TNF-α是一种由免疫细胞及胎盘细胞分泌的促炎性Th1型细胞因子， 具有抗肿瘤、 抗感染、 免疫调节、 损伤血管内皮细胞及影响T淋巴细胞增殖分化等生物学功能。 人类胎盘蜕膜组织与纤维组织中含有大量的巨噬细胞及淋巴细胞， 当它们受到多种细胞因子的刺激后产生TNF-α, TNF-α与这些组织中的受体结合发挥免疫作用[1]。 近年来， 多有研究表明TNF-α与多种生殖免疫性疾病相关[2]。TNF-α水平升高可引起母胎界面的细胞因子风暴， 促炎因子与抑炎因子之间的平衡被打破， 阻碍胚胎植入从而导致反复种植失败(recurrent implantation failure, RIF);通过影响激素合成、 胎盘结构和胚胎发育导致抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome, APS)和复发性流产(recurrent spontaneous abortion, RSA)等疾病的发生。 而TNF拮抗剂可有效治疗与TNF-α过度产生相关的一些生殖免疫性疾病， 并且在胚胎植入期和妊娠期间使用是安全的[3]。 随着对TNF-α及TNF-α拮抗剂研究的不断深入， 临床上TNF-α拮抗剂的使用频率不断上升， 如何确保临床疗效及母胎用药安全成为研究的热点。 本文通过对上述问题的深入探讨， 以期为临床提供诊疗思路与科学依据。

1、TNF-α与生殖免疫性疾病

1. 1 TNF-α与RSA

近年来RSA的发病率不断上升， 对全球1%～5%的育龄妇女造成影响[4]。2022年我国专家共识将2次或2次以上妊娠28周前的胎儿丢失称为RSA[5]。RSA的病因复杂， 有生殖道解剖异常、 遗传、 感染和免疫因素等， 其中免疫因素是RSA的主要病因。 国际上将免疫相关性RSA分为自身免疫性和同种免疫性[6],自身免疫因素约占病因的30%[7],发病原因不明确的约占50%,称为不明原因RSA(unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA),即同种免疫性RSA[8]。 由于RSA病因复杂， 异质性强， 临床上对RSA不仅缺乏完整的诊疗体系， 而且运用了许多超常规检查及超说明书用药。 因此， 制定科学有效的诊疗方案， 确保母胎用药安全是临床关注的重点。

TNF-α在调节胚胎着床、 胎盘形成和最终妊娠结局的炎症机制中发挥重要作用[3],其主要作用为抑制滋养细胞生长， 促进滋养细胞凋亡[9]。 适量的TNF-α在妊娠早期可调节合体滋养层细胞的增殖、 分化， 有助于蜕膜组织细胞外基质的降解和胎盘植入， 促进孕激素和人绒毛膜促性腺激素(human chorionic-gonadotropin hormone, hCG)的生成， 有利于胚胎发育。 但是，TNF-α的过度表达不仅破坏黄体功能， 抑制孕激素释放， 降低孕酮水平， 引发流产[10],而且可直接或间接激活细胞毒细胞破坏胎盘组织， 阻碍胚胎早期发育， 从而影响妊娠结局， 具有胚胎毒作用[11]。 此外，Th1/Th2细胞轴平衡是维持正常妊娠的重要机制， 正常妊娠状态下Th2型细胞因子占主导。 当Th1型细胞因子TNF-α、IL-2和IFN-γ等过度表达时， 其不仅介导细胞免疫抑制人滋养层细胞的功能， 而且促进炎性因子的释放， 影响胚胎着床和胎儿的发育， 导致RSA的发生[12]。

1. 2 TNF-α与APS

APS是一种全身性自身免疫性疾病， 以循环中存在中高滴度抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody, APL),伴有静脉或动脉血栓形成和/或RSA、 胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)、 死胎、 子痫前期(preeclampsia, PE)及胎盘功能不全等不良妊娠结局等临床表现的一种综合征[13],其在人群中的患病率为1%～5%[14]。 目前APS以血栓性APS(thrombotic APS, TAPS)和产科APS(obstetric APS, OAPS)[15]为主要表现， 其机制是持续的炎症刺激损伤血管内皮细胞， 导致血管内皮功能障碍， 内皮细胞通过诱导血小板的黏附和聚集， 导致微血栓形成， 引起血管收缩， 使胎盘血流量减少造成胎儿宫内缺氧， 或者APL直接与胎盘滋养层细胞结合， 改变滋养层细胞的信号转导和增殖， 并且分泌激素、 细胞因子， 诱导细胞凋亡而损伤胚胎[16]。

