脑卒中已成为我国国民的首要死亡原因,急性缺血性卒中(acuteischemicstroke,AIS)占我国脑卒中的69.6%～70.8%[1],具有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率的特点[2]。静脉溶栓是治疗AIS的重要方法之一,AIS发病后3.0～4.5h内使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓能有效挽救大脑的缺血半暗带[1],并且溶栓开始越早,病人从中获益越多,风险越小[3]。相关指南指出,病人入院至静脉溶栓时间(door-to-needletime,DNT)应控制在60min内[4],并尽可能地缩短时间。《中国脑卒中防治报告2018》显示,我国AIS病人静脉溶栓率仅为2.4%～2.5%,中位DNT为95min,远差于美国及加拿大[5]。由于AIS静脉溶栓急救环节多、流程复杂以及学科间的壁垒容易使病人错失最佳的溶栓时机。近年来,大量研究根据相关指南和医院自身实际情况对AIS的静脉溶栓流程进行改进和优化,以缩短DNT和提高病人的静脉溶栓率。本研究就AIS静脉溶栓流程优化现状进行综述,为减少AIS病人静脉溶栓救治延误提供参考。

1、静脉溶栓时间延迟因素

1.1时间延迟

时间延迟是导致AIS病人未能在时间窗内进行静脉溶栓治疗的主要原因,由院前延迟和院内延迟组成,前者指病人发病至入院时间(onset-to-doortime,ODT)的延误,后者指病人DNT的延误[6]。有研究表明,卒中的识别、救治意识、文化程度和症状出现后的急症处理等都与AIS病人的院前延迟有关[7]。梁余航等[8]发现AIS病人常因等待家人做决定、等待症状自行改善或是寻求朋友或医生的帮助而导致病人院前延迟送诊。因此,开展全民卒中科普教育,提高公众对卒中的认识,使其能及时识别卒中并就诊,对避免院前救治延误至关重要[1]。而到院方式、非工作时间发病、AIS早期识别用时长、相关检查延迟、获取检查结果确诊AIS用时较长、确诊后静脉溶栓准备时间较长等是AIS病人院内急救延迟的重要因素[3,9]。大量研究显示通过优化AIS院前及院内的静脉溶栓急救流程,能减少病人静脉溶栓的时间延迟,从而提高病人的静脉溶栓率及改善病人功能状况。

1.2截止时间效应

国内外研究发现,ODT是DNT≤60min的促进因素,ODT每增加10min,病人入院后60min内的静脉溶栓率可提高19%～23%[10,11,12]。DNT随着ODT逐渐靠近时间窗而缩短,二者之间存在明显负相关[13],即AIS静脉溶栓治疗存在截止时间效应[11],截止时间效应可让医患双方产生时间上的紧迫感,更多病人可及时接受静脉溶栓治疗,但是对ODT较短的病人,截止时间效应反而可能减少医患双方治疗的紧迫性,在AIS急救流程中产生院内延误。因此,需同时利用截止时间效应的正性作用并克服负性作用,使医患双方产生“分秒必争、时间就是大脑”的主观认识并避免院内延误的产生[11]。

2、静脉溶栓流程优化现状

2.1多学科团队协作

AIS病人的静脉溶栓治疗时间窗窄,及时评估病情和快速诊断至关重要[1],而在AIS传统的“串联式”就诊模式中,各环节中的相关科室处于“孤立”状态,缺乏有效的信息沟通,病人从入院到接受静脉溶栓治疗的平均间隔时间为116min,极大地浪费了病人的黄金急救时间[14]。有研究显示,通过急诊科、神经内科、神经外科、影像科和检验科等多学科协作,形成特有的以病人为中心的“并联式”卒中绿色通道模式,能够快速识别和诊断AIS病人,在短时间内做出正确处理,明显缩短病人的DNT,并改善病人预后[15,16,17]。而在以护理为主导的多学科团队协作模式中,卒中急救护士作为AIS病人第一评估者,且提供病人从急诊入院至静脉溶栓结束的全流程主动服务,贯穿绿色通道中静脉开通、抽血、检验、CT检查、静脉溶栓等关键环节,使各环节环环相扣、无缝连接形成“一站式”护理服务,缩短病人的DNT,可使病人的获益最大化。陈明等[18]研究表明卒中急救护士参与的AIS静脉溶栓流程优化后能缩短病人就诊至静脉溶栓的各环节时间。徐琴等[19]组建AIS救治团队,并由1名急诊科护士全程指导部署AIS的抢救工作,使DNT缩短至42.8min。通过设置和培训卒中急救护士作为第一反应者并贯穿整个静脉溶栓急救绿色通道,全程配合各科室的医生为病人提供连续的护理服务,相当于组建了一个随时可开始治疗的院内卒中移动溶栓团队[20],打破了多学科无缝衔接的壁垒,使AIS的院内救治DNT明显缩短。

