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微种植体支抗整体远中移动下牙列后牙根吸收变化的三维测量研究

2021-10-06 79 上传者：管理员

摘要：目的通过锥形束CT（CBCT）三维重建方法评价微种植体支抗整体远中移动下牙列后的牙根吸收变化情况。方法选择2017—2020年于苏州市第九人民医院口腔科就诊的21例采用微种植体支抗整体远中移动下颌牙列的骨性安氏Ⅲ类错掩饰治疗患者,于治疗前后分别拍摄CBCT影像,使用Mimics22.0软件对下颌中切牙、第一前磨牙及第一磨牙进行三维重建并测量治疗前后牙根体积及长度。采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。结果3个牙位的治疗后牙根体积均较治疗前显著减小,其中下颌第一磨牙体积减小（14.27±8.98）mm3,第一前磨牙体积减小（10.74±5.70）mm3,中切牙体积减小（9.11±4.08）mm3,并且下颌第一磨牙牙根体积减小量明显大于中切牙（P<0.05）。治疗后下颌第一磨牙的牙根长度未发生明显减小（P>0.05）;而第一前磨牙牙根长度减小（0.52±0.84）mm,中切牙长度减小（0.78±1.39）mm,较治疗前均发生了较明显的减小（P<0.05）。治疗结束后下颌中切牙、第一前磨牙、第一磨牙分别远中移动了（3.81±2.15）、（3.16±1.52）、（2.93±1.72）mm,3个牙位的牙根体积减小量与其远移量均具有线性相关关系（r值依次为0.675、0.519、0.481,P值依次为<0.001、0.002、0.006）。结论下牙列整体远中移动后,牙根体积较长度发生了更显著的减小,采用牙根体积结合长度为指标诊断评估牙根吸收具有更高的敏感性。

关键词：
微种植体
正畸治疗
牙根吸收
锥形束CT
骨性安氏Ⅲ类错
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通过对牙周支持组织施加适当的矫治力使其发生吸收-再生的动态改建是正畸中牙齿移动的理论基础[1]，而在临床应用中若矫治力控制不当，易引起牙根的病理性吸收，直接影响治疗效果。临床上对于需要掩饰治疗的骨性安氏Ⅲ类错患者，通过微种植体支抗整体远中移动（以下简称“远移”）下牙列调整牙弓矢状向关系是一种有效的矫治手段。在下颌全牙列的整体远移中，需要移动的牙齿数目多，且各独立牙齿的运动复杂，较容易出现牙根吸收的并发症，特别是对于某些移动距离较大的患者，其风险更高[2]。现有研究对于牙根吸收评价常见于对个别牙齿的垂直向压低或伸长，而对于下牙列的矢状向远移后的评估少见报道。同时，既往研究常以根尖片或曲面体层片测量的牙根长度为评价指标[3]，忽略牙根吸收发生的不规则性，存在一定的局限性。本研究拟通过锥形束CT(CBCT）三维重建测量的方法，比较微种植体支抗整体远移下牙列后牙根吸收的变化，为临床应用提供一定的参考依据。

1、资料与方法

本研究经苏州市第九人民医院伦理委员会审批通过（审批号：2020伦研批第25号），并获得研究对象及家属的知情同意且签署书面知情同意书。

1.1研究对象

选择2017—2020年于苏州市第九人民医院口腔科就诊的21例骨性安氏Ⅲ类错掩饰治疗患者为研究对象，其中男9例，女12例；年龄16～31岁，平均16.7岁。病例纳入标准：（1）安氏Ⅲ类错，下颌轻度前凸，无法后退到前牙对刃关系；（2)-4°角（上牙槽座点、鼻根点与下牙槽座点构成的角）<0°；（3）下颌第三磨牙缺失或已拔除，磨牙后界间隙足够；（4）无颞下颌关节疾病，牙周组织健康，无唇腭裂畸形；（5）治疗前后影像学资料完整。

1.2治疗方法

纳入患者均采用不拔牙设计，常规采用直丝弓托槽（3M，美国）矫治，待换至0.48mm×0.63mm的不锈钢方丝后，于双侧下颌外斜线处各植入1颗种植支抗钉（Ormco，美国），于双侧下颌侧切牙与尖牙间放置牵引钩，在种植支抗钉与牵引钩间以镍钛螺簧行牵引，牵引力值控制在1.96～2.45N，每个月复诊观察并适当调整力值，直至将磨牙及尖牙近中关系调整为中性关系。

