临床实践指南(clinical practice guideline, CPG) 是为帮助医师和患者做出针对特定临床情况的适当医疗决策而系统制定的声明。这一概念最早由美国医学研究院(US Institute of Medicine)于 1990年提出，在过去30余年一直是专业决策支持的基石，并在常规临床实践中发挥关键作用[1,2]。传统的临床实践指南主要基于在专家组中达成的共识，因此缺乏足够证据的支撑，制定过程缺乏严谨系统的方法学指导。随着循证医学的发展，指南的制定标准也有了新的发展趋势，“循证临床实践指南”的出现极大地弥补了传统实践指南科学性不足的缺点。新指南制定方法要求综合并严格评估最佳证据，从利益平衡、患者需求、伦理法律等多方面考虑，再进一步提出建议，与现代医学科学和人文理念更相符[2,3]。

近年来，CPG一直是国内外学者和相关组织机构的关注热点，出现了大量的由政府组织开发的临床实践指南，国家卫生健康委于2022年印发口腔相关病种诊疗指南17部[4];与此同时，口腔各相关学会、协会、医学院校或保险机构也参与了 CPG的开发。然而全球指南数量的快速增长使得其质量良莠不齐，针对同一种疾病开发的不同临床指南可能出现不同甚至相悖的推荐建议。为此，临床指南的编写、开发、质量控制等方面需要采取相应的措施，许多国家的专业机构对循证临床实践指南的编写流程进行了专门的方法学研究。

1、S3指南的基本概念

S3级临床实践指南的概念由德国科学医学学会协会(Association of Scientific Medical Societies in Germany, AWMF)提出，该组织成立于1962年。与其他国家开展政府指南规划工作不同，德国将制定指南的责任和权力永久委托给AWMF[5]。

AWMF提出的分类系统将专家建议和指南分为S1级、S2e级、S2c级和S3级，分级意在表明指南制定过程的系统性程度[6]。S1级为专家建议，由于这些建议的提出并未通过正式的程序，因此该类并非真正意义上的指南。S2级指南又细分为两个亚类，S2e级指南基于对现有科研证据的系统评价，S2c级指南基于一个包括多学科利益相关者的代表性指南小组，该小组通过有组织的正式程序达成结构化共识。S3级指南是最高级别的指南，同时包括系统评价和指南小组的结构化共识[5]。

2、S3级指南制定流程

AWMF指南基于国际公认的质量和方法学评价标准(AGREE Ⅱ)制定，下文对S3级别指南从规划到更新的每个阶段进行简要描述[6](图1)。

图1 S3级指南制定基本流程  

2.1 指南的规划与组织

指南的规划与组织包括以下流程：(1)指南选题：为新的或可修订的指南选择主题和范围，首先确定指南需要解决哪些健康问题。(2)确定目标人群：指南并不是要取代教科书，指南的使用会影响特定患者群体或大部分人口的健康状况。因此，需要根据指南的传播和实施的目标和原因来精确确定指南的目标。(3)确定指南分级：分级意在表明指南制定过程的系统性程度，确定时应结合指南的实施和目标人群进行考虑。(4)确定指南制定小组的组成和参与的利益相关方：参加的医学学会、专业协会或组织的数量决于指南的主题、指南的用户和目标患者人群，指南小组成员应代表指南涉及领域的科学专业知识以及经验，此外还建议纳入指南方法学专业人员[7]。(5)确定项目计划和进度：项目计划将有助于管理和财务规划。项目计划最好是个性化的，并根据指南制定小组具体情况进行调整。(6)基金支持：依据制定指南将产生的成本制定筹资策略，且应确保资助机构的意见不会影响指南的内容。(7)制定临床关键问题：根据指南的目标，决定哪些问题或建议应该或将受到关注，同时确立回答问题的方法学策略，包括：结构化共识、调整现有指南和系统性文献检索。PICO(population, intervention, control, outcome)方法已被证明有助于精确制定关键问题[8]。(8)披露利益冲突：参与制定指南的各方应尽早披露各自利益冲突，并在保证透明化原则下记录和管理。对所有S1～S3级指南，这一过程必须执行。

2.2 注册

指南项目必须在AWMF网站上注册后才能发布。指南项目的注册促进了跨学科合作，并有助于避免相关主题的各种指南之间的重复。AWMF组织审查所有的注册，作为其指南注册维护和管理的一部分。

2.3 指南撰写

2.3.1 组织联席会议

所有指南制定参与方商定组织结构、时间表和活动计划，确定指南开发小组的职责。指南制定小组应讨论预先制定的临床相关关键问题，以共识方式审读这些问题，并制定检索策略。

2.3.2 对现有证据的系统评价

(1)需系统地搜索关于同一主题的指南，并评估其中的个别建议是否可以使用或改编；(2)使用系统方法进行专有文献检索；(3)明确证据的纳入及排除标准，筛选与指南相关的文献。这一选择过程通常包含两个步骤，理想情况下由2名具有临床和方法学经验的独立专家进行；(4)根据预先确定的研究设计、实施和结果分析的质量标准，以结构化的方式对指南相关文献进行批判性评价，并将结果合成证据表，最终对选择的证据依据质量分级[9,10,11,12]。

