首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医学毕业论文 > 口腔临床医学毕业论文 > 颏下岛状瓣修复口腔颌面部缺损应用进展

颏下岛状瓣修复口腔颌面部缺损应用进展

2021-10-06 106 上传者：管理员

摘要：颏下岛状瓣是由面动脉-颏下动脉供血的轴型皮瓣,其制备简便,血供稳定,术后瘢痕隐蔽。自颏下岛状瓣开发以来,几经改良,用法灵活多样,一直受到口腔颌面外科、头颈外科、整形外科医生的青睐。目前,颏下岛状瓣已经广泛应用于口腔、口咽和面部缺损的修复,包括软腭、颧部、颞区等远处部位。颏下岛状瓣的广泛应用主要依赖于其血供特点,以及在此基础上的改良和血管蒂延长方法。文章就颏下岛状瓣的血供特点、皮瓣类型及改良、血管蒂延长方法以及在口腔颌面部缺损的创新性应用等做一综述,为临床医生选择颏下岛状瓣修复口腔颌面缺损提供全面的应用策略。

关键词：
口腔修复
口腔颌面部缺损
血管蒂
颏下动脉
颏下岛状瓣
加入收藏

颏下岛状瓣是一种面动脉-颏下动脉供血的轴型皮瓣，由Martin在1993年首次开发并应用于口腔颌面部缺损修复[1]，我国应用该皮瓣始于1995年[2]。在修复口腔颌面部缺损中，颏下岛状瓣有如下优点：（1）动脉解剖位置恒定，出现率为100%[3,4];(2）制备简单，无需吻合血管，手术时间短，手术费用低，皮瓣血供丰富，成活率高[3,5];(3）皮瓣制备可与颈淋巴清扫术同时进行，切取范围灵活，无需再另辟术区；（4）供区邻近头颈部缺损，无需改变体位，且皮瓣蒂较长可达8cm，在必要的情况下，还可进一步增加蒂的旋转半径；（5）皮瓣色泽和质地与面部皮肤相近，并可提供较大的皮肤组织量，最大面积为18cm×7cm，在制备前可通过抓捏实验来确定可取皮肤的大小；（6）皮瓣厚薄适中，质地柔软，移植至口腔内后黏膜化快，能够很好地恢复缺损部位的形态及功能；（7）皮瓣制备方法多样，可针对不同缺损类型制备成肌皮瓣，骨肌皮瓣，双蒂、双叶、内置、逆行、去上皮岛状瓣及穿支皮瓣等；（8）供区可直接拉拢缝合，瘢痕隐蔽，对美观影响较小。值得一提的是，在男性患者中，颏部皮肤的生发特性还可用于修复颞部发际线内头皮[3]。

本文以修复口腔颌面部缺损为目的，对颏下岛状瓣的应用解剖、分类及改良、血管蒂的延长方法以及创新性应用做一综述。

1、颏下岛状瓣的应用解剖

1.1动脉解剖

颏下岛状瓣以颏下动脉为基础[6]。颏下动脉为面动脉的一个恒定分支，距面动脉自颈外动脉起始处约5.0～6.5cm发出，是面动脉分支中直径最大的分支，约1～3mm[6]。经下颌骨下缘的内侧与下颌下腺深面之间[7]，向前行至二腹肌前腹处，约70%走行于二腹肌前腹深面，30%走行于二腹肌前腹浅面，终止于二腹肌前腹及正中联合处[2,3,6,8]。

颏下动脉在行程中，有5种主要的分支：（1）腺体支，于下颌下腺内侧发出供应下颌下腺和舌下腺；（2）下颌骨骨膜支；（3）下颌舌骨肌支；（4）二腹肌支；（5）皮肤穿支，约2～4支，其中1～2支主要的穿支穿过二腹肌前腹的内侧和外侧，这些穿支形成丰富的真皮下血管网，与对侧分支广泛吻合[9]。此外，颏下动脉还向上与颏动脉、经口底与舌下动脉、经下颌骨与下牙槽动脉吻合[10]。

1.2静脉解剖

颏下岛状瓣的回流静脉主要为颏下静脉（submentalveins)[11]。颏下静脉起源于颏下三角内的静脉网，汇合成颏下静脉后，与颏下动脉伴行，汇入面静脉，再入颈外静脉（Ⅰ型）；或经面总静脉，汇入颈内静脉（Ⅱ型）[8]。此外，颏下区的静脉网，还可汇入二腹肌前腹外侧缘的大浅静脉；或经颈前静脉）汇入颈外静脉。

