首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 临床医学论文 > 临床研究论文 > 以护士为主导的肠内营养支持在胃癌患者围术期护理中的应用

以护士为主导的肠内营养支持在胃癌患者围术期护理中的应用

2021-12-11 148 上传者：管理员

摘要：目的探讨以护士为主导的肠内营养支持对胃癌患者围术期的临床应用效果。方法选取2020年1—10月在宁夏某三级甲等医院胃肠外科行胃癌手术的79例患者为研究对象,按组间基本特征具有可比性的原则分为对照组40例和观察组39例。对照组接受常规围术期管理;观察组在对照组基础上实施以护士为主导的肠内营养支持,即入院后由责任护士对患者进行营养风险筛查(NRS-2002),根据评分结果共同制订营养计划。实施过程中责任护士应用营养耐受评估表进行监测及处理。结果观察组胃肠功能恢复时间、首次下床时间、住院时间短于对照组,总住院费用低于对照组,术后血红蛋白及白蛋白水平高于对照组,躯体功能、角色功能、认知功能、整体健康状况评分高于对照组,疲劳、恶心与呕吐、便秘、经济困难评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),其中随着观察时间延长,术后血红蛋白水平组间差异逐渐增大,血白蛋白水平组间差异逐渐降低(P交互<0.05)。两组患者情绪功能、社会功能、疼痛、气促、失眠、食欲下降、腹泻评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论以护士为主导的肠内营养支持应用于胃癌患者围术期,可缩短胃肠功能恢复时间,提高其生活质量,加速其术后康复。

关键词：
围术期
外科手术
手术护理
肠内营养支持
胃癌
加入收藏

胃癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，病死率较高[1]。2018年9月世界卫生组织发布的全球癌症统计数据报道[2]，全球每年胃癌新增病例103万例，我国每年胃癌新增病例41万例[3]，位列我国恶性肿瘤第2位[4]。目前，胃癌治疗的主要手段仍然是外科手术，可有效提高生存率[5]。胃癌手术导致患者应激反应大、术后恢复慢，住院时间长。研究表明，胃癌患者营养不良发生率为41.6%～86.1%，在所有类型肿瘤中居首位[6]，严重影响其免疫、代谢及营养结局[7,8]。胃癌患者术后行肠内营养（EN）能改善患者的营养状况及免疫功能，从而减少并发症的发生率[9]。护士作为与患者接触最密切的人群，在肠内营养干预过程中扮演着评估者、实施者及教育者等多重角色。因此，本研究探讨以护士为主导的肠内营养支持在胃癌患者围术期的应用效果，现报告如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1—10月在宁夏某三级甲等医院胃肠外科行胃癌手术的患者79例。诊断标准：术前均经内镜下活检病理证实为胃癌。纳入条件：年龄≥18岁，意识清楚，无精神疾病；上腹部动态CT等检查无腹腔广泛转移；术前未接受新辅助、转化治疗者；患者对本次研究知情同意，自愿参加。排除条件：胃间质瘤；术中探查发现腹腔广泛种植转移；联合脏器切除。剔除标准：术中出现异常情况不能实施肠内营养者。按组间基本特征具有可比性的原则分为对照组40例和观察组39例。对照组中男32例，女8例；年龄59.40±9.76岁；身高1.67±0.07m；体质量63.67±12.30kg;BMI：偏轻（<18.5)5例，正常（18.5～24)24例，超重（24.1～28)7例，肥胖（>28)4例。观察组中男30例，女9例；年龄59.18±11.37岁；身高1.67±0.08m；体质量62.40±10.45kg;BMI：偏轻（<18.5)7例，正常（18.5～24)20例，超重（24.1～28)12例。两组术后患者性别、年龄、身高、体质量、BMI的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

实施常规围术期管理，内容包括：(1)常规手术前宣教，术前备皮、肠道准备，术晨留置胃管及尿管，告知患者术前禁食8～12h，禁饮4～6h;(2)术后常规禁饮食，持续胃肠减压，行胃肠外营养支持，通过中心静脉输注全营养混合液，主要成分为葡萄糖、氨基酸、电解质等，输注速度为40～60滴/min，待患者排气排便后可拔除胃管，指导患者进食流质食物，逐步恢复到软食、普食。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上，采用以护士为主导的肠内营养支持，具体方法如下：

(1）组建以护士为主导的肠内营养支持小组：包括护士长、责任护士、主管医师及营养师，护士长为小组组长。责任护士负责营养风险筛查，并和主管医师、营养师共同制订肠内营养干预方案，每日参照执行。营养师负责营养评定及相关知识培训与指导。小组成员定时召开例会，主要由责任护士汇报患者营养状况及营养管理过程中出现的问题，经小组探讨并提出解决方案。