2.2急救信息化平台建设

AIS急救涉及多部门、多技术、多人员的配合,信息化流程管理系统能够实现AIS病人在院前-院内及院内各科室之间的信息互联互通,整个卒中团队均可获得实时流程信息,并在客观条件和主观心理上均做好AIS病人的救治准备[21],以促进AIS急救工作紧密衔接,提高时效性。达志等[22,23]研究通过AIS急救绿色通道信息化平台建设,实现病人在各流程的就诊时间自动采集并存储病人诊疗信息,AIS病人分诊后可一键启动绿色通道,短信自动通知卒中团队,系统直接开具检查治疗医嘱,并自动传输至检查科室产生预警,各科室快速完成相关检查,确诊后即开展静脉溶栓治疗,相关护理记录可自动上传至信息系统并直接体现在电子护理记录单上,使病人的DNT均由48min分别缩短至35.76min和29.52min,且缩短了住院时间。信息化流程管理系统节省了卒中团队内部电话沟通、等待医生开具检查医嘱以及手写相关记录等耗费的时间,卒中团队可以实时、准确地掌握AIS急救病人的动态和需求,并且通过信息化时间追踪管理技术能够消除截止时间效应[21],各科室能够紧密衔接、有序配合、分秒必争,尽可能地避免AIS的急救时间延迟,使DNT由60min内进一步缩短,实现对AIS病人的高效诊治。

2.3静脉溶栓地点前移

通过配置卒中急救护士和“溶栓箱”并将溶栓地点前移,对确诊为AIS且符合静脉溶栓指证的病人立即就近溶栓,可使院内溶栓的救治环节明显缩减,尽可能缩短DNT。陈圆等[24]组建卒中急救护士小组,在急诊抢救室增加卒中专用静脉溶栓箱,AIS病人入院后分诊至抢救室完善相关检查,医护患同时到CT检查室,确诊AIS且符合溶栓指证者,则在CT室予病人静脉溶栓治疗,避免了CT后转运时间的浪费,DNT缩短至30.32min。廖桂生等[25]在CT室附近设置静脉溶栓治疗室,神经专科医生直接到CT室会诊并评估病人溶栓条件,AIS病人行CT检查结束后直接到溶栓治疗室就近溶栓治疗,DNT缩短至36.05min。有研究以CT室为中心[26],AIS病人的院前急救与院内一体化连接,院内卒中团队收到消息后,神经内科医生和卒中护士直接到达CT室,急救车直接将AIS病人送至CT室确诊并进行静脉溶栓,将AIS的救治链向前推至急救车和CT室,改善了流程环节和系统性的延误,DNT为39min。杨珊珊等[27]比较了AIS病人CT检查后进入卒中病房溶栓、卒中护士随神经内科医生带“溶栓箱”前移至CT室溶栓、神经内科医生带“溶栓箱”至CT室由急诊护士在CT室为病人溶栓3个阶段的溶栓流程,AIS病人静脉溶栓率分别为44.0%、84.9%、93.9%,DNT分别为101min、65min、40min,通过设立“溶栓箱”,卒中护士前移至CT室可节省病人的转运时间。而急诊护士从AIS病人入院至CT室溶栓一路陪同并给予全程的护理,省去了卒中护士前移并进行病人交接的程序同时还节省了护理人力,又可进一步缩短DNT。以病人为中心简化静脉溶栓急救流程,使病人只出现在必须出现的地方,形成一站式流程,可在缩短AIS病人DNT并改善预后的同时也减少医患矛盾,提高医疗护理满意度。

