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1例急性脑梗死患者溶栓后消化道出血的护理

2020-09-19 814 上传者：管理员

摘要：目的：总结急性脑梗死患者行阿替普酶静脉溶栓治疗后并发上消化道出血的护理经验。方法：回顾性分析了2019年7月天津市环湖医院收治的1例急性脑梗死患者行阿替普酶静脉溶栓治疗后并发上消化道出血的抢救过程和护理要点。结果：经过5d治疗和精心的护理，患者脑系专科病情平稳，临床未见活动性出血迹象，转院进一步治疗。结论：出血是脑梗死静脉溶栓治疗最常见的并发症，一旦发生应积极配合医生抢救及处理，同时密切观察病情变化，做好记录。溶栓过程中及溶栓后并发症的严密观察、及时采取有效的急救护理措施，有利于改善预后，提高抢救成功率。

关键词：
上消化道出血
护理
脑梗死
脑血管疾病
静脉溶栓
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脑梗死是最常见的脑血管疾病之一，其具有高死亡率、高致残率、高复发率的特点[1]。早期溶栓治疗对降低脑梗死病死率和致残率具有重要临床意义[2]。但溶栓治疗最主要的并发症是出血。溶栓治疗过程中及溶栓后出血并发症的观察、及时实施的有效的个性化护理显得尤为重要。2019年7月我科收治1例急性脑梗死患者静脉溶栓后并发上消化道出血，经过精心的治疗与护理，获得良好预后。现将护理体会介绍如下。

1、临床资料

患者男，77岁，主因“头晕、恶心3.5h”，以“脑梗死”由急诊平车入院。患者入院前3.5h无明显诱因出现头晕，恶心未呕吐，否认头痛、视物成双、饮食水呛咳、言语不清、感觉异常、肢体无力抽搐及意识障碍。既往糖尿病、冠心病、脑梗死溶栓病史，长期吸烟、饮酒史。入院查体：T36.4℃，左：BP120/70mmHg，右:BP130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),P78次/min,R18次/min，即刻血糖：9.9mmol/L，身高174cm，体重70kg。神经专科查体：神清，语利，双瞳孔3∶3mm，光反应（+），左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，膝腱反射（++），双侧共济检查稳准，双侧浅感觉对称，双侧巴氏征未引出，NHISS评分0分。入院诊断：脑梗死（脑干）；2型糖尿病；冠心病；陈旧性脑梗死。入院后给予阿替普酶静脉溶栓治疗，溶栓后1hNHISS评分0分，患者头晕、恶心症状好转，查体：BP:120/70mmHg，神清，语利，左肢肌力Ⅴ级，右肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。患者于次日15∶30患者自觉头晕、腹痛，排柏油样便，查体：BP:90/60mmHg,P100次/min，神清，贫血貌，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。神经科查体：左肢肌力Ⅴ级，右肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。考虑消化道出血，急查便潜血，血常规及凝血，予奥美拉唑40mg静点抑酸治疗。化验回报：大便潜血：阳性；血细胞分析：红细胞计数2.4×1012/L，血红蛋白74g/L，红细胞压积0.222L/L；凝血四项：纤维蛋白原1.96g/L；遵嘱静脉输入悬浮红细胞400ml，下胃管并保留，胃管内引出5ml鲜血，遵嘱给予禁食除水、胃肠减压、止血、抑酸、冰盐水洗胃、补液扩容，维持生命体征，病情允许进一步完善腹部CT，监测血常规、网织红细胞计数。急请本院及外院消化内科会诊。外院消化内科会诊后，考虑患者目前为上消化道出血，不除外十二指肠溃疡。予洛赛克8mg/h持续泵入，去甲肾上腺素2.0mg、血凝酶2.0kuQ4h胃管注入止血及输血治疗，观察胃管回抽胃液性质及各项生命体征变化。患者出现咳嗽咳痰，听诊双肺呼吸音粗，考虑肺部感染，遵嘱予抗感染治疗。入院第3天，患者胃管回抽未见咖啡色样物，未排黑便，复查血常规血红蛋白升至82g/L，可进食少量流质。经过5d治疗和精心的护理，患者脑系科病情平稳，临床未见活动性出血迹象，转院进一步治疗消化道疾病。