2.3.3 构建结构化共识

为回答与临床相关的关键问题，需构建结构化共识以讨论和采纳提出的临床建议。这一过程的要求包括：(1)明确描述制定建议的方法；(2)由中立的主持人对每项建议进行讨论和投票。目标是解决仍未解决的决策问题，最后确定建议，并确定协商一致意见的强度。指南使用者可根据每项建议的共识程度对实际应用有一定参考。

2.3.4 推荐等级

在S3指南制定中，推荐等级的确定除了基础证据之外，应具体考虑以下标准：(1)研究结果的一致性；(2)结果和效应量的临床相关性；(3)利弊平衡；(4)法律、伦理和经济考量；(5)患者偏好；(6)适用的患者人群和医疗系统；(7)日常使用的实用性。证据质量表示研究结果的稳健性，从而表示知识的确定程度，而推荐等级反映了替代干预措施的可行性。因此，在合理的情况下，高质量证据不一定产生强推荐，证据的强度和建议的强度可能会相互偏离。

2.4 编辑

对于指南的使用者来说，建议应该是清晰、有吸引力和易于识别的，可以考虑：(1)确定推荐的语义和等级；(2)使用符号(例如箭头)来可视化建议的强度；(3)直接引用支持建议的证据来源等。发布指南之前必须经过参与制定人员审查，审查小组应由医学领域的专家、方法学家以及在适当情况下的患者倡导者或代表组成。最终由参与的学会理事会正式通过。这保证了参与制定指南的各方和共同编辑的学会对指南内容承担共同责任。最终推出的指南可以包括不同版本，如简短版、患者版、指南报告等。

表1 欧洲相关学会发布的口腔医学指南

2.5 施行与评估

指南的最终目的是应用于临床实践，一项指导方针直到被接受和应用才变得有意义，但从理论到实践的过程往往有一定困难。制定过程中应识别潜在的组织、经济和人力资源相关障碍，并提出解决方案。具体的施行情况可通过应用临床审查标准、绩效指标和从针对特定指南建议的质量指标来审查。

2.6 更新补充

指南的质量也取决于其是否根据最新的证据即时更新和补充。指南文件应指明具体的到期日期和关于额外定期更新的说明。AWMF指南委员规定指南一旦过期，将不再在互联网上发布。过期日期是由医学会指明，若无则发布后最迟5年将其归类为“过期”,并将指南从AWMF系统中移除。

3、口腔医学已发表的S3级指南

近年来，已有越来越多的口腔临床实践指南被制定。由于S3级别指南的概念由AWMF提出，其较强的区域性使得该概念尚未得到很好地普及。目前AWMF官网登记册(https: //register.awmf.org)中可查询到的口腔领域的S3级别临床实践指南有47项，其中29项为S3级，13项为S2c级，5项为S1级指南(截至2023年12月),多数仍然为德国相关学科机构制定，辐射范围限于当地，部分甚至缺少英语版本，如无牙颌上颌种植修复治疗指南、化学生物膜管理预防和治疗牙龈炎指南、富含血小板纤维蛋白在种植中的应用指南、理想的正畸治疗时机——德国S3临床实践指南等[13]。

本文列举了目前已发布的由欧洲多国相关机构联合制定的S3级口腔相关临床实践指南(表1)。

4、我国如何施行国际S3级指南

目前发布的S3级临床实践国际指南，在制定过程中往往考虑不同地区的社会、经济、宗教、文化等方面的特点，使其具有更高的实用性和推广价值。当以国家层面引入时，需通过一系列采纳过程，这一过程涉及到各个利益相关方在密切合作下对最初的指南进行修改，以确保S3级临床实践指南在我国没有法律争议，且与国家卫生保健系统更加契合，能够以高水平灵活施行。

4.1 ADOLOPMENT指南改编流程

ADOLOPMENT是由 GRADE 工作组基于国际标准化的指南制订流程开发的适用于改编指南的方法，该词是由“adoption”, “adaptation”和 “development”组成的新词，同时包括了“采用”、“改编”和“发展”的含义，即：采用现有推荐建议、改编推荐建议和制订新推荐建议[20]。

ADOLOPMENT标准化流程与S3级别指南制定过程基本相同，但在时间和资源上能有所节约，包括以下步骤：(1)成立指南工作组；(2)遴选指南问题；(3)优化临床问题；(4)利用GRADE证据决策表；(5)更新系统评价和查找当地数据；制作GRADE证据概要表和证据决策表；(6)形成推荐建议和推荐强度[21]。利用该流程改编指南首先可以确保新指南制定过程的透明化和标准化，从而提高可接受性，利于我国医生更好地利用和更新。其次也可以充分利用现有的证据，减少制定周期，降低成本。

