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一例自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病的临床病例分析

2025-07-27 70 上传者：管理员

摘要：目的：总结自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病（GFAP-A）的临床特点，以提高临床医师对该病的认识。方法：回顾性分析2023年5月11日云南省第一人民医院神经内科收治并确诊的1例GFAP-A患者的临床表现，影像学检查，实验室检查等资料。结果：自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病患者女性，67岁，表现为脑膜脑脊髓炎，头颅MRI出现异常，见双侧颞叶内侧、海马信号异常，双侧基底节区、脑桥、侧脑室旁白质区广泛病变并侧脑室室管膜、软脑膜强化，长节段脊髓异常信号，脑脊液抗GFAP抗体阳性，予激素治疗后预后良好，随访无复发。结论：GFAP-A的主要临床表现为急性或亚急性起病的脑膜炎和/或脑炎，脊髓炎、脊膜炎，通过脑脊液自身免疫性抗体检测可明确诊断，及时治疗可改善预后。

关键词：
中枢神经系统
头颅核磁共振
抗胶质纤维酸性蛋白抗体
脑膜炎
自身免疫性脑炎
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自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病（autoimmune glial fibrillary acidic protein astrocyto‐pathy，GFAP-A）是一种新型的中枢神经系统自身免疫炎症疾病，病因尚不明确，部分可能与感染、肿瘤相关；临床表现为脑膜、脑实质、脊髓、视神经、周围神经等受累，其中以急性或亚急性起病的脑膜脑炎最为常见，并伴有前驱症状［1］。本研究分析1例抗胶质纤维酸性蛋白抗体阳性的自身免疫性脑炎患者的临床资料，并总结其临床特点，旨在加深临床医生对GFAP-A的认识，对该类疾病的患者做到早期诊断和治疗。

1、资料与方法

1. 1　资料　

患者，女性，67岁，因“四肢不自主抖动伴行为异常1月余”于2023年5月11日收入云南省第一人民医院神经内科。家属诉患者1个月前无明显诱因出现四肢不自主抖动，伴胡言乱语及行为紊乱、烦躁易怒，自觉发热及步态不稳、全身乏力，无意识丧失及肢体活动不灵，无幻觉及被害妄想，后至外院就诊，诊断“疱疹病毒性脑膜炎”，予抗病毒、抗感染治疗，症状好转后出院。出院3 d后再次出现四肢抖动，再次外院就诊，继续予抗病毒、抗感染治疗后症状无改善，遂至云南省第一人民医院就诊，门诊以“精神障碍”收住神经内科，自起病以来，患者精神饮食欠佳，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往史：2023年4月12日于弥勒市中医医院诊断：①疱疹病毒性脑膜炎［人类疱疹病毒4型即EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）］；②已知病毒的流感性急性上呼吸道感染（甲型流感病毒）；③低钾血症；④低钙血症；⑤低钠血症。家族史无特殊，无冶游史及手术史。

1. 2　方法　

回顾性分析2023年5月11日云南省第一人民医院神经内科收治并确诊的1例GFAP-A患者的临床表现，影像学检查，实验室检查等资料。

2、结果

2. 1　体格检查　

查体不配合，谵妄，答非所问，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射存在，伸舌示齿不配合，四肢可见不自主活动，四肢肌张力正常，病理征阴性，颈违拗，克氏征阴性，感觉共济不配合，简易精神状态检查不配合。

2. 2　实验室检查　

血常规：红细胞3. 28×1012 L−1，血红蛋白量108 g/L，甲功大致正常；血生化：谷草转氨酶11 U/L，谷丙转氨酶<5. 1 U/L，总蛋白50. 4 g/L，白蛋白31. 0 g/L，球蛋白19. 4 g/L，甘油三酯3. 25 mmol/L，氯 114 mmol/L，钾 2. 8 mmol/L，同型半胱氨酸19. 20 µmol/L；抗核抗体谱：抗核抗体定性弱阳性（±），抗心磷脂抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱无异常。肿瘤标志物：癌胚抗原 6. 10 ng/ml，糖类抗原724 44. 39 U/ml，铁蛋白 423. 28 ng/ml。脑脊液检查：有核细胞总数80×106 L−1，单核细胞97%；蛋白定量 1 650 mg/L，糖和氯化物正常；免疫球蛋白测定：IgG 188. 0 mg/L，IgA 38. 5 mg/L，IgM 8. 4 mg/L；墨汁染色未检出隐球菌；涂片未检出细菌；脑脊液自身免疫性抗体性脑炎24项：抗GFAP抗体：1∶32；脑组织切片TBA检测阳性（+）。

