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老年住院脑卒中患者医院获得性肺炎病原菌分布及耐药性分析

2021-12-03 57 上传者：管理员

摘要：目的分析老年住院脑卒中患者医院获得性肺炎(HAP)常见病原菌及耐药性,为临床合理使用抗菌药物提供参考。方法选择2018—2019年在上海市黄浦区老年护理医院和上海市黄浦区顺昌医院老年护理病房住院的脑卒中合并HAP患者为调查对象,采集痰或咽拭子标本进行细菌鉴定和药敏试验,分析病原菌分布和耐药情况。结果纳入老年卒中患者198例,其中合并HAP318例次。检出致病菌369株,阳性率为79.18%。其中革兰阴性菌299株,占81.03%,以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主;革兰阳性菌64株,占17.34%,以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)为主;真菌6株,占1.63%,均为白色念珠菌。318例次HAP感染中,单菌株感染165例次,占51.89%;混合感染42例次,占13.21%。铜绿假单胞菌对主要抗菌药物耐药率为6.67%～40.00%。大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦敏感;对头孢噻肟的耐药率为100.00%。肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物耐药率为21.21%～60.61%。MRSA对利奈唑胺和万古霉素敏感;对红霉素、青霉素G和苯唑西林耐药率为100.00%。结论老年住院脑卒中患者HAP以革兰阴性菌感染为主,铜绿假单胞菌最常见,对多数常用抗菌药物耐药。

关键词：
医院获得性肺炎
耐药性
脑卒中
革兰阳性菌
革兰阴性菌
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医院获得性肺炎（HAP）是我国最常见的医院获得性感染类型，发病率为1.76%～1.94%，占医院获得性感染的30%～50%，病死率为22.5%[1]。国外研究结果显示，住院患者HAP发病率为5‰～10‰，是导致危重患者死亡的直接原因，相关病死率为15.5%～38.2%[2]。老年住院患者呼吸道感染率较高，且主要为下呼吸道感染[3]。老年脑卒中患者口咽部定植菌增加，是HAP的高危人群[4]。本研究分析老年住院脑卒中患者HAP常见病原菌种类、分布及耐药性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。现将结果报道如下。

1、对象与方法

1.1 对象

选择2018—2019年在上海市黄浦区老年护理医院和上海市黄浦区顺昌医院老年护理病房住院的脑卒中合并HAP患者为调查对象。HAP诊断依据《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[5]。

1.2 方法

通过查阅病史、细菌培养、药敏报告单和相关临床资料，收集患者性别、年龄、疾病诊断和病程等基本资料。由专职护士按照院感要求统一采集痰或咽拭子标本，患者晨起生理盐水漱口后弃去第一口痰后留取痰液标本，或口腔护理后采集咽拭子标本于无菌容器中，2h内送至上海Labway兰威实验室临床微生物检测中心细菌培养室，按照《全国临床检验操作规程》对合格标本进行细菌培养。采用VI-TEK2Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统（法国梅尼埃公司）进行细菌鉴定和药敏试验，参照美国临床和实验室标准化协会（ClinicalandLaboratoryStandardInstitute,CLSI）的检验标准[6]判断抗菌药物敏感折点。质控菌株（大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853）由国家卫生健康委临床检验中心提供。剔除同时间、同部位的重复送检标本和90d内同种菌株重复感染标本。

1.3 统计分析

采用Excel2019软件录入数据，采用WHONET5.6软件分析细菌耐药性。采用SPSS20.0软件统计分析，定性资料采用相对数描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 基本情况

纳入调查对象198例，年龄为（87.13±7.00）岁。发生HAP318例次；其中男性134例次，占42.14%；女性184例次，占57.86%。<85岁120例次，占37.74%；≥85岁198例次，占62.26%。脑梗死287例次；脑出血31例次。病程<1年65例次；病程≥1年253例次。

2.2 HAP致病菌检出情况

送检标本1078份，剔除重复送检和重复感染标本后，合格痰标本299份，咽拭子标本167份。检出致病菌369株，阳性率为79.18%。检出革兰阴性菌299株，占81.03%，以铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主；其中产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamases,ESBLs）大肠埃希菌检出率为81.58%(31/38），产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率为45.45%(15/33）。革兰阳性菌64株，占17.34%；其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)51株，占13.82%；甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)13株，占3.52%。真菌6株，占1.63%，均为白色念珠菌。见表1。

2.3 主要致病菌分布情况

318例次HAP感染中，单菌株感染165例次，占51.89%；混合感染42例次，占13.21%。不同性别、年龄和病程的脑卒中患者HAP主要致病菌构成差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 革兰阴性菌耐药性分析

铜绿假单胞菌对主要抗菌药物耐药率为6.67%～40.00%。大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦敏感；对头孢噻肟耐药率为100.00%。肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物耐药率为21.21%～60.61%。鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物耐药率为15.00%～60.00%。奇异变形杆菌对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南和美罗培南均敏感。见表3。

2.5 革兰阳性菌耐药性分析

MRSA对利奈唑胺和万古霉素敏感；对红霉素、青霉素G和苯唑西林耐药率为100.00%。MSSA对左氧氟沙星、复方磺胺、利奈唑胺、万古霉素、利福平和苯唑西林均敏感。见表4。