Berman等[17]研究发现，TNF-α是APL导致妊娠丢失的关键效应分子， 该观点也在动物研究中得以证实： 补体和中性粒细胞向蜕膜的聚集是APS小鼠模型中胎儿丢失的必要条件， 这表明炎症在APL诱导下妊娠丢失中的重要性。 当补体裂解产物激活浸润性炎症细胞时后者会释放TNF-α, TNF-α能激活更多的炎症细胞， 同时激活的炎症细胞释放出活性氧类、 蛋白水解酶和补体成分等炎症介质， 这些介质直接损伤蜕膜组织， 加速补体的替代途径激活， 增强C5裂解， 从而触发更多TNF-α的释放， 使局部炎症进一步扩大， 从而导致妊娠丢失[18]。

1. 3 TNF-α与RIF

RIF指40岁以下的女性在至少3个新鲜或冷冻周期内移植至少4个优质胚胎后， 仍然无法实现临床妊娠[19]。 据估计， 在诊断为不孕症的女性中RIF的发病率为15%[20],引起RIF的因素众多， 包括母体因素(生殖器官病变、 子宫内膜容受性欠佳、 自身免疫性疾病等)、 胚胎因素(染色体异常、 透明带硬化等)[21]及孕激素抵抗、 受体窗口移位和免疫紊乱等[22]。 近年来研究发现Th在调节母胎界面的免疫微环境方面起到了关键作用， 可能参与了RIF的发生[23],具体表现为Th1/Th2细胞轴失衡， 导致了不良妊娠结局。Th1介导细胞免疫及炎症反应[24], Th2参与体液免疫应答[25]。Th1活化可干扰滋养细胞侵入子宫内膜， 抑制内膜细胞蜕膜化， 导致巨噬细胞活化， 早期滋养细胞凋亡， 从而造成RIF或妊娠丢失[26]。Th2型细胞因子通过平衡Th1型免疫保护胎儿， 帮助母体适应胎儿及胎盘的发育， 有利于妊娠维持[27]。Th1/Th2细胞轴之间的动态平衡对母胎界面免疫系统平衡的维持和体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)后的妊娠结局都起到了至关重要的作用， 可能成为判定种植窗口期母体免疫状态的一个有效指标[28]。

Liang等[29]研究发现， 与第1次行IVF/卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)周期中成功妊娠的女性相比，RIF组患者外周血中IFN-γ、IL-1β、IL-6和IL-4浓度较高， 且IFN-γ/IL-4、IFN-γ/IL-10、IL-6/IL-10、TNF-α/TGF-β1等比值明显升高， 与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.01),这说明RIF患者外周血中Th1/Th2细胞平衡向Th1偏移从而导致了RIF的发生。 在一项横断面研究中， 对79例RIF患者进行外周血Th检测， 与正常对照组相比，4次及以上RIF患者的Th1/Th2比值明显增高， 再次提示RIF的发病机制与Th1/Th2细胞轴失衡密切相关[30]。

1. 4 TNF-α与PE

PE是以妊娠20周后出现高血压和蛋白尿为主要临床表现的疾病， 导致3%～10%的孕产妇发生不良妊娠结局， 是世界范围内孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一[31]。PE病因复杂， 发病机制尚不完全清楚， 目前多认为是以血管内皮功能障碍为中心， 炎症、 免疫和凝血等多种因素相互作用引起的[32]。 现有研究发现， 免疫紊乱在PE的发病过程中至关重要， 有报道称TNF-α可以保护胎盘单位， 在体外通过改变滋养细胞对层黏连蛋白的黏附， 抑制滋养细胞的迁移， 从而对滋养细胞的侵袭起调节作用[33]。 对PE患者而言，TNF-α通过多种途径造成不良孕产结局。 首先，PE患者单核细胞产生的TNF-α通过多种通路抑制滋养细胞增殖， 诱导滋养细胞凋亡[34];其次，TNF-α可激活内皮细胞[35],被激活的单层内皮细胞影响滋养细胞对螺旋动脉的浸润， 造成滋养细胞浅侵， 导致血管重塑异常， 胎盘缺血缺氧， 而胎盘缺氧通过反馈作用削弱滋养细胞的浸润能力， 二者相互作用， 加速了PE的发生[36]。 因此， 胎盘部位TNF-α的精细平衡对成功妊娠至关重要。