2、溶栓治疗

患者初步评估发病3.5h，溶栓前NHISS评分0分。急查血常规:红细胞计数：3.53×1012/L，血红数白：108g/L，血小板计数：205×109/L。凝血四项：纤维蛋白原：2.3g/L。指血血糖9.9mmol/L。患者溶栓前BP:130/80mmHg，心电图示窦性心律，心率波动在77～85次/min。对患者进行症状加重和复发风险评估：（1）患者临床症状评估，患者发病后临床症状严重，表现为头晕，考虑大主干血管病变可能性大，病情加重风险较大；（2）对患者进行危险因素评估，患者老年男性，既往糖尿病、冠心病、脑梗死、长期吸烟、饮酒史，考虑大血管病变、病情加重可能性大；（3）目前国际上对于非心源性脑梗死症状加重风险评估采用ESSEN评分，此患者高龄、冠心病、糖尿病、脑梗死、吸烟史，评分为6分，为中危患者，存在加重风险；（4）査头CT:(1）桥脑及左侧基底节区腔隙灶；（2）脑白质稀疏；（3）脑萎缩，考虑患者脑血管情况欠佳。根据2013年AHA/ASA急性缺血性卒中诊疗指南及2014年中国急性缺血性卒中诊治指南，该患者可进行静脉溶栓治疗，反复向家属交代静脉溶栓过程中及溶栓后有出血风险，严重时可危及生命，家属权衡利弊充分研究后要求进行静脉溶栓治疗。DNT时间24min。患者身高为174cm，体重为70kg，给予阿替普酶40mg静脉溶栓治疗。溶栓过程中密切观察病情变化及溶栓并发症。溶栓后24h进行头MRI、头MRA检查。

3、护理

3.1 溶栓前护理

3.1.1 准备工作

在接到收治溶栓患者的通知时，立即准备备用床、心电监护仪、输液泵、心电图机、血糖仪、血压计、溶栓车，连接好氧气及吸痰装置，抢救车备用。患者到达病房后，协助其更换病号服，排空大小便，测量体重后安置于备用床上。给予持续心电监护及氧气吸入，调整氧流量为2L/min。急查血常规、凝血四项、心肌酶、糖电肝肾、血型鉴定、血库配血、心电图检查等。患者血压：左：120/70mmHg、右：130/80mmHg，选择右上肢持续监测血压变化，左上肢建立两路静脉通路，保证药物顺利输入。

3.1.2 药品配备

遵嘱准备口服药：阿司匹林200mg、氯吡格雷150mg、二维三七桂利嗪1粒、长春西汀5mg、阿托伐他汀20mg。患者体重70kg，遵嘱取阿替普酶20mg2支备用。按照0.6mg/kg的原则给予给予阿替普酶总量40mg。将40mg阿替普酶溶解后总量40ml，取4ml静脉推注1min完成。另取生理盐水250ml，弃去36ml，将剩余的阿替普酶36ml加入214ml生理盐水中，配成250ml溶液1h内静脉点滴完成。

3.1.3 心理护理

患者为老年人，既往脑梗死3年2次溶栓病史，脑梗死再次复发，患者易紧张、焦虑。应及时与患者及家属沟通，了解患者的心理状态，开展心理疏导，做好安慰解释工作。

3.2 溶栓护理

3.2.1 密切观察病情变化

观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，用药期间应有专人护士及医生严密监测血压变化，限制家属探视，避免情绪激动，以免血压升高诱发脑出血。患者溶栓时给予阿司匹林200mg、氯吡格雷150mg口服联合抗血小板聚集治疗，抗栓加溶栓治疗增加了出血的风险。溶栓过程中应严密观察有无头痛、呕吐及神志、瞳孔的变化，观察皮肤黏膜、牙龈、穿刺点皮肤有无出血，观察尿液颜色，有无泌尿系出血。患者溶栓过程平稳，无并发症发生。

3.2.2 保证药液顺利输入

阿替普酶单独使用一路静脉通路，使用输液泵泵入，护士遵嘱调节泵速，保证药液1h内顺利输入，输注过程中禁止向药液中加入其他药物。

3.3 溶栓后护理

3.3.1 基础护理

保持病房环境安静整洁，保证床单、被褥、衣物清洁、干燥、平整、无屑无皱褶，潮湿时及时更换。患者溶栓后24h内应绝对卧床休息，尽量避免头颅振动，以免发生脑出血及栓子脱落引起的再闭塞，以后遵嘱逐渐抬高床头。

3.3.2 病情观察

患者住院期间给予持续的心电监护及氧气吸入，密切监测生命体征、神志、瞳孔的变化，随时询问患者头晕、恶心症状有无好转。严密观察有无并发症出现，如头痛、呕吐、出血倾向。患者溶栓后24h内出现消化道出血，遵嘱及时给予对症疗。患者出现柏油样便，护理该患者时应特别注意大便的量、颜色、次数、性状，便后及时擦洗，需注意保暖，保证患者舒适。留置胃管期间注意口腔护理，避免口腔感染。经过精心的治疗和护理，入院第3天，患者胃管回抽未见咖啡色样物，未排黑便，可进食少量流质。住院期间患者出现肺部感染，遵嘱给予抗感染、化痰治疗，监测体温变化，有痰及时吸出，患者咳嗽咳痰明显减少。