近年来通过尸体解剖发现2例颏下静脉的罕见变异：其中1例为颏下静脉与面静脉及下颌后静脉以同一点汇入颈外静脉[12]；另外1例为颏下静脉向后越过二腹肌中间腱直接汇入颈动脉三角的面总静脉[13]。以颏下静脉为基础的血管解剖结构及其潜在的变异，特别是颏下静脉的回流方式，是决定颏下岛状瓣能否成功制备和存活的关键因素。因此，静脉的判断及解剖是颏下岛状瓣制备的重点。

2、颏下岛状瓣的分类

2.1根据岛状瓣组成分类

(1）颈阔肌筋膜皮瓣：不包含皮肤，仅含有皮下筋膜、脂肪、颈阔肌的筋膜皮瓣[1]（图1a）。此外，还有一种改良的颏下颈阔脂肪筋膜瓣，不包含皮肤和皮下组织，仅包括颈阔肌、颏下脂肪、同侧二腹肌和部分下颌舌骨肌。这种皮瓣可用于重建中小型的口腔及口咽部缺损；可单独应用，亦可作为其他局部皮瓣的辅助皮瓣来修复更复杂的缺损[14]。（2）肌皮瓣（myocutaneousflap）：皮瓣包含皮肤、皮下组织、颈阔肌并带有二腹肌前腹，适合修复半舌缺损。由于70%的颏下动脉经二腹肌前腹的深面达颏下区，为更好地保护远端的血管蒂，提高皮瓣的成活率，还可携带下颌舌骨肌或下颌舌骨肌肌袖[17,18]（图1b）。有学者用携带下颌舌骨肌的肌皮瓣修复药物相关性颌骨坏死，皮瓣携带的下颌舌骨肌可提供更大的体积，并能增加皮瓣的血供，保证其在血管床较差的颌骨坏死清创术后创面上存活，达到覆盖骨创面、防止骨外露的目的[19]。（3）骨肌皮瓣（osteomuscularflap）：是一种复合组织瓣，皮岛携带下颌骨下缘的一部分，或包含下颌骨下缘的全部厚度，也可只使用舌侧皮质层[10]。在下颌骨下缘制备过程中，术者需要考虑下颌管距下颌骨下缘的距离，以免损伤下牙槽神经（图1c）。此皮瓣可修复伴有上颌骨或颧骨缺损的重建。Khan等[20]首次将复合骨肌皮瓣用于颧部及眶部缺损的修复，该皮瓣可用于需要辅助放疗的患者，以及既往接受过放疗的患者。（4）单纯皮瓣（simpleflap）：以颏下动脉皮肤穿支为中心、去除颈阔肌，制备仅含有皮肤和皮下组织的单纯皮瓣[21]，适合比较表浅的缺损。Habibi等[22]利用该皮瓣修复上唇缺损，颜色及质地与上唇周围匹配。

2.2根据血供特点分类

(1）带蒂皮瓣（pedicledflap）：颏下岛状瓣是以颏下动、静脉为蒂的轴型皮瓣，血管蒂经制备后能够提供较大旋转半径。经典的颏下岛状瓣为下部血管蒂，血管蒂长度可以修复磨牙后垫、舌、口底、下颌牙槽嵴和颊黏膜及面部中下1/3缺损；上部血管蒂，即逆行皮瓣（图2），适合重建上腭、上颌牙槽嵴及面上1/3缺损的修复。（2）游离或半游离皮瓣（free/half-freeflap）：在修复眶周、颞部、颧部缺损时，颏下岛状瓣有时因旋转半径不足，需要离断静脉保留动脉，选择合适的受区血管，完成静脉吻合，形成半游离皮瓣；在极少数情况下，为避免逆行颏下岛状瓣血供不足，可将动脉及静脉都离断，形成游离皮瓣，选择合适的供血动脉及受血静脉吻合。（3）穿支皮瓣（perforatorflap）：颏下动脉穿支皮瓣是保留颏下区的穿支血管，不带有颈阔肌及脂肪的一种薄皮瓣（图1d）。颏下动脉在二腹肌前腹的内侧或外侧缘可有1～2个较为恒定的穿支进入皮下[2,23]，保护并获得该穿支可将颏下岛状瓣制备成穿支皮瓣。传统的颏下岛状瓣需要携带颈阔肌、颏下区脂肪及二腹肌前腹，有时甚至需要携带下颌舌骨肌，皮瓣组织体量大。因此，与传统的颏下岛状瓣相比，颏下动脉穿支皮瓣更薄、更柔韧，适合于中小规模的口腔内缺损[8]，尤其适合修复咽侧壁等缺损，修复后口咽组织不至于过度臃肿，术后气道通畅。此外，这种皮瓣也比较适合鼻部及面部单纯皮肤缺损的修复[22,24]。

