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口腔定位支架预防头颈部放疗患者口腔并发症作用的Meta分析

2021-10-07 110 上传者：管理员

摘要：目的评价口腔定位支架对头颈部放疗患者口腔并发症的预防作用。方法计算机检索PubMed、Embase、Cochranelibrary、中国知网、万方、VIP维普等数据库,查找口腔定位支架在头颈部肿瘤放疗中运用的相关研究,检索时间截至2021年1月。对方法学相似的研究合并使用RevMan5.3软件进行Meta分析,其余研究结果进行描述性分析。结果最终纳入5项随机对照研究、2项回顾性队列研究、1项前瞻性观察研究。Meta分析结果显示,使用口腔定位支架进行头颈部放疗患者的中重度黏膜炎及严重味觉障碍的发生率显著小于不使用口腔定位支架的患者(均P<0.001);使用口腔定位支架有减轻口干症的趋势。结论口腔定位支架在头颈部放疗中对口腔正常组织有一定的保护作用。

关键词：
Meta分析
口腔定位支架
口腔并发症
头颈部肿瘤
放疗
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头颈部肿瘤是常见肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的5%[1]。放疗是头颈部肿瘤综合治疗的重要方法，随着放疗技术的进步，头颈部肿瘤患者的生存率极大提高，但由放疗引起的各种并发症如放射性黏膜炎等，降低了患者的生活质量。口腔定位支架是一种理论上可以撑开上下颌、压低或推离舌体，降低正常口腔组织的受照剂量，从而减轻放疗口腔并发症的个性化定制装置。目前已有多篇关于口腔定位支架预防头颈部放疗并发症的研究文献发表，然而其结论并不一致。本研究旨在根据现有临床研究，系统评价口腔定位支架对头颈部放疗患者口腔并发症的预防作用，为临床上使用口腔定位支架提供一定的参考依据。

1、资料与方法

1.1检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Cochranelibrary、中国知网、万方、维普数据库，并且通过Google学术搜索没有公开发表的文献，检索时间截至2021年1月。采用计算机网络进行自由词联合主题词检索，中文检索词包括头颈部肿瘤、口腔支架、口腔定位支架、口含器、放疗、放射治疗，英文检索词包括headandneckneoplasms、headandneckcancer、headandnecktumor、radiotherapy、radiationtherapy、stent、intraoralstent，并组成不同检索式进行检索。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）采用口腔定位支架预防放疗口腔并发症的临床研究；（2）随机对照研究、半随机对照研究、前瞻性队列研究、回顾性队列研究；（3）支架制作材料及方法应有所提及。排除标准：（1）体外研究、病例报告或病例回顾；（2）支架为金属屏蔽支架；（3）临床分析结果仅涉及放疗剂量学分析者。

1.3文献筛选及资料提取

通过检索获得的文献，先根据题目和摘要进行初筛，再阅读全文决定是否纳入。此过程由2位研究者独立进行，并交叉核对，如遇分歧请第3位研究者加入讨论共同解决。数据资料提取内容包括作者信息、发表时间、研究设计、分组条件、样本量、特征、治疗方式、支架制作信息、评估周期、口腔并发症及评价标准。

1.4文献质量评价

对随机对照研究使用Cochrane协作工具进行质量评价，对非随机对照研究使用MINORS量表进行质量评价。评估过程由2位研究者根据评价标准独立进行。

1.5统计学处理

应用RevMan5.3软件对所提取的数据进行Meta分析。当纳入研究结果无异质性或异质性较小（P>0.1,I2<50%），采用固定效应模型分析；若存在明显的异质性（P≤0.1,I2≥50%），采用随机效应模型分析。若各研究间异质性过大，则采用描述性分析。分类变量用相对危险度（relativerisk,RR）表示效应量，所有评价指标均给出95%置信区间（95%CI）。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献检索结果及纳入文献的基本特征

最终纳入了8篇文献,文献筛选流程见图1。各项研究的方法及患者特征见表1，包括5项随机对照研究、2项回顾性队列研究及1项前瞻性观察性队列研究。总共包含研究组（使用口腔定位支架）396例，对照组（未使用口腔定位支架）315例；有5项研究随访时间为7周至3个月，其余3项研究分别随访6、8、68个月。患者肿瘤位于舌、口底、上颌牙龈、鼻咽、鼻腔、软腭及扁桃体区域。使用的放疗手段包括三维适形放疗和调强放疗技术。研究者对放疗引起的几种口腔并发症进行评估，其评价标准均有所差异。其中一项研究进行了约68个月的长期随访，其余研究由于随访时间较短仅对放疗短期并发症做了研究。由于Stieb等[9]的研究中分别在单侧和双侧放疗的情况下进行了研究，为了减小研究间的异质性仅提取双侧放疗研究数据进行分析。

2.2文献质量评价

对所纳入的随机对照研究使用Cochrane协作工具进行偏倚评估，对非随机对照研究使用MINORS量表进行评估。随机对照研究中的1篇研究[6]存在高风险，是由于对研究对象及研究人员未采用盲法，其余均为风险尚不明确。余下3篇则使用MINORS量表进行评估，均为中等质量文献。

2.3Meta分析结果

2.3.1口腔定位支架预防中重度口腔黏膜炎的分析

6项研究比较了放疗后中重度黏膜炎发生率，共纳入患者534例，其中研究组306例、对照组228例。异质性检验显示异质性较小（P>0.1,I2<50%），故合并效应量进行固定效应模型Meta分析。结果显示，使用口腔定位支架的研究组患者的中重度黏膜炎发生率小于不使用口腔定位支架的对照组患者（RR=0.45,95%CI:0.29～0.70,P<0.001）。见图2。