3.3.3 消化道出血急救护理

溶栓后出现消化道出血，发病急，病情进展迅速，护士应采取及时有效的抢救措施，让患者处于平卧位，将头偏向一侧，床旁备吸痰器，保持呼吸道通畅，防止出现误吸。患者主诉头晕，同时血压下降，心率加快，评估失血量超过500ml，出血量大，应及时遵嘱经胃管给予止血类药物及冰盐水反复洗胃。同时建立两条静脉通路，及时补充血容量。对于急性大出血患者首要的治疗措施为输血，应及时做好输血准备[3]。并且护理人员应该在急救护理过程中随时准备好各种急救药品，以便第一时间进行有效治疗。密切观察患者生命体征变化，准确记录出入量，遵嘱复查血常规。

3.3.4 用药护理

患者溶栓后在治疗脑梗死的同时，给予抑酸、止血、补液扩容、抗感染治疗。（1）遵嘱给予冰盐水洗胃，去甲肾上腺素、血凝酶胃管注入止血，溶栓24h后未给予阿司匹林及氯吡格雷抗栓治疗，以免加重消化道出血。（2）给予洛赛克8mg/h持续泵入抑酸保护胃黏膜，应建立良好的静脉通路，保证药液顺利输入。（3）给予输注红细胞悬液、羟乙基淀粉等增加血容量。控制好血容量补充速度及总容量，患者血压应该尽量维持在80～90mmHg[3]。同时补液过程中应该对患者各项生理指标进行密切观察，如发现异常及时通知医生。（4）患者出现肺部感染，遵嘱予哌拉西林舒巴坦钠抗感染、氨溴索化痰治疗。

3.3.5 饮食护理

护士向患者及家属讲解饮食护理的重要性，并帮助患者选择合适的食物类型。该患者留置胃管后引流出5ml鲜血，遵嘱予禁食除水。消化道出血患者饮食不能过早，患者入院第3天胃管回抽未见咖啡色样物，未排黑便，复查血常规血红蛋白升至82g/L，给予温凉、清淡流质食物，少食多餐，避免坚硬、粗糙、刺激性食物。入院第5天给予营养丰富、易消化、无刺激性半流质，患者未再出现消化道出血。

3.3.6 心理护理

观察患者有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应；保持病室内患者安静，抢救工作应迅速而不忙乱；及时清除血迹、呕吐物及排泄物，以减少对患者的不良刺激，耐心听取患者及家属的提问，减轻他们的紧张及恐惧心理。

3.3.7 出院指导

嘱患者出院后合理饮食，给予易消化、低盐、低脂、糖尿病患者给予低糖饮食，消化道疾病治愈后多食用新鲜的水果蔬菜及含纤维素多的食品，保持大便通畅，预防便秘[4]。嘱患者戒烟戒酒，按规律服药，不擅自加减停用药物，定期复查。指导患者及家属做好自我监测，如患者出现头晕头痛、视物成双、视物旋转、饮食水呛咳、言语不清、感觉异常、肢体无力及意识障碍时及时就诊。

4、结语

综上所述，出血是脑梗死静脉溶栓最常见的并发症。患者溶栓后24h内并发消化道大出血，发病急，病情重，变化快。应严密观察患者病情变化，及时发现和处理并发症。配合静脉溶栓治疗的护士要有丰富的溶栓护理经验，熟练各项护理技术操作和抢救仪器，有较高应急能力，及时有效的采取抢救措施，这对改善预后、提高阿替普酶溶栓治疗的效果有积极意义。

参考文献：

[1]李路生.1例急性左侧脑梗死溶栓并右侧脑出血的护理[J].当代护士(中旬刊),2017(7):156-157.

[2]蔡文婷,毛晓岚.阿替普酶静脉溶栓治疗22例急性脑梗死的护理[J].中西医结合护理(中英文),2019,5(7):107-108.

[3]李晓凡.上消化道出血的护理体会[J].医学新知杂志,2019,29(Z1):417-419.

[4]呼璐娜.浅谈24例急性脑梗死行阿替普酶静脉溶栓的护理心得[J].当代护士(上旬刊),2019,26(6):39-41.

穆美杰,朱志悦.1例急性脑梗死患者溶栓后消化道出血的护理[J].中国城乡企业卫生,2020,35(09):196-198.