从肿瘤外科角度考虑，对于同时需要淋巴清扫的患者，传统的颏下岛状瓣靠近Ⅰb区的淋巴结，其肿瘤安全性方面较差，会增加肿瘤复发的风险[25]。而颏下动脉穿支皮瓣更能保证颈淋巴清扫的彻底性。Huang等[8]认为该皮瓣在控制复发、扩散方面可能优于传统颏下岛状瓣。

3、颏下岛状瓣的改良

3.1双叶瓣

双叶瓣适用于唇颊部贯通缺损。该皮瓣是制备一个单一长条形皮瓣，中间部分去除表皮，然后折叠，一半皮岛修复口内黏膜，另一半皮岛修复颊部皮肤（图1e）。

3.2双蒂皮瓣

双蒂皮瓣适用于上唇缺损修复。该皮瓣由双侧颏下动脉供血，即一个皮岛、两个血管蒂。该皮瓣血供丰富，但活动受限，可以将保留双蒂的颏部皮岛平行上移至上唇，完成缺损修复（图1f）。近年来，有学者将此椭圆形皮岛斜行劈开，形成双侧颏下岛状瓣（bilateralsubmentalflap,BSF），维持了皮瓣的长度，用于Ⅳ级口腔黏膜下纤维化术后颊部缺损重建，术后获得了较满意的功能及美观效果[26]。

3.3扩充皮瓣

扩充皮瓣适用于大面积软组织缺损修复。在颏下区的颈阔肌下方放置皮肤扩张器，增加的皮岛可通过皮瓣移植。

3.4去上皮皮瓣（图1a)

对于大多数伴有口腔内黏膜缺损的男性患者，在制备颏下岛状瓣时，我们需要考虑植入口内皮瓣的毛发问题。毛发可以淤积食物残渣，产生难闻的气味，刺激舌头，导致恶心、间歇性吞咽困难，甚至引起窒息。因此在第一次手术时，可以通过制备去上皮皮瓣去除带有毛发的皮肤，或通过激光、术后6周二次手术去除[27]。去上皮的颏下岛状瓣还可以作为内置皮瓣用于软组织的扩充，适用于充填死腔、无效腔或修复面部凹陷畸形；并且可结合骨移植术用于半颜面部短小畸形重建术[28]；内置皮瓣对于腮腺全切术后创腔的充填有良好的效果，有效改善了耳周的凹陷缺损[5,29]。这种方法与脂肪充填相比，充填软组织比较稳定；而血管化游离内置皮瓣不便于观察血供，因此内置颏下岛状瓣是一种较好的选择。

3.5逆行皮瓣

2002年，Kim等[24]提出了颏下岛状瓣血供“逆行灌注”的观点，并首次报道了逆行瓣的解剖基础：双侧上、下唇动脉之间以及面动脉分支之间存在着广泛的吻合，结扎一侧面动脉近心端并不明显降低该侧血管压。此外，面部静脉没有静脉瓣，面静脉通过内、外角动脉与翼静脉丛、面横静脉、上颌静脉和下颌后静脉及同侧颈内、颈外静脉有广泛交通，并通过上、下唇静脉与对侧相通[30]。

逆行颏下岛状瓣是通过离断并结扎颏下动脉起源的面动脉近心端及颏下静脉汇入面静脉的近心端，形成由远端面部血管血液逆流供应的皮瓣[3,10,31]（图2）。其适用于面上、中1/3，以及口咽、上腭等组织缺损的修复。

为了避免男性患者颏下区的毛发问题，有学者提出下颌下-面动脉岛状皮瓣，该皮瓣与颏下岛状瓣外形近似，但其是以面动脉及其伴行静脉为血管蒂的皮瓣[32]。S-FAIF几乎没有静脉回流的问题，面静脉和面动脉的伴行静脉保证了皮瓣的静脉回流。其制取过程也较颏下岛状瓣简易，机会性损伤面神经下颌缘支的概率也较小[33]。因此，当外科医生在制取穿支皮瓣方面经验不足时，S-FAIF提供了一种可靠的选择。相反，对于经验丰富的外科医生，这两种技术可以互相替代[34]。当考虑到修复面部下2/3的小面积缺损（如鼻、唇缺损），需要较薄的皮瓣时，可选择S-FAIF，因其仅包括皮肤、皮下组织及颈阔肌。