1.3测量分析

1.3.1三维模型建立

所有患者于治疗前及托槽拆除后即刻进行CBCT头颅扫描，所有检查由同一名医生完成，采用同一台CBCT设备（Kavo，美国）。CBCT拍摄参数设定为：电压120kV，电流5mA，切片间距0.25mm，曝光时间6s。扫描所得数据以DICOM格式输出至口腔科同一台图形工作站（Dell，美国），导入MIMICS22.0软件进行三维重建。根据不同的Hounsfield(HU）值采用阈值分割命令分离牙体组织蒙版（Mask），对于牙体轮廓不完整及与周围组织融合的情况，进一步采用多层编辑精细调整边缘，确保仅分离出牙体组织结构，最后经动态区域增长、空腔填充等步骤分离获得下颌中切牙、第一前磨牙及第一磨牙的完整三维模型。以釉牙骨质界为界，将每颗牙齿的牙冠与牙根分离，最终获得只包含牙根的三维模型。见图1～2。

1.3.2数据测量方法

从重建后模型中获取牙根的体积参数，记录治疗前后下颌中切牙（L1）、下颌第一前磨牙（L4）、下颌第一磨牙（L6）体积数据。同时在模型中应用三维定点方法，测量根尖点到对应切端或颊侧牙尖点距离，记为牙根长度；下颌第一磨牙记录近中根（L6M）及远中根（L6D）长度，中切牙及第一前磨牙记录单根长度。见图3。

过S点（蝶鞍中心点）作垂直于水平面的基准平面YP，分别测量下颌中切牙、下颌第一前磨牙以及下颌第一磨牙牙冠中心至YP的水平距离，以治疗前后各牙水平距离差值表示其远移量，如图4所示。所有测量工作由笔者完成，数据共测量2次并取2次均值为最终结果。

1.4统计学处理

应用SPSS22.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示。对治疗前后L1、L4、L6牙根体积及牙根长度变化的比较采用配对样本t检验；3个牙位之间的牙根体积及长度变化差异总的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；牙齿远移量与牙根体积减小量相关性采用线性相关分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1牙根体积的变化

与治疗前比较，治疗后L1、L4、L6的牙根体积均发生了显著减小（P<0.05）。3个牙位的治疗前后牙根体积差值比较，差异具有统计学意义（F=3.379,P<0.05），其中L6与L4及L4与L1组间的牙根体积变化差异无统计学意义（P>0.05），而在L6与L1组间比较中，L6牙根体积发生了更明显的减小（P<0.05）。见表1～2。

2.2牙根长度的变化

与治疗前比较，治疗后L6M和L6D牙根长度变化较小（P>0.05），而L4和L1牙根长度均发生了较明显的减小（P<0.05）。选取L6M、L4、L1长度进行3个牙位的治疗前后牙根长度差值比较，差异具有统计学意义（F=4.712,P<0.05）；两两比较结果显示，L1与L4及L6M的牙根长度变化差异有统计学意义（P<0.05),L1在治疗后发生了更明显的牙根长度吸收，而L6M与L4的牙根长度变化差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3牙齿远移量与牙根体积吸收的相关性

L1、L4、L6远移量分别为（3.81±2.15）、（3.16±1.52）、（2.93±1.72)mm,3个牙位的牙根体积减小量与其远移量均具有线性相关关系（r值依次为0.675、0.519、0.481,P值依次为<0.001、0.002、0.006）。

3、讨论

正畸治疗中牙齿会在三维方向发生复杂运动，牙根吸收也同样表现为多维度发生。既往关于牙根吸收的研究常基于二维影像学检查如根尖片、曲面体层片等，由于二维X线片投射形变率的存在，以此为基准的单一垂直向牙根长度来评估牙根吸收具备一定的局限性。Preoteasa等[4]通过研究发现二维X线片难以准确评估牙根结构上的损失，容易引起测量的误差。因此，传统二维方法可在一定程度评价牙根吸收的“度”，却不能精确评估其吸收“量”。显微CT扫描精准度高，但其测量局限于体外牙，临床应用受限。国外有研究通过扫描测量2副干燥的颌骨标本，发现CBCT与显微CT相比，其重建后测量精度完全可以满足临床需求[5]。同时也有学者将CBCT三维重建测量与“金标准”实体解剖测量进行比较，发现CBCT测量误差仅为2.3%[6]。本研究基于CBCT重建后的三维模型测量，具有较好的精准度及可重复性。

