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积极反刍思维训练在中青年脑卒中病人中的应用及效果评价

2024-05-26 46 上传者：管理员

摘要：目的:探索积极反刍思维训练在中青年脑卒中病人中的应用及效果评价。方法:将80例中青年脑卒中病人按照入院时间先后分为对照组和干预组，每组40例。对照组实施常规护理，干预组在常规护理基础上实施为期8周的积极反刍思维训练。采用恐惧疾病进展简化量表、一般自我效能感量表、Connor-Davidson心理弹性量表评估干预效果。结果:经过8周干预后，干预组对疾病进展的恐惧程度明显低于对照组，自我效能感、心理弹性得分高于对照组(均P<0.05)。结论:积极反刍思维训练可降低中青年脑卒中病人恐惧疾病进展水平，提高病人自我效能和心理弹性水平。

关键词：
中青年脑卒中
心理弹性
恐惧疾病进展
积极反刍思维训练
自我效能
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脑卒中是一种主要的慢性非传染性疾病，威胁着我国国民健康，是我国成年人致死致残的首位原因，其发病群体年轻化趋势逐年上升，中青年脑卒中病人占发病总人数的49.20%[1]。中青年作为社会的核心力量，肩负着家庭、社会等多方面责任，卒中后更易受疾病影响，严重威胁其身心健康，对疾病产生恐惧进展心理[2,3]。恐惧疾病进展是指个体恐惧疾病进展或复发带来的生理心理社会后果，因恐惧疾病进展而引起的一切问题与其现实存在的疾病有关，又与传统心理功能失调(焦虑、抑郁等)不同[4]。研究显示，中青年脑卒中病人的恐惧疾病进展程度处于一个较高水平，长期过度恐惧一方面会降低病人机体免疫功能，影响治疗依从性及预后效果，进而影响其生命质量；另一方面还会延长住院时间，增加医疗资源消耗，加重疾病治疗负担[3]。反刍思维作为一种思维方式，是指个体被动、重复地思考由负性生活事件所引发的消极情绪及其出现的原因和后果，具有两面性，包括积极反刍思维和消极反刍思维，可通过认知或行为训练而改变[5,6]。积极反刍思维训练是一种基于积极心理学、多元整合的心理治疗方法，其核心是发现自己开始消极反刍思维时，立刻启动积极反刍思维进行替代，可缓解病人的负性情绪，增强其积极心理作用[7,8]。因此，本研究对中青年脑卒中病人实施积极反刍思维训练干预，旨在探索积极反刍思维训练在改善此群体病人恐惧疾病进展中的效果，并研究该干预方法对其自我效能和心理弹性水平的影响。

1、对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2021年9月—2022年8月河南省某三级甲等医院住院的脑卒中病人为研究对象。纳入标准：1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑卒中诊断标准[9],并经磁共振成像(MRI)或CT确诊；2)年龄在18～59岁[10];3)疾病进展恐惧总分≥34分[11];4)自愿参加本研究。排除标准：1)存在精神疾病，或曾接受过心理方面治疗；2)合并严重疾病，如脑疝或心肝肾疾病等；3)存在认知障碍，不能配合研究；4)正在参与其他研究。根据两样本均数比较的样本量计算公式[12],同时考虑研究过程中可能存在15%的失访率，最终确定干预组和对照组样本量各为40例。本研究共纳入病人80例，按照入院时间先后分组，选取2021年9月—2022年2月收治的40例病人为对照组，对照组中男21例，女19例；年龄(48.33±7.42)岁。2022年3月—2022年8月收治的40例病人为干预组，干预组中男23例，女17例；年龄(49.48±6.56)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会审批(审批号：2020-103-01)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

按照科室常规护理流程干预。1)进行入院宣教；2)住院期间定期进行脑卒中基本知识、饮食、运动、康复锻炼、用药管理、心理调适、戒烟限酒等多维度健康教育；3)出院时做好出院指导，再次向病人讲解健康饮食、康复运动、自我监测血压血糖、遵医嘱服药、定期复查等注意事项；4)出院后进行电话随访。

1.2.2 干预组

在对照组的基础上实施积极反刍思维训练，整个干预周期为8周，其中院内每周2次，共4次；出院后每周1次，共4次。每次持续时间20～30 min; 8次均采用一对一方式进行积极反刍思维训练，具体如下。