3.6垂直向颏下岛状瓣

目前临床上应用的颏下岛状瓣为水平向的皮瓣，2020年Hanna等[35]将其改良为垂直向颏下岛状瓣，用于修复上颌骨缺损。这种设计有助于保存颏颈角，维持颈部轮廓，改善供区美观。对于多次手术后的患者，这种垂直向的颏下岛状瓣可规避原手术切口线，作为传统水平颏下岛状瓣的替代。

4、延长血管蒂的方法

颏下岛状瓣应用广泛的一个重要原因是其血管蒂较长，有较大的旋转半径。在实际应用中，我们可以根据缺损的位置，适当延长血管蒂长度。

4.1动脉蒂的延长方法

(1）离断颏下动脉至下颌下腺及下颌舌骨肌的分支，充分解剖颏下动脉至面动脉起点，或摘除下颌下腺[10]。此方法由于静脉限制，血管蒂长度仅可延长1～2cm[3]（图3a～b);(2）解剖游离面动脉至颈外动脉起点（图3c);(3）离断颏下动脉发出后面动脉的远心端，并解剖分离至面动脉近心端，此法可进一步延长血管蒂约5～6cm（图3d）。

4.2静脉蒂的延长方法（Y-V成形）

面静脉没有瓣膜，伴行于面动脉的后下方，在颈阔肌下斜行于下颌下腺浅部，与下颌后静脉汇合汇入面总静脉，入颈内静脉，即面静脉、下颌后静脉前支与面总静脉以Y型连接，回流进入颈内静脉；将面总静脉近心端结扎，则面静脉、面总静脉远心端与下颌后静脉形成V连接，回流进入颈外静脉（图4）。此方法可延长静脉蒂5.0cm左右[3,36]。

4.3逆行面动脉-颏下动脉皮瓣

通过结扎并离断面动脉近心端及颏下静脉近心端，形成由远端面部血管提供血供，延长皮瓣所携带血管蒂的长度，增加皮瓣的旋转角度用于修复面部中上1/3的缺损。见图2。

4.4显微血管吻合技术

于颏下动脉起始端离断面动脉及静脉，延长血管蒂；将面动脉及面总动脉离断，与受区血管相吻合，还可继续延长血管蒂。显微血管吻合适用于颈内静脉与面静脉之间的交通支缺失，或者颞部和前额区缺损。

5、颏下岛状瓣的创新性应用

5.1联合修复骨缺损

近年来颏下岛状瓣的应用越来越广泛，也出现了很多新的改良及应用策略。有学者将颏下岛状瓣联合重建夹板治疗放射性颌骨骨髓炎，治疗效果满意[16]。还有学者将颏下岛状瓣用于修复重建累及下颌后区并导致骨缺损的中央巨细胞肉芽肿，并利用钛板固定下颌骨，远期效果显著，未见复发[37]。颏下岛状瓣还可以联合钛板修复罕见的转移到颌骨的嗜铬细胞瘤切除术后导致的软硬组织缺损[38]。

5.2修复儿童颌面部缺损

近年有学者成功将颏下岛状瓣应用于儿童患者，文献报告中1例用于修复颅底缺损，另外1例用于修复咽部缺损，均取得了良好的修复效果[39]。儿童颈部皮肤的拉伸性较差，颏下岛状瓣制备后的最大难点就是供区拉拢缝合问题，不恰当的处理会导致严重的瘢痕，影响美观。对于制取去上皮颏下岛状瓣，学者建议在皮瓣制取前开始去上皮，然后将保存的皮肤还原对位缝合，以避免发育中的儿童颈部形成粗大瘢痕；对于常规颏下岛状瓣，术后形成瘢痕可能需要美容整形技术修复。

5.3垂直向颏下岛状瓣的改良应用

传统垂直向颏下岛状瓣修复口腔恶性肿瘤导致的缺损时，考虑到皮瓣的安全性通常由缺损对侧血管供血；但患者在对侧血管受损不可利用其获取皮瓣的情况下，可改良为垂直向颏下岛状瓣由病变同侧颏下动脉供血，预后效果良好。

综上，颏下岛状瓣的应用灵活多样，经个性化制备可用于多种口腔颌面部缺损的修复重建。

文章来源：项丹威,石海波,宋丽娜,吴春月,刘麒麟.颏下岛状瓣修复口腔颌面部缺损应用进展[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(05):615-620