(2）评估筛查：责任护士术前对患者进行营养风险筛查（NRS-2002），营养评分<3分时无须进行营养支持，术前及术后复评；营养评分≥3分为具有营养风险，术前应给予口服营养支持，重度营养不良患者可在营养师的指导下给予7～10d营养支持，直至营养状况恢复后再行手术治疗。

(3）干预措施

1）术前干预措施：(1)胃肠道准备。术前第1天给予复方聚乙二醇电解质散2盒+温开水2000ml口服清肠；术前10h口服碳水化合物，麦芽糊精果糖溶液800ml（每瓶200ml）。(2)明确管饲途径。对于仅需要2～3周的EN，首选鼻胃管；若患者有高误吸风险，由责任护士进行床边盲插鼻肠管，经X线确认管道尖端位置后即可喂养；如果患者需要超过4周的EN治疗，在没有禁忌证和征得患者或家属同意后，行经皮内镜下胃造口术给予EN。(3)营养支持方案制订。责任护士根据营养风险筛查结果，与主治医师及营养师共同为患者制订肠内营养支持方案，以改善患者不良饮食习惯。

2）术后肠内营养支持：(1)早期肠内营养支持。责任护士首先根据医嘱及患者肠内营养途径于术后12h开始少量、低速（20～30ml/h）泵入温水、糖盐水，并采用电子加温器将温度控制在38～40℃，之后逐渐增加营养液剂量和速度。恢复经口进食后，逐渐减少肠内营养物质用量。(2)营养治疗实施过程中的监测及处理策略。肠内营养泵入后责任护士每4h应用胃肠营养耐受性评分表评估1次，不耐受症状包括恶心/呕吐，腹胀/腹痛，腹泻。每个项目得分之和为患者胃肠耐受性评分，范围0～15分。总分0～2分，继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗；总分3～4分，继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估；总分≥5分，暂停肠内营养，并做相应处理，包括停止肠内营养、使用促动力药物，更换肠内营养输注途径。调整后每4h重新评估，若输注期间评分稳定，无需再调整者，每日评估1次即可。(3)早期活动促进胃肠功能恢复。术后第1天搀扶患者下床靠坐、站立或床边行走。术后第2天逐步增加活动量至正常。

1.3 观察指标

(1）胃肠功能恢复时间及首次下床活动时间、住院时间、总住院费用。

(2）营养指标：包括血红蛋白、白蛋白。监测时间为术后1、3、5d。

(3）不良反应：患者全麻完全清醒后恶心/呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道反应情况。

(4）出院前生活质量评分：采用欧洲癌症研究治疗组研制的生活质量核心量表V3.0[10]，含3个症状维度（疲劳、疼痛、恶心与呕吐）、6个症状特异性条目（气促、食欲下降、失眠、便秘、腹泻和经济困难）、5个功能维度（躯体、角色、情绪、认知和社会功能）和1个整体健康状况维度。症状维度得分越高，表明症状越严重；功能维度及整体健康状况维度得分越高，表明功能状况和健康状况越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，组间不同观察时间点的均数比较采用双因素重复测量设计的方差分析；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者术后胃肠功能恢复时间及首次下床活动时间、住院时间、总住院费用比较

护理干预后，观察组患者首次通气时间、排便时间、下床活动时间早于对照组，住院时间短于对照组，总住院费用低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时间血红蛋白及白蛋白比较

两组患者术后第1、3、5天血红蛋白水平出现先降低后升高状况，时间比较差异有统计学意义（P时间<0.05）；各时点均以观察组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间<0.05），且随着观察时间延长，组间差异逐渐增大（P交互<0.05）。观察组血白蛋白水平各时点均高于对照组，差异有统计学意义（P时间<0.05;P组间<0.05），但随观察时间延长，组间差异逐渐降低（P交互<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后胃肠道不耐受次数的比较

两组患者术后肠内营养相关恶心/呕吐、腹胀/腹痛、腹泻的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组的口干发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者出院前生活质量比较

观察组患者出院前生活质量评分中，躯体功能、角色功能、认知功能、整体健康状况评分高于对照组，疲劳、恶心与呕吐、便秘、经济困难评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者情绪功能、社会功能、疼痛、气促、失眠、食欲下降、腹泻评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3、讨论