2. 3　影像学及其他检查　

脑电图为中度异常。头颅MRI成像结果为双侧颞叶内侧、海马片状高信号影，增强扫描有软脑膜强化（图1）；双侧侧脑室旁白质区广泛病变并双侧侧脑室室管膜、软脑膜强化（图2）。颈胸椎MRI成像结果为颈胸段脊髓弥漫增粗、信号异常（图3）。

2. 4　诊断与鉴别诊断　

诊断：①GFAP-A；②症状性癫痫（强直阵挛发作）；③器质性精神障碍；④电解质紊乱；⑤高脂血症；⑥高同型半胱氨酸血症。鉴别诊断：①病毒性脑炎：该病由多种病毒引起的颅内急性炎症性病变，临床表现可有头痛、恶心、呕吐、发热、抽搐及精神症状等，头颅MRI病变主要位于颞叶前内侧及岛叶至豆状核外侧。脑脊液检查白细胞数多低于 1 000×106 L−1，多以淋巴细胞增多为主。糖和氯化物多正常，蛋白正常或稍高。该患者外院曾检出人类疱疹病毒 4型，但抗病毒治疗后病情反复，且精神行为异常明显加重，不支持该病。②视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyeli‐tis optica spectrum disorders，NMOSD）：NMOSD是一组自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，好发于女性，多以严重的视神经炎、长节段横贯性脊髓炎起病，部分以顽固性呃逆首发，头颅MRI典型的表现为室管膜周围沿侧脑室、第三脑室、第四脑室室管膜，尤其靠近脑水管出现T2WI高信号，也可出现广泛融合的白质病变，其强化以不均匀、边缘模糊的云雾状强化常见。该患者头颅MRI强化主要表现为从侧脑室向外延伸的血管周围线样放射状强化，不支持NMOSD，但仍需长期随访。③神经元核内包涵体病（neuronal intranuclear inclusion disease，NIID）：NIID患者首次就诊多在60岁左右，中枢神经系统症状包括发作性睡病、认知障碍、排尿障碍、肢体震颤、小脑性共济失调、帕金森综合征、偏头痛发作等。头颅MRI典型表现为皮髓质交界区DWI高信号，部分患者可出现对称性脑白质病变、皮质肿胀和增强［2］。该患者影像学表现与NIID不符，不考虑该病。

2. 5　治疗结果及随访　

患者起病后至当地医院予阿昔洛韦抗病毒治疗后症状好转，但出院后病情反复，且精神行为异常较前明显加重，入院后予左乙拉西坦0. 5 g口服每日2次抗癫痫治疗，加用喹硫平75 mg口服每晚1次控制精神症状，同时完善头颅MRI及脑脊液自身免疫性脑炎抗体检查，抗GFAP抗体（1∶32）；脑组织切片TBA检测阳性（+），5月15日加用甲泼尼龙1 000 mg冲击治疗，并加用抑酸、护胃、补充电解质防止激素副作用，3 d后患者精神行为异常明显好转，四肢无力较前好转，后甲泼尼龙每隔3 d减半，减至60 mg口服出院，院外每2周减1片，减至32 mg维持，出院时可自行行走活动。出院后3个月电话随访，患者四肢无力已经完全恢复，无精神行为异常，日常生活已完全正常，目前甲泼尼龙每天2片，继续补钾补钙保护胃黏膜治疗，同时左乙拉西坦控制癫痫发作，喹硫平已停用。