3、讨论

本研究结果显示，老年住院脑卒中患者HAP病原菌以革兰阴性菌为主，占81.03%，与2018年CHINET中国细菌耐药性监测结果[7]一致。革兰阴性菌中铜绿假单胞菌检出率最高，为40.65%，与相关报道[8,9,10]一致。铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均属于机会致病菌，在机体免疫功能低下、寄居部位改变和菌群失调等情况下引起感染，诱发HAP。老年脑卒中患者因肢体功能障碍、神经功能受损长期卧床，气道分泌物难以自行咳出，鼻饲饮食易发生误吸，均可导致口咽部细菌定植增加。研究显示，老年住院患者口咽部多重耐药菌定植率为23.60%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和肠杆菌科细菌为主，口咽部定植菌是老年住院患者发生HAP的独立危险因素[4]。

ESBLs是多重耐药菌的主要耐药机制。本研究结果显示，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为81.58%和45.45%，高于2018年全国细菌耐药监测结果（53.7%和33.7%)[11]，与全国重症监护病区检出率[11]接近。有研究发现，产ESBLs肠杆菌科细菌检出率在老年病房中逐年升高，已成为医院感染和传播的主要病原菌[12]。ESBLs肠杆菌科细菌可同时产生ESBLs和碳青霉烯酶，前者水解头孢菌素类、青霉素类和单环类抗菌药物，导致广泛耐药；并可通过质粒或转座子做基因的水平传播，引起更多的ESBLs菌株感染暴发和流行[13]。因此，老年护理病房应加强ESBLs耐药菌监测、防控和干预治疗。革兰阳性菌中MRSA检出率为79.69%(51/64），高于全国（30.9%)[11]和上海（46.8%)[11]，与2019年CHINET复旦大学附属华山医院监测数据[14]接近。

有研究显示，年龄是ESBLs和MRSA感染的危险因素[15]，老年脑卒中患者多伴有基础疾病且机体免疫功能低下，易导致细菌迁移定植率增加；多次住院、长期使用广谱抗菌药物未能覆盖产ESBLs菌株，增加了ESBLs肠杆菌科细菌的感染风险[16]。另有研究显示，老年患者念珠菌定植率为13.5%，其中白色念珠菌占比较高，为74.5%[17]。张英等[18]研究显示，重症监护病房老年卒中患者HAP真菌感染率为6.25%，高于本次调查的1.63%，可能与普通病房患者住院周期较短，有创操作少，广谱抗菌药物使用时间短，减少了真菌感染机会有关。

耐药性分析显示，革兰阴性菌对阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦和亚胺培南的耐药率较低或部分敏感，对其他β-内酰胺类和喹诺酮类耐药率均≥20.00%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为6.67%和10.00%，低于既往研究碳青霉烯类耐药率（38.10%)[19]。大肠埃希菌对头孢噻肟耐药率为100.00%；对其他主要第三、四代头孢菌素耐药率均超过60.00%，高于全国平均耐药率（53%)[11]；对喹诺酮类耐药率均超过80.00%，高于全国平均耐药率（50.8%)[11]。大肠埃希菌对头孢菌素类和喹诺酮类耐药率较高可能与细菌培养送检率低、以经验性用药为主、广谱抗菌药物使用不合理和抗菌药物的选择性压力有关；哌拉西林他唑巴坦和碳青霉烯类在基层医院较少使用，氨基糖苷类对肾小管上皮细胞具有毒性作用，均在老年患者中使用率较低，故耐药率较低。因此，临床治疗中应根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗菌药物，避免盲目用药导致病原菌耐药性增加。

革兰阳性菌中MRSA耐药率显著高于MSSA，对左氧氟沙星、克林霉素、红霉素、青霉素G和苯唑西林的耐药率均超过90%，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药菌株，与相关报道[20]一致。应加强MRSA感染的监测和医院感染控制，提高痰标本及时送检率，考虑首选万古霉素或利奈唑胺。

综上所述，老年住院脑卒中患者HAP病原菌以革兰阴性菌为主，且对多数抗菌药物耐药。应定期监测抗菌药物的使用和耐药菌的分布，绘制HAP病原菌谱和敏感抗菌药物谱供临床参考，并进一步规范抗菌药物的管理。

参考文献:

[1]唐翔,卓超,徐英春,等.全国多中心呼吸科住院患者下呼吸道和血液分离菌的构成及耐药性分析[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4)281-287.

[3]张强松,于志臻,张晓丽,等.老年病房院内感染状况调查[J].老年医学与保健,2015,21(3):165-167.

[4]王敬,闫丽娥,崔涛,等.高龄老年患者口咽部细菌定植与院内呼吸道感染发生的关系[J].中华老年医学杂志,2017,36(1):71-73.

[5]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255-280

[7]胡付品,郭燕,朱德妹,等.2018年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2020,20(1):1-10.

[8]陈宏斌,赵春江,王辉,等.2007-2013年医院内获得性肺炎病原菌分布及其耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(1):1-7,15.

[9]刘佳,刘泽秀,王伟,等.老年患者医院获得性肺炎的病原菌及耐药性探讨[J].中华医院感染学杂志,2013,23(10);2481-2483

[10]杨晓芳,谢建华,章秋霞,等.下呼吸道感染主要病原菌耐药性分析[J].预防医学,2018,30(9):930-932.

[11]中华人民共和国国家卫生计生委合理用药专家委员会,全国细菌耐药监测网.2018年全国细菌耐药监测报告[J].中国合理用药探索,2020,17(1):1-10.