我国尚未有使用ADOLOPMENT流程进行指南改编的实例。国际上，德国牙周病学会(DG PARO)、英国牙周病协会(BSP)和西班牙牙周病学和骨整合学会(SEPA)相继应用ADOLOPMENT流程对EFP提出的 S3级Ⅰ～Ⅲ期牙周炎治疗临床实践指南进行了改编[22,23,24]。在德国的改编过程中，EFP指南的建议为：“完成第1和第2步牙周治疗后牙周手术治疗是有效的，但往往很复杂，建议由转诊中心的专家提供手术”,而德国的法律认定一旦取得牙医执照，医师可以在承担责任的情况下做任何操作，因而该建议被降级，“专家”一词被“接受过专门培训的牙医”取代[24]。在英国的改编过程中，EFP指南中“推荐辅助使用抗菌牙膏配方”未被采纳，而是认为需要进一步研究；也将建议“牙周炎患者不在660～670 nm或800～900 nm波长范围内使用辅助抗菌光动力疗法(aPDT)”改编为了“建议辅助aPDT不应用于牙周炎患者”[22]。在西班牙的版本中，由于西班牙人群的吸烟率很高，当地版本对戒烟干预措施进行了进一步强调[23]。

4.2 ADAPTE指南改编方法

ADAPTE是由 ADAPTE 工作组综合前期指南改编方法学的基础上，于2007年正式推出，ADAPTE协作网(http: //www.adapte.org)可下载获得详细指导手册[25]。该方法于2012年引入我国，该指南改编方法主要包括以下流程：(1)准备改编框架；(2)检索和筛选指南；(3)评价指南；(4)决策和选择；(5)起草指南初稿；(6)外部审核；(7)计划未来更新；(8)产生最终指南[26]。我国已有应用ADAPTE指南改编方法实例，该团队纳入 30 份艾滋病临床护理领域的相关国内外实践指南进行比较、筛选、改编、综合，最终形成了《艾滋病临床护理实践指南》[27]。但口腔医学领域尚无改编实例。

4.3 临床实践指南解读

为更好将国际指南转化，解读国际高质量指南是目前我国较常采用的推广措施，其目的是对已发表的指南推荐建议和方法学内容进行解释和分析，帮助临床医师，尤其是基层医疗卫生机构从业人员正确理解和使用这些指南[28]。在口腔S3级指南应用方面，已有多个团队对于EFP提出的Ⅰ～Ⅲ期牙周炎和Ⅳ期牙周炎的治疗S3级指南进行要点梳理、解读和临床实践探讨，有助于对我国临床诊疗实践提供参考[29,30,31]。但是，也有研究团队分析了我国1593篇指南解读文献指出：指南解读质量仍有待提高，主要表现为关键信息解读不全面、缺少方法学指导、对利益冲突缺乏关注等，未来需进一步改善以促进指南传播与实施[28]。

4.4 临床医生应用指南

现存临床指南数量庞大、内容复杂、良莠不齐，临床医师需要对指南的质量进行评价，融会贯通、合理选择和应用是临床医生应掌握的重要技能。当多个指南的推荐建议相悖时，需结合国情、患者意愿、医疗条件等综合考虑，进行科学、合理决策。如果患者的病情符合指南推荐的应用条件，应该尽量采用指南的建议，特别是强推荐的建议，没有特殊的理由不应该拒绝应用。

需要强调的是，指南与个体化治疗并不矛盾，指南并非法规，临床医师可以根据个人经验、患者具体情况做出相应更有益于患者的决策。指南往往不适用于复杂的、有多种合并症的患者，这时临床医师应该以患者为中心，个体化决策，以期达到最佳疗效。最后，临床医师在应用指南的过程中应积极思考，提出新的临床问题，寻找研究方向。

5、结论

循证临床实践指南的结构化编写、施行、应用和更新是全球口腔指南的必然发展趋势。我国口腔领域对循证临床实践指南的制定和改编体系仍有较大的空缺。与此同时，口腔临床医师也应了解循证临床实践指南的基本制定原理，才能正确、科学地运用好指南，提升临床决策水平，造福患者。呼吁中华口腔医学会及各专业委员会学习借鉴国际学术组织的经验，组织制定符合我国国情的口腔医学临床实践指南。

参考文献:

[4]国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于印发口腔相关病种诊疗指南(2022年版)的通知[Z].2022.

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[27]傅亮,胡雁,卢洪洲,等.艾滋病相关症状管理指南改编的方法及效果评价[J].中华护理杂志,2015,50(9):1037-1042.

[28]王子君,周奇,邢丹,等.中国临床实践指南/共识解读类文献报告质量分析[J].协和医学杂志,2021,12(2):260-267.

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文章来源:陈智,黄心悦.S3级临床实践指南在口腔医学的发展应用[J].口腔医学研究,2024,40(01):1-5.