3.1 肠内营养支持可加速胃癌术后患者康复

(1）早期肠内营养：临床传统观念认为，患者术后排气或排便说明胃肠功能恢复，即可进食；若患者胃肠蠕动尚未恢复，过早进食可能会出现腹痛腹胀、恶心呕吐甚至肠梗阻等不耐受的情况[11]。有研究表明，术后早期肠内营养可促进胃肠道黏膜屏障的恢复建立、改善患者营养状态及免疫指标，促进肠道功能早期恢复[12]，从而缩短患者住院时间，加快术后康复[13]，具有可行性和安全性[14]。因此，肠内营养是临床上营养支持的首选途径[15]。本研究中，观察组的住院时间、总住院费用、首次通气时间及排便时间与对照组相比明显缩短，说明早期肠内营养是安全可行的。

(2）早期肠内营养时机：目前将早期肠内营养时机定义为术后6～24h内[16],《2008年版中国临床诊疗指南》也推荐术后1d内实施，48h后则不认为是早期肠内营养的范围。本研究将观察组早期肠内营养的时机定为术后12h，谢荣臻等[17]早期肠内营养的时间有所提前。结果显示，观察组早期行肠内营养并未增加术后胃肠道不耐受发生率，说明早期行肠内营养，可促进胃肠蠕动的恢复。

(3）早期下床活动：术后早期下床活动可促进血液循环和胃肠道蠕动，降低术后血栓的发生率[18]。本研究显示，观察组早期下床活动，可明显加速胃肠蠕动恢复，缩短排气时间，差异有统计学意义（P<0.05）。

(4）营养支持可提供机体所需的营养、维护细胞新陈代谢，增强免疫力[9]：本研究中，观察组术后第1、3、5天血红蛋白及白蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，对胃癌围术期患者采取肠内营养支持可进一步改善患者营养状况，提高机体免疫力，促进患者康复。

3.2 以护士为主导的肠内营养支持可提高胃癌患者术后生活质量

本研究结果显示，观察组患者的生活质量得分在躯体功能、角色功能、认知功能、及整体健康状况方面与对照组相比显著升高，而疲劳、恶心与呕吐、便秘、经济困难得分与对照组相比显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。说明以护士为主导的肠内营养支持，可提高护士对胃癌患者围术期营养状况的评估和管理能力，以及患者对临床医师、营养师和责任护士的信任度。同时，该干预形式可进行实时评估，便于小组成员积极配合和重视肠内营养管理，及时对患者营养状况进行调整[19]，以提高患者生活质量，也是目前我国医疗卫生改革的总目标[20]。虽然以护士为主导的肠内营养支持对胃癌患者术后生活质量方面有一定的改善，但也有局限性，对患者后期心理、康复等方面指导还需更多学科的专业人士参与。国内已有研究表明通过多学科康复团队对消化系统肿瘤化疗患者进行干预，可提高患者生活质量和健康水平，并对患者的身心康复有积极的促进作用[21]。以后我科会融入更多学科专业人士，以进一步改善胃癌患者术后生活质量。

4、小结

综上所述，以护士为主导的肠内营养支持应用于胃癌患者围术期安全可行，可促进患者各项营养指标的恢复，提高患者生活质量，加速患者术后康复。但本研究为单中心研究，样本量较小，今后在工作中会进一步验证效果。

参考文献:

[5]陈凤翔,王惠珠,陈锦秀.中医定向透药疗法治疗腰椎间盘突出症85例[J].福建中医药,2018,49(6):85-86.

[9]王玉,王宏磊,赵永捷,等.胃癌根治术后早期肠内营养支持对患者术后恢复及营养状态的影响[J].中国老年保健医学.2018,16(5).67-69.

[10]万崇华,陈明清,张灿珍,等.癌症患者生命质量测定量表EORTCQLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志,2005(4):353-355.

[11]李乐平,崔怀平,商亮.加速康复外科在胃肠外科手术中的应用[J].山东大学学报(医学版),2019,57(9):5-11.

[12]张晓娇.李静.宋丹丹.肠内营养耐受性评估及管理方案对胰十二指肠切除术后患者的影响[U].护理实践与研究,2021,18(17):2605-2608.

[16]陈盘容,李卡,冯金华.加速康复外科理念下胃癌病人围术期营养管理研究进展[J].护理研究,2019,33(4):607-611.

[17]谢荣臻,曾祥福,邓伟,等.术后早期肠内营养在胃癌病人治疗中的临床观察[J].肠外与肠内营养,2017,24(4):225-228.

[18]孟成,于洋,王智浩,等.加速康复外科在胃癌根治术中临床价值的前瞻性研究[J].中华消化外科杂志,2015,14(1):52-56.

[19]刘晓口,李薇,霍晓鹏,等.集束化营养干预对老年胃癌化疗患者影响的研究[J].中华护理杂志,2020,55(3);325-330.