匿性、缠绵性、损耗性、部位走窜等特点。明代吴又可在《伏邪新书·序》谓：“邪机深伏，病根深藏，非若新感易于辨识，易于祛除也”。伏邪侵入人体时，正气不足难以驱邪外出，邪气伏留，正盛则伏而不发，正虚则发而为病。现代医家[2,3,4]通过中医古籍分析并结合现代理论研究后认为，伏邪是一种病邪潜伏于人体中未即刻发病的病理状态，致病因素不论是六淫邪气还是痰饮、食积、瘀血等，只要符合邪气隐匿潜伏、逾时再发的致病特点，均可归为伏邪范围。

2、结直肠癌前病变的认识

2.1现代研究：

结直肠癌前病变为与结直肠癌的发生发展密切相关的病理变化，包括腺瘤及与炎症性肠病相关的异型增生，畸变隐窝灶伴有异型增生者，都属于癌前病变[5]。

结直肠癌前病变的发生因素可分为遗传性和非遗传性两类。遗传因素主要是与细胞肿瘤相关基因异常有关。非遗传性因素与慢性炎症、缺少锻炼、肥胖、吸烟和饮酒、生活环境与饮食习惯等有关，其中以肠道慢性炎症为主要因素。分子遗传学研究表明，结直肠腺瘤的形成是由于肠干细胞的生物学功能紊乱，导致自我更新和克隆增殖，分化与凋亡的平衡被打破的结果[6]。结直肠腺瘤的癌变是一个多因素、多步骤的过程，为正常肠黏膜-息肉-腺瘤-癌的转变[7]。该过程中涉及到许多错配修复基因的突变、癌基因的激活以及抑癌基因的失活和缺如等机制，其中影响最大的基因是APC、p53和KRAS。炎症性肠病是在多因素作用下的非特异性慢性消化道炎症，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，其病因尚未明确，但主要与免疫因素、饮食、生活习惯、遗传、肠道菌群、精神心理等有关。炎症性肠病的癌变一般认为是炎性反应、免疫微环境以及肠道菌群失调等共同综合作用的过程[8]，其中尤以炎性反应为关键因素。

2.2中医认识：

根据临床症状，可归属于中医肠积、肠瘤、肠澼、泄泻、便血、肠风、脏毒、肠蕈等范畴。结合古籍记载，其病因主要有饮食不节、外邪侵入、先天禀赋不足、情志失调等。结直肠癌前病变包括多种病理变化，可由多种病因引起，但溯本求源，其病位在肠，与脾胃关系密切，脾胃虚弱为发病之本，痰浊湿热瘀毒阻滞肠道为发病之标。

3、伏邪与结直肠癌前病变的一致性

3.1病性特点：

伏邪具有隐匿、多变、缠绵、暗耗、杂合等病性特点[9]，相当于现代医学的炎性反应、免疫功能失衡的状态。伏邪潜藏人体内，不仅会使疾病发作，亦会导致病程进展，迁延难愈。正如清代刘吉人《伏邪新书》中所言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”结直肠腺瘤发病隐匿，内镜下切除术后易复发。若任其发展，10年左右可发生癌变；炎症性肠病患者病程较久，且肠道炎症反复发作，其结直肠癌的发生率是普通人群的2～5倍[10]，这与伏邪致病的“缠绵难愈”、“邪气伏藏，伺机而动”、“易变生顽疾、坏证”特点相一致，故可从伏邪立论探讨结直肠癌前病变。

3.2病因：

结直肠癌前病变的伏邪是指伏于肠道之邪。该病之伏邪成因繁杂，概而论之，不外乎内、外两方面，或二者相因为病，主要包括有先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、外邪侵入等。内生之伏邪形成的重要因素之一即为先天不足。正如《景岳全书·积聚篇》中所言：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病……正气不足则邪滞得以居之。”先天禀赋不足，或遗传父母之“癌毒”，脾肾素虚，正气难以抗邪外出，伏邪留滞，结于肠间则发病。内生之伏邪还可与饮食、情志失调密切相关。如丹波元简在《灵枢识》中云：“肠中垢滓，凝聚生息肉，犹湿气蒸郁，生覃于木，故谓肠覃。”平素饮食不节，使脾胃受损，喜嗜肥甘厚味，则湿聚肠中，肠道受损发为该病。明·秦景明《症因脉治》有云：“七情内伤痢之因，忧愁思虑则伤脾，脾阴既伤，则转输失职，日饮水谷，不能运化，停积肠胃之中……气凝血涩而贼邪传肾之症作矣。”情志失调，忧思伤脾，运化失司，则伏邪交错搏结于肠，久则发病。外感之伏邪则是指外感六淫，伏邪郁积体内，过而为病，如《灵枢经·水胀》篇中谓：“肠覃如何？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏……恶气乃起，瘜肉乃生。”机体感受外邪，郁积于体，脏腑功能失衡，寒湿留积肠内，积久为病。