图1 Flair像示双侧颞叶内侧、海马片状高信号影，增强扫描有软脑膜强化

图2 Flair像示双侧侧脑室后角白质区片状高信号影，增强扫描有室管膜强化

图3 T2WI示颈胸段脊髓弥漫增粗、信号异常

3、讨论

GFAP-A是2016年由美国梅奥诊所FANG等［3］首先命名的一种中枢神级系统自身免疫性疾病，临床表现为炎性脑膜炎、脑炎和脊髓炎等，少部分患者有周围神经损伤的相关症状［2，4］，抗GFAP抗体是该病特异的生物学标志物［3］，其中脑脊液GFAP-IgG的阳性率可达92%［1，5］。GFAP-IgG可以同其他自身免疫性疾病抗体共存，主要为N-甲基-D天冬氨酸受体免疫球蛋白G（NMDAR-IgG）和水通道蛋白4免疫球蛋白G（AQP4-IgG）［6］，有个案报道，也可和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G（MOG-IgG）共存［7］。这些自身抗体的叠加可能对疾病的发生发展及预后有一定的影响，仍然需要进一步研究。GFAP-A病因尚不明确，部分可能与感染、肿瘤相关。30%患者存在前驱感染症状［2，8］，少数可合并肿瘤，推测肿瘤表达的GFAP可能触发副肿瘤性神经自身免疫［2，6］。GFAP-IgG为细胞内抗原抗体，自身并无致病潜力，在免疫攻击下导致星形胶质细胞功能失调、淋巴细胞、小胶质细胞、巨噬细胞和浆细胞分泌的抗体相互作用导致的神经炎症是GFAP-A可能的发病机制［6］。动物模型研究表明，GFAP-A是由GFAP多肽特异性细胞毒性T细胞介导的，T细胞介导的免疫在GFAP-A中起重要作用［9］。目前中国报道的5例患者脑活检病理均表现为T、B淋巴细胞浸润的小血管周围炎［5，8］。对于该疾病的病理学研究较少，仅有少数个案报道。IORIO等［10］和SHU等［11］分别报告1例患者行脑组织活检术，免疫组织化学染色可见CD20+B细胞和CD3+和CD8+T细胞浸润，以及散在分布CD138+浆细胞和CD68+巨噬细胞，未见髓鞘或轴突丢失。既往报道认为GFAP-A患者的脑脊液有大量白细胞（>50×106 L−1），包括淋巴细胞、单核细胞和多核细胞。目前研究该病在影像学均会出现异常表现：FANG 等［3］研究中显示 T2WI成像可见脑室周围白质区弥漫性高信号影，增强扫描可见指向脑室的血管样强化。目前关于GFAP-A的诊断尚无统一标准。章殷希等［12］参考相关文献，提出GFAP-A的诊断标准如下：①急性或亚急性起病，临床表现脑、脑膜、脊髓、视神经受累或各种症状的组合；②MRI显示脑室旁线样放射状强化和（或）脊髓长节段受累伴中央强化病灶；③脑脊液GFAP抗体阳性；④脑活体组织检查提示小血管周围炎症伴小胶质细胞活化；⑤糖皮质激素治疗有效；⑥排除其他可能疾病。

崔丽英教授团队在2018年报道了一例病毒性脑炎后自身免疫性GFAP-A［13］，以头痛、发热、癫痫发作和精神/行为异常起病，血清和脑脊液均含有GFAP-IgG。钆增强的头颅MRI成像显示线性增强。在LINNOILA等［14］的队列研究中77例自身免疫性脑炎患者中有4例显示疱疹病毒PCR阳性，主要为人类疱疹病毒6型和人类疱疹病毒4型（EBV），这提示疱疹病毒感染后可能存在持续的炎症反应。随着病程的发展，在症状出现数周或数月后送检脑脊液抗体检测，PCR法检测疱疹病毒可能阴性。ZHANG等［15］回顾性分析研究中提出入院时确诊病毒感染可能出现与短期预后不良有关。本报告病例病初检出人类疱疹病毒4型（EBV）阳性，随之出现发热、四肢抖动及精神行为异常，临床诊断疱疹病毒感染，予抗病毒治疗，但症状无缓解，且精神症状明显，加用抗精神类药物症状无改善，头颅MRI增强可见从侧脑室向外延伸的血管周围线样放射状强化明显，这在疱疹病毒感染中较少见，行脑脊液检查GFAP-IgG阳性，予激素冲击治疗，症状明显好转，与文献报道相一致。但是否与视神经脊髓炎谱系疾病、多发性硬化等疾病共存，因患者及家属经济原因未能行寡克隆带及脱髓鞘抗体等检查，仍需长期随访。

关于GFAP-A的治疗目前尚无统一的指南或共识，急性期予一线免疫治疗，推荐大剂量糖皮质激素和（或）免疫球蛋白，重症患者需要反复行血浆置换疗法［8，10］。20%~50%的患者有复发过程，需要长时间治疗［2，8，10］。该病例患者予甲泼尼龙1 000 mg冲击治疗，随之激素规律减量，症状好转，由于经济条件限制，未予免疫球蛋白及血浆置换，长期预后仍需随访。

结合本研究病例的发病过程及文献学习，推测GFAP-A存在不同的病理生理过程，疾病早期病毒直接入侵，随着疾病的发展，间接免疫介导的机制导致疾病后期的发展。本病例存在一定的不足，因受经济条件的限制，患者未能检查全套脱髓鞘抗体及寡克隆带和脊髓增强等检查，且长期的预后仍需要进一步随访。

参考文献:

[2]洪道俊,王朝霞 .神经元核内包涵体病的再认识[J]. 中华神经科杂志 ,2020,53(10):741-745.

[12]章殷希,郑扬,沈春红,等 . 自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病[J]. 中华神经科杂志 ,2020,53(4):317-320

基金资助:云南省科技厅科技计划基础研究计划(202101AY070001-237);

文章来源:王晓燕,赵忠,陈文利,等.一例自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病的临床病例分析[J].中国免疫学杂志,2025,41(07):1768-1771.