2.4院前-院内联动

2.4.1AIS急救关口前移

急救转运系统与卒中救治医疗机构建立有效联动机制,可避免院前延误,实现快速、有效地转运病人[1]。有研究显示,通过院前“120”接诊AIS病人,同时院内做好接诊准备,入院后经绿色通道进行诊治,比病人自行入院仅行院内急救的救治成功率高,DNT也更短[28]。王金朋等[29]成立院前“120”急诊护理小组并进行相关培训,设专岗护士随时做好接诊AIS病人的准备,接诊途中通过电话对病人家属进行相关指导,到达现场后完成卒中评估、采血并开放静脉通路、遵医嘱给药等初步急救措施,转运回院途中告知院内做好接诊准备,采取院前-院内一体化急救流程,比院前“120”单纯接病人入院再进行评估诊治的DNT显著缩短。陈昕等[30]的研究结果也证实了这一点,AIS病人通过院前“120”到院的时间比自行就诊者到院的时间短,“120”接诊AIS病人后给予初步的急救处理并与院内进行实时联系比“120”仅接病人到院诊治和病人自行到院就诊的DNT更短。将AIS急救关口前移,培训院前“120”的急救人员,使其在转运病人的途中进行溶栓病人的初步评估和筛选并通知院内卒中团队,明显节省了病人到院后的评估和检查时间,从而缩短DNT。

2.4.2建立区域性卒中救治网络

通过建立区域性卒中救治网络,完善院前的卒中管理体系,建立有效的院前-院内联动机制,能够提高区域内卒中病人的及时就医比例,同时减少AIS病人的急救时间延误。徐兰等[31]组建了以佛山市中医院为首联合其所辖的12个社区医院的急诊绿色通道转诊平台,中医院急诊科和社区的全科医生均接受AIS快速识别与评估的培训,社区医生或急诊医生接诊AIS可疑病人后,第一时间对病人进行评估,并将病人转送至中医院,途中告知急诊科做好急救准备,入院后立即送至抢救室按急救绿色通道进行静脉溶栓,使DNT由113.5min缩短至71.6min。苏建华等[32]建立脑卒中区域诊疗中心,与镇、村级别的医疗机构建立资源共享、业务协同的脑卒中区域防治一体化体系,在基层建立以片区为管理单位的医共体卒中管理团队,基层医疗单位或社区的医生发现疑似卒中病人,立即通过信息平台发出预警标志,及时通知卒中团队做好溶栓准备,该模式提高了AIS病人的溶栓率,DNT缩短到58.13min。中国的卒中病人分布分散,并且对卒中防治知识的认知普遍较低,加强区域性的卒中管理,促使基层的AIS病人发病后能在最短时间送至有能力的医疗机构进行诊治,从而提高AIS静脉溶栓率和改善病人的预后。

3、展望

“时间就是大脑”,AIS病人的救治争分夺秒,通过优化AIS静脉溶栓急救流程减少院前及院内的救治时间延误,缩短DNT和病人发病至静脉溶栓的时间,对提高AIS病人的功能状况和生活质量至关重要。通过建立卒中团队、院前院内互联互通信息平台以及优化流程设置等构建急诊卒中绿色通道行静脉溶栓治疗可以提高AIS病人的救治效率[2]。据2018年国家卫生健康委员会调查结果显示,省、市级三级的医疗机构仍有近50%未常规开展静脉溶栓,二级医院中近90%没有开展静脉溶栓技术[33]。在2019年5月的中国脑卒中大会上指出,我国“减少百万新发残疾工程”的一项重要行动是迅速普及静脉溶栓、取栓等脑卒中急救的适宜技术,目标到2020年底前国内所有三级医疗机构必须常规开展静脉溶栓取栓技术,所有二级医疗机构的其中一部分必须能开展静脉溶栓技术,每个地方、每个县至少要有一个县级医疗机构能开展静脉溶栓工作,要重点解决静脉溶栓时间窗的问题[33]。在各医院大力开展静脉溶栓治疗技术的同时,也需考虑如何做到AIS病人及时送诊和院内快速救治,以争取最佳救治时机,提高病人的静脉溶栓率,降低致残率、病死率和改善其生活质量。多项研究已证实,通过优化AIS病人静脉溶栓的院前与院内急救流程,可减少病人的救治时间延误和改善病人预后,各医疗机构可在开展静脉溶栓技术的同时根据自身实际情况优化AIS急救绿色通道流程。通过建立区域性卒中救治网络,加强公众的卒中科普教育和管理,使其能够正确、及时地识别卒中并就诊,尽量减少院前延误;院内通过多学科团队协作及信息化平台建设促进院前-院内的衔接和各科室部门间的协调与配合,以病人为中心,缩短病人的周转时间,形成一站式的AIS急救流程,共同努力缩短DNT,以降低我国居高不下的卒中发病率、致残率、复发率及病死率。

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