1.2.2.1 组建干预小组

成立包括1名脑血管病科医生(从事脑卒中临床研究工作)、3名脑卒中专科护士(具备心理咨询师资质)、1名心理治疗师、2名研究者(护理硕士研究生)的研究小组。脑血管病科医生负责病情监测、治疗及疾病相关知识指导；脑卒中专科护士负责疾病护理、病情观察、健康教育、干预方案的具体实施等；心理治疗师负责干预相关内容的培训和指导、全程质量控制；研究者负责文献查阅、研究方案设计、资料收集及数据分析。以上人员均经过统一的培训，熟悉本研究的干预方案内容及相关注意事项，培训结束后进行统一考核，合格者方可进入干预小组，以保证干预质量。

1.2.2.2 制订干预方案

本研究前期参考杨宏飞[6]提出的积极反刍思维训练操作步骤及相关文献[7,13],同时结合中青年脑卒中病人特点，由研究小组成员讨论、相关专家会议及预试验结果，制订积极反刍思维训练方案详见表1。病人住院期间在脑血管病科示教室采用面对面交流方式进行干预，出院后采用电话语音、微信视频等线上方式进行后续阶段的干预研究。

表1 积极反刍思维训练方案

1.2.2.3 实施干预方案

由脑卒中专科护士负责，干预前向病人、家属详细讲解干预方案及整个干预阶段中的相关注意事项。每次干预结束前，总结本次活动的内容、收集病人的反馈意见，并布置作业，要求其书写“情绪日记”,即每天晚上睡觉前，回想当日发生的好事和坏事以及发生这些好坏事的原因，并将其中的1件好事、坏事记录下来，进行积极反刍思维自我训练，就是当发现自己开始消极反刍思维的时候，马上打断并调整思维方式，进行积极反刍思维。由病人家属监督完成，在下次干预时交给护士，监测分析其积极反刍思维训练情况。出院后采用电话或微信的方式进行干预时注意环境应安静，避免中断。

1.3 观察指标

1.3.1 恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form, FoP-Q-SF)

该量表由Mehnert等[14]编制，用于评估病人对疾病进展的恐惧程度。该量表共包括社会家庭(6个条目)和生理健康(6个条目)2个维度，共12个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，“从不”计1分，“总是”计5分，总分12～60分，得分越高表明病人对于疾病进展的恐惧程度越高，≥34分表示存在恐惧疾病进展。中文版由吴奇云等[11]汉化修订，量表的Cronbach′s α系数为0.88。

1.3.2 一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)

该量表由Schwarzer等[15]编制，用于测评个体对不同环境的应对能力以及面对新事物时的总体自信心。该量表共10个条目，每个条目采用Likert 4级评分，“完全不正确”计1分，“完全正确”计4分，总分10～40分，得分越高表明自我效能感水平越高。中文版由王才康等[16]翻译修订，该量表总体Cronbach′s α系数为0.87,重测信度为0.83。

1.3.3 Connor-Davidson心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC)

该量表由Wang等[17]在Connor等[18]基础上进行汉化修订，用于评估个体的心理弹性水平。量表共包括10个条目，各条目均采用Likert 5级评分法，“从不”计0分，“几乎同时”计4分，总分0～40分，得分越高表明心理弹性水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.91,重测信度为0.90。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差