吴鹏等[37]的研究表明，PE患者子宫蜕膜T淋巴细胞向Th1型偏移，Th1型细胞因子TNF-α、IL-2分泌增加，Th2型细胞因子IL-10分泌减少， 滋养层细胞功能受到抑制， 胎盘生长因子(placenta growth factor, PLGF)分泌减少， 引发PE。 此外，TNF-α、IL-6可以诱导内皮素1(endothelin 1, ET1)的产生， 且IL-6可以促进抗血管紧张素Ⅱ1型受体自身抗体(angiotensinⅡtype 1 receptor-activating antibody, AT1-AA)的产生， 从而导致PE;而且，PE患者炎性因子中TNF-α、IL-6、 超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)的表达与母体收缩压及不良胎儿结局呈正相关(r=0.646, r=0.711, r=0.692)。 因此，TNF-α、IL-6可作为评估PE患者疾病严重程度及预后的指标[38]。

2、TNF-α拮抗剂的临床应用现状

随着对TNF-α研究的不断深入， 临床上使用TNF-α拮抗剂的频率越来越高， 但其在生殖医学科中属非常规用药， 对母婴的安全性和不良反应尚不明确， 还存在医学伦理审查的限制， 故针对TNF-α拮抗剂应用于生殖医学方面的文献数量仍然有限， 多是一些其他药物联合TNF-α拮抗剂治疗生殖免疫性疾病后进行检验指标或妊娠结局比较的观察性研究， 所提供的临床证据等级有限。

其中， 一项病例报告纳入10例在妊娠早期至少出现一次HCG水平下降的患者，2例为RSA,全部患者在妊娠早期至少有一次hCG下降使用阿达木单抗(Adalimumab)或赛妥珠单抗(Certolizumab pegol, CZP)的病史， 并在治疗前后进行连续的血清hCG检测，hCG翻倍恢复正常水平的平均时间为4.9 d,这表明TNF-α拮抗剂在妊娠早期可以逆转潜在的不良妊娠结局， 但是只能在临床研究的背景下使用， 需要进一步的动物实验和临床试验证实TNF-α拮抗剂在挽救高危妊娠中的药理作用[39]。 目前， 由于研究样本量有限， 得出的结论缺乏普适性， 而且存在一定的治疗缺陷， 因此， 仍需多中心、 大样本的前瞻性研究进行验证， 得出更科学的结论。

另一项前瞻性研究纳入81例IVF助孕女性， 使用依那西普治疗后， 胚胎种植率为75.9%、 获得孕囊率为74.7%、 持续妊娠/活产率为62.7%,然而，56.7%的活产婴儿是早产(<37周), 60.5%的活产婴儿体质量不足2 500 g;根据新鲜或冷冻周期或卵子来源(患者vs供体)分层显示： 在种植率、 孕囊形成和活产率方面无显著差异， 这说明在子宫内膜准备过程中使用依那西普可以改善RIF患者IVF助孕的妊娠结局[40]。

综上所述，TNF-α拮抗剂或许是生殖免疫性疾病的有效治疗手段之一， 但目前仍是一些小样本的观察性研究， 不具备普遍的临床指导意义。 因此， 后期仍需大样本、 多中心的病例对照研究以证明其治疗的有效性， 寻求更高级别的循证医学证据支持， 并且需要对母婴进行长期随访， 确保用药安全。

3、TNF-α拮抗剂的临床用药安全

药物的临床使用都要确保用药安全，TNF-α拮抗剂更是如此， 但依然存在着免疫反应、 感染和胎儿先天性异常等风险[3]。

绝大多数药品属于孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用的药物，TNF-α拮抗剂用于这类人群也属于超说明书用药， 需要谨慎对待。 欧洲一项大型多中心回顾性队列研究表明， 围产期使用TNF-α拮抗剂与婴儿发育延迟之间没有任何关系[41]。 另一项大型回顾性多中心研究对388名曾宫内暴露于英夫利昔单抗(Infliximab, IFX)的儿童进行检测， 单因素和多因素分析结果均表明， 未暴露与暴露儿童发生严重感染的概率相似， 说明使用TNF-α拮抗剂并不会增加儿童发生短期或长期严重感染的风险[42]。 虽然TNF-α拮抗剂在妊娠期间使用是安全的， 但部分研究仍是争议性结果。 一项基于人群的大型研究将接受TNF-α拮抗剂治疗的妇女与未接受生物制品的妇女进行比较， 发现与非生物疗法相比， 接受TNF-α拮抗剂治疗的妇女早产和剖宫产的风险更高[43]。 因此， 关于TNF-α拮抗剂在临床中的应用意见不一， 未来还需更严谨的科研设计及大样本的前瞻性研究深入探索， 得出更客观的结论。