2.3.2口腔定位支架预防严重味觉损伤的分析

项研究[，，]比较了放疗后严重味觉损伤的发生率，共纳入患者569例，其中研究组322例、对照组247例。异质性检验显示异质性较大（P<0.1,I2>50%），故合并效应量使用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，使用口腔定位支架的研究组患者的严重味觉损伤发生率小于不使用口腔定位支架的对照组患者（RR=0.46,95%CI:0.23～0.89,P<0.05）。由于异质性较大则进行敏感性分析，剔除Stieb等[9]的研究数据后再次进行Meta分析，发现剩余的3项研究间无异质性（P>0.1,I2=0），故合并效应量进行固定效应模型进行Meta分析，结果仍显示使用口腔定位支架的研究组患者的严重味觉损伤发生率要更小。见图3～4。

2.3.3口腔定位支架预防口干症的分析

有3项研究对口腔定位支架是否可预防口干症进行研究，由于方法学上差异较大，仅对其进行描述性分析。Mall等[6]和Goel等[3]分别在对24例和48例舌癌患者进行口干症研究后，认为口腔定位支架可预防口干症。而Stieb等[9]对426例口咽癌患者进行评估时发现，约39%患者有中重度口干症状；单侧放疗和双侧放疗中是否使用口腔定位支架对预防口干症的差异均不具有统计学意义（P值分别为0.707和0.604）。由此看出，对口腔定位支架在预防口干症方面作用的研究尚存在争议。

3、讨论

3.1口腔定位支架预防黏膜炎的作用

头颈部放疗患者均会发生不同程度的口腔黏膜炎，损伤可由红斑逐渐发展到溃疡[2]。通常放疗后7～14d或累计放疗剂量达到10～20Gy时会出现放射性黏膜炎。由于口腔黏膜被撑开，使得黏膜受照射剂量及体积均有所减少；研究显示，使用口腔定位支架患者的黏膜炎严重程度有所减轻；秦文娟等[2]和Verrone等[4,13]研究显示，虽然严重黏膜炎患者的发生率和严重程度未有所变化但其发生的时间却有推迟。本Meta分析结果表明，口腔定位支架在预防黏膜炎方面有积极作用。

3.2口腔定位支架预防口干症的作用

据统计，头颈部放疗患者中，腮腺、下颌下腺等大唾液腺在放疗高剂量靶区内时，口干症发生率为100%，中重度口干症占60%～75%[14]。研究表明，当腮腺受照射平均剂量每增加1Gy，其唾液分泌率减少4%。放疗中口干症的发生是由于涎腺组织中腺泡细胞的直接照射损伤，正常情况下的腮腺和下颌下腺产生80%～85%唾液，因此保护腮腺和下颌下腺成为预防口干症的重要方法[11,17]。Mall等[6]和Goel等[3]认为口腔定位支架在预防口干症方面具有一定意义，而Stieb等[9]的研究却得到不同结论，这可能是由于评价标准或研究方法不同而造成的差异。理论上，下颌下腺被压低后的受照剂量有所降低，腺泡组织功能得以保存，口腔定位支架对预防口干症会有一定的作用。

3.3口腔定位支架预防味觉障碍的作用

味觉障碍是头颈部放疗的常见并发症，Epstein等[18]研究认为头颈部放疗患者中约74.5%会发生味觉变化。Huang等[19]研究发现，在鼻咽癌放疗过程中，若每日放疗剂量达2.0～2.5Gy，每周照射5次，则在2周后即出现轻度味觉改变，当到4～7周时超过半数的患者将出现重度味觉变化或丧失。理论上舌体组织压低或推移，则味蕾的受照剂量会减少，使味觉在放射治疗中得以保存。在Meta分析的敏感性分析中显示所有的异质性均来源于Stieb等[9]的研究，究其原因在于该研究的随访时间与其他文献的差异较大，其随访时间最短为放疗后12个月，其他研究中最长随访时间为6个月，而放疗后味觉障碍在6个月内是可以基本恢复的。其异质性未对Meta分析结果产生影响，可认为口腔定位支架可以预防味觉障碍。但目前对口腔定位支架在预防味觉障碍的研究文献数量少，仍需要进行大量研究来评价其在味觉保护方面的确切作用。

3.4对头颈部并发症学术研究的思考

放疗并发症的评估标准千差万别，本Meta分析所纳入的口腔并发症评估多是依靠患者主观感受，采用不同评估量表进行评估，这些方法得出的指标多是主观指标，仅在部分并发症中可测得定量指标（如唾液流速），因此在分析时难免会产生系统误差，建议设计研究时同时使用多种方法进行评估，以减小误差。味觉评估也是通过患者的主观评价进行的，若条件允许可采用味觉测试仪进行定量测定。龋病、放射性骨髓炎等长期的放疗并发症，由于研究随访时间长，目前尚无学者进行长时间的跟踪随访，还需要大量研究来检验。

综上，根据现有临床证据，在头颈部放疗时佩戴口腔定位支架对口腔黏膜炎、味觉障碍有预防作用，但其在预防口干症以及放射性龋病、放射性骨髓炎的作用尚无定论，仍需要更高质量、更大样本和更长时间的随访研究予以验证。

文章来源：蒋钰雅,李阳,闫婧,杨觅,王孔成,汪娟,吴国锋,孙方方.口腔定位支架预防头颈部放疗患者口腔并发症作用的Meta分析[J].中国实用口腔科杂志,2021,14(05):591-595