牙根吸收是一种常见的正畸并发症，Elhaddaoui等[7]报道，约有65.6%～98.1%的非拔牙正畸患者存在轻、中度的牙根吸收，并且认为牙根移动距离越大其吸收的风险越高。本研究选取中切牙、第一前磨牙及第一磨牙分别代表牙弓前段、中段及后段牙根吸收情况。下颌在发生全牙列远移后，所测下颌牙齿体积数值均显著减小，牙根发生了不同程度的吸收，这种牙根体积吸收与牙齿远移量具有相关性，且前牙较后牙更容易出现牙根体积的减小。在牙根长度上，磨牙的2个牙根均未发生明显变化，而前磨牙及中切牙均发生了牙根长度的减少。Chung等[8]认为当整体远移下牙列时，下颌后牙也会有一定程度的压低。有国内学者指出，下颌远移时使力线尽可能地经过下颌阻抗中心或位于其方，这对于需要掩饰治疗的骨性安氏Ⅲ类错患者尤其是高角患者，可以有效地进行垂直向控制[9]。但在临床应用中，垂直向的分力会对牙齿有压低的作用，而牙齿压低又是最容易引起牙根吸收的运动方式[10]。本研究发现，治疗后牙根的吸收以体积减小为特点，而并非完全表现为牙根长度的变化。国内有学者发现，骨性安氏Ⅲ类错患者去代偿后，除根尖外，靠近牙颈部的牙根也发生了明显的吸收[11]。因此我们推测正畸治疗过程中牙根吸收位点具有不确定性，并非一定只发生于根尖部，或者说因为牙根形态学差异较大，即使发生在根尖部吸收也并不一定会引起牙根长度的变化。因此，在评估牙根吸收情况时将体积与长度变化结合作为指标的方法一定程度上可提高诊断敏感性，避免仅用牙根长度指标诊断时带来的假阴性结果。

关于正畸牙根体积吸收的临床意义仍需进一步探究，潘恩僦等[12]认为下颌磨牙长距离移动时需克服的阻力大，牙根吸收的形态学改变可能是适应性改建的结果，其表现为根尖变圆钝，更有利于磨牙移动。同时，全牙列远移后牙根吸收对治疗效果及稳定性的影响目前国内外也并未见报道，但可以预见的是，术后并发症越多、越重，治疗结果越难保持。Gracco等[13]发现骨性安氏Ⅲ类高角患者的下颌切牙区牙槽骨较薄，其指出治疗过程中应尽量减少应力集中，避免骨开窗风险。Currell等[14]认为正畸中施加间歇力可促进根面牙骨质的愈合，尽可能减少牙根外吸收，并且建议必要时通过暂停对牙根吸收患者的治疗，一定程度上会减少牙根吸收。有学者在扩弓后保持阶段观察到了根面吸收的窝洞修复现象的出现，推测这种正畸力引起的牙根吸收一定程度上具有可逆性[15,16]。因此，在临床应用中对于骨性安氏Ⅲ类错掩饰治疗的患者，应严密监控治疗中牙根吸收状况，尽量采用轻力、间断力，避免过大的持续力，必要时可暂停治疗，防止引起骨开窗、牙根吸收等并发症同时出现，影响最终矫治效果。

无托槽隐形矫治被普遍认为是高效远移磨牙的矫治手段[17]，因其同时具有加力轻、避免牙齿往复运动的特点，理论上是一种高效且安全的全牙列远移方法。有学者发现非拔牙患者矫治后，无托槽隐形矫治较传统戴托槽固定矫治的牙根吸收发生率更低[18]。Aldeeri等[19]也报道隐形矫治器与轻力固定矫治器的牙根吸收发生率无明显差异，并明显小于重力固定矫治器。王冠等[20]通过比对直丝弓与无托槽隐形矫治器治疗前后的牙根吸收情况，也得出了类似的结论。因此，对于骨性安氏Ⅲ类错需要掩饰治疗的病例，采用隐形矫治器结合种植体支抗治疗可能是预防牙根吸收并发症一种新的治疗思路。

文章来源：熊再道,周培刚,冯海霞,陈秀春.微种植体支抗整体远中移动下牙列后牙根吸收变化的三维测量研究[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(05):575-579