4、结语

生殖免疫性疾病发病率高， 病因复杂， 甚至存在一些未知病因， 因而对TNF-α进行深入的探索一直是生殖医学领域的研究热点。 但TNF-α对妊娠结局的研究结果不一致， 是否需要将外周血TNF-α的检测作为常规检查， 仍存在争议。 此外， 在孕早期的1～2个时间节点检测外周血TNF-α是不准确的， 应该细化样本采集的时间节点， 通过观察正常孕妇从胚胎着床前至整个孕期中TNF-α的变化规律， 与生殖免疫性疾病的患者进行比较， 制定出胚胎着床前至妊娠不同阶段TNF-α的正常参考范围， 从而找出TNF-α检测的关键时间节点， 预测妊娠结局， 并为TNF-α拮抗剂的使用提供客观的用药依据。

TNF-α拮抗剂的疗效及安全性在临床中仍然存在争议， 这主要取决于用药的起始时间、 剂量、 频率、 种类、 方式及使用条件。 现有研究对于上述因素并无统一标准， 而且存在医学伦理委员会审查的限制， 故对于该类药物的疗效和安全性评价多是通过一些观察性研究所得出的结论。 因此， 只有在TNF-α有确切的疾病诊断范围， 在规范的治疗标准下， 得出的研究结果才有可信度。 因此， 依然需要高级别的循证医学证据提供指导性建议。

参考文献:

[1]王莉,丁依玲.LXA4､TNF-α及其比值与子痫前期发生发展的相关性研究[J].中国妇幼健康研究,2018,29(8):978-981.

[5]中华医学会妇产科学分会产科学组,复发性流产诊治专家共识编写组.复发性流产诊治专家共识(2022)[J].中华妇产科杂志,2022,57(9):653-667.

[6]李琪雁,王轶英,汪田田,等.复发性流产免疫相关发病因素及研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2020,39(6):499-503.

[7]赵爱民,李聪聪.复发性流产的诊治现状与未来[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(11):1033-1035.

[10]席珍珍,周荣生,柯旭.CMV-DNA､IL-1､IL-6､TNF-α水平与早期妊娠流产的相关性研究[J].现代医学,2019,47(11):1410-1413.

[11]黄山鹰,唐国玲,戴宇,等.反复自然流产患者外周血孕激素诱导阻断因子及Th1/Th2型细胞因子表达的研究[J].黑龙江医学,2017,41(12):1152-1154.

[19]邹志玲,陈雪梅,邓智心,等.反复种植失败的母体因素及治疗策略的研究进展[J].广西医学,2019,41(17):2239-2242.

[24]郭玲,代彩凤,刘金,等.Th1/Th2细胞平衡及NK细胞对胚胎种植的影响[J].现代妇产科进展,2021,30(3):177-180.

[32]徐琴,周容.血浆D-二聚体与子痫前期关系的研究进展[J].实用妇产科杂志,2022,38(2):107-111.

[33]李娜,孟涛.Let-7b及肿瘤坏死因子α在重度子痫前期胎盘组织中的表达及意义[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(5):467-470.

[34]林容,林靓,李蕊,等.肿瘤坏死因子诱导蛋白8对滋养细胞凋亡和侵袭影响研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(3):267-271.

[37]吴鹏,陶婷,王向东,等.孕早中期胎盘生长因子水平对高危孕妇妊娠结局预测价值[J].中南医学科学杂志,2020,48(5):513-515.

基金资助:兰州大学第二医院项目(YJS-BD-19);兰州大学项目(071100132);

文章来源:汪娟,王晨,黄进格等.TNF-α及其拮抗剂在生殖免疫性疾病中的诊疗价值[J].现代免疫学,2024,44(02):180-184.