3.3病机：

结直肠癌前病变病位在肠，与脾胃关系密切。脾胃不足为本，伏邪蕴结为标。伏邪蕴肠，损伤肠络，发而为病。伏邪为发病之宿根，尤以瘀毒与湿热为主，瘀毒为结直肠腺瘤的伏邪之关键因素，湿热为炎症性肠病的伏邪之关键因素。结直肠腺瘤切除术后复发率高，是因息肉虽然已经切除，但肠道细胞生物学功能未回归正常状态，即伏邪这一宿根未除，故腺瘤屡切屡长；炎症性肠病发作期及缓解期反复交替，是因腹泻、黏液脓血便等临床症状虽得到暂时的控制，但肠道炎症反应仍反复刺激机体，亦是伏邪未除之故。而伏邪日久，毒力渐强，酿生癌毒，下淫肠道，则化生癌变。伏邪是癌前病变的病机关键，癌变则是伏邪致病的病理结果。

脾主运化水谷精微。若脾失健运，气血生化不足，脏腑功能失衡，易致伏邪留窜。“内伤脾胃，百病由生”。脾气虚衰，则痰湿蕴结肠道，进一步损伤肠络而发病。湿邪易阻滞气机，困遏脾胃，湿久蕴热，伏邪浸淫肠道，导致大肠传导失司，则出现腹痛、腹泻、黏液脓血便等典型的炎症性肠病症状。湿浊蕴结体内，胶着难解，病程较长，如炎症性肠病常迁延难愈，缓解期与急性期交替发作，结直肠腺瘤也在手术切除后极易复发。病程日久，则“久病必瘀”，脾胃气虚，无力推动血液运行，致气虚血瘀，且脾虚酿湿，湿阻致气机郁滞，血行不畅，肠络瘀阻，瘀毒伏邪内生，发为息肉，正所谓“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”湿瘀相结，更加缠绵迁延，盘踞肠间，病情反复发作，而临床上结直肠癌前病变患者常有间歇性腹痛、脉涩、舌紫黯或有瘀点瘀斑等症状。

3.4治疗：

中医药对防治癌前病变的复发、恶变具有一定的优势，可实施多环节、多途径、多阶段的综合干预。在治疗过程中，培补正气健脾应贯穿始终，化湿祛瘀解毒并举，并结合具体病症特点论治。具体方法应视患者体质的强弱而选择，目的是提高机体免疫功能，平衡阴阳之盛衰，改善自身内环境，尽早阻断癌变转化的过程。

4、验案举隅

周某，男，46岁，2020年11月22日初诊。

腹泻1年余，加重7天。患者1年前因大便次数增多、黏液脓血便于当地医院行电子结肠镜检查，结果示溃疡性结肠炎（左半结肠型），给予美沙拉嗪口服及外用美沙拉嗪栓塞肛用治疗，但效果不佳，仍反复发作。刻诊见：腹泻，大便带黏液脓血，日行4～5次，伴腹部隐痛，肛门灼热，口苦，乏力感，纳少，寐一般，小便调。舌淡、苔黄腻，脉滑数。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：肠澼，脾胃不足、湿热内伏证。治以补益脾胃，清热利湿解毒，方选芍药汤加减。药用：芍药、薏苡仁各30 g，当归、地榆炭、白术、黄连、黄芩各15 g，大黄10 g，木香、甘草各6 g。10剂，每日1剂，水煎早晚温服。

1 2月3日二诊：大便每天3次，便中脓血较前明显减少，腹痛减轻，偶伴腹胀，纳食较前增加，舌脉同前。初诊方加陈皮10 g，槐花15 g。10剂。

12月13日三诊：大便每天1～2次，质偏稀，便中无脓血，舌淡红、苔薄白，脉濡细。上方去槐花、大黄，加山药、白扁豆、莲子各15 g。10剂。药尽，诸症缓解，无明显不适，随访2个月，未再复发。

按：该患者素体脾胃虚弱，湿热之邪伏于大肠，且喜食油腻之品，引动伏邪，辨证为脾胃虚弱，湿热内伏，是为湿热伏邪深伏大肠之病机。脾胃不足，而见腹部隐痛、乏力感、纳少、舌淡；湿热之邪伏于大肠，而见黏液脓血便、肛门灼热、脉滑数、苔黄腻。故采用补益脾胃，清热利湿解毒之法，运用芍药汤加减。方中芍药清热解毒，凉血止痢，当归助芍药行血调血，地榆炭凉血止血，黄芩清热燥湿，大黄泻热通便，以除肠中积滞之伏邪，白术补气健脾止泻，黄连、木香行气止痛、清热化湿，薏苡仁渗湿透热，全方标本兼顾，扶正与驱邪并举。二诊时，患者便中脓血较前明显减少，偶伴腹胀，加陈皮理气健脾，槐花尤善止大肠之血。三诊时，患者大便次数明显减少，质仍稀，便中无脓血，去大黄以防苦寒太过伤脾胃，去槐花防止凉血药久用造成经络瘀塞，加山药、莲子、白扁豆健脾补气。

5、结语

结直肠癌前病变与伏邪致病表现为正虚邪盛、邪气伏留相似，形成痰浊、湿热、瘀血、邪毒等病机。故在此提出结直肠癌前病变是伏邪致病的具体体现，癌变则是伏邪为病的最终结果。以伏邪学说探讨结直肠癌前病变，可为中医防治结直肠癌前病变提供新的方法和思路。

参考文献：

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