表3 两组干预前后GSES及CD-RISC得分比较

3、讨论

3.1 积极反刍思维训练能降低中青年脑卒中病人恐惧疾病进展水平

中青年脑卒中病人面临的困境包括生活无法自理、康复过程漫长、疾病复发风险高、沉重的经济负担，这些因素均会导致他们内心产生严重的恐惧情绪[19]。本研究结果显示，积极反刍思维训练方案实施8周后，干预组恐惧疾病进展程度虽然未恢复到正常值，但干预组恐惧疾病进展总分及各维度得分均低于对照组和本组干预前，提示积极反刍思维训练对于改善中青年脑卒中病人的恐惧疾病进展具有明显效果，可以降低中青年脑卒中病人的负面情绪。童婷艳等[8]对慢性肾脏病5期血液透析病人进行为期3个月的干预，结果表明积极反刍思维训练能使病人的负面情绪得到明显改善，与本研究结果相一致。积极反刍思维训练注重关注病人情绪背后的真实心理需求，本研究在认知行为疗法和积极心理学理论基础上为病人制订进阶式心理干预方案，同时每个阶段设定不同的干预目标，引导病人形成积极的心理反应和应对方式；此外以积极反刍思维训练为核心技术，结合“好事主体化，坏事客体化”“问题解决”“接纳与宽容”等辅助技术，鼓励中青年脑卒中病人勇敢表达内心的积极和消极情绪，引导其对疾病进行重新思考和领悟，积极面对疾病进展及各种压力，对积极、正面的部分给予肯定、认可和支持，并强化培养病人积极的认知，使其学会自我肯定和激励，增强病人的康复信心；对于消极、负面的部分则给予针对性分析和反思，改变思维方式，重建认知建构，增加其情绪韧性，这均有助于减轻其恐惧疾病进展水平。

3.2 积极反刍思维训练能提高中青年脑卒中病人自我效能感水平

积极心理学关注个体心理疾病的预防和提升，强调其患病能力与健康能力是共存的，心理治疗不只局限于心理疾病，同时也要激发与培养其积极的心理品质，如自我效能感、心理弹性、感恩、社会支持等[20,21,22]。自我效能感是指个体对自己是否能够有自信应对疾病的一种主观的能力判断和信念[23]。自我效能感可帮助个体理性、积极地应对压力，自我效能感高的病人能更好地应对疾病，适应各种身心不适和环境变化[24]。本研究结果显示干预后，干预组自我效能得分高于对照组和本组干预前，提示积极反刍思维训练能促进中青年脑卒中病人产生自我效能积极心理品质。李芳芳等[25]对53例终末期肾病血液透析病人实施为期6个月的干预，结果显示积极反刍思维训练干预提高了病人的自我效能感水平，与本研究结果一致。积极反刍思维训练可促使病人主动思考卒中后经历的积极事件及自己的感受，保持更积极的、适应性的思维，进而改善其面对疾病的负性情绪体验，帮助病人更好地接受自己的疾病；此外关注疾病控制期间的积极变化，增强其管理疾病的信心，促使病人采取积极的健康促进行为，进而提高其疾病管理自我效能。

3.3 积极反刍思维训练能提高中青年脑卒中病人心理弹性水平

心理弹性是另外一种积极心理品质，指个体在面对人生逆境、创伤或其他重大应激事件时，积极利用自己的内、外部资源，主动适应环境的一种能力[26]。心理弹性是一个动态过程，还可帮助病人预防或最大程度地减少不利损害，并从具有挑战性的环境中恢复或克服困难，进而介导自我效能对恐惧疾病进展的负向预测[27]。具有高水平心理弹性的病人可以积极适应患病事件并以积极的方式应对逆境。本研究结果显示干预后，干预组心理弹性得分高于对照组和本组干预前，提示积极反刍思维训练使中青年脑卒中病人的心理弹性水平得以提高。本研究采用积极反刍思维训练，引导病人感知积极情绪，使其感受到日常生活中的美好和幸福，同时正确认识自己的优势和资源，进而增强自信心和掌控力；此外积极看待自己的负性心理，调整认知结构，改善应对方式，培养解决问题的能力，进一步挖掘病人心理弹性潜能，有助于病人心理弹性水平的提升。有研究发现心理弹性与恐惧疾病进展之间紧密相关，可直接负向预测恐惧疾病进展，病人心理弹性水平越高，其恐惧疾病进展水平越低[28],这与本研究的分析结果相似。

4、小结

本研究结果显示，积极反刍思维训练能够降低中青年脑卒中病人的恐惧疾病进展水平，提高病人疾病管理自我效能感和心理弹性水平。但本研究有一定局限性，如资料仅来自1所省级三级甲等医院的中青年病人，仅评价主观指标，干预及随访时间较短等。后续可选取不同层级医院及不同类别病人以进一步扩大研究人群，增加客观评价指标，延长干预时间，开展多中心研究，以探索并验证积极反刍思维训练的长期干预效果。

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