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呼吸机相关性肺炎相关病例报告分析

2020-08-07 339 上传者：管理员

摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）是临床常见病症，指机械通气（MV)48h至拔管后48h内出现的以肺实质炎症反应为主要表现的肺炎，是医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia,HAP）的重要类型，其临床表现主要有体温升高、呼吸道大量脓性分泌物等。其中MV≤4d内发生的肺炎为早发性VAP，≥5d者为晚发性VAP。VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，而且其病死率高，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。以下是对我院近年的52例VAP患者的数据分析，以期进行早预防、早诊断、早治疗。

关键词：
呼吸机相关性肺炎
数据分析
早治疗
早诊断
早预防
病死率高
获得性肺炎
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1、资料与方法

1.1临床资料

选取我院2017年9月至2019年9月收治的131例急诊气管插管患者，其中男性75例，女性56例；年龄33～75岁，平均（46±5）岁。131例急诊气管插管患者中，发生VAP52例，未发生VAP79例。考察其危险因素、病原菌分布、临床疗效。

1.2诊断标准

根据中华医学会重症医学分会制定的VAP诊断、预防和治疗指南。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：(1)使用呼吸机48h后发病；(2)与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；(3)肺部实变体征和或肺部听诊可闻及湿音，并具有下列条件之一者：(1)血细胞>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；(2)发热，体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；(3)起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。

1.3方法

1.3.1VAP危险因素：

考察131例患者性别、年龄、基础疾病、入院诊断、机械通气时间、胃管留置、激素、镇静药、抑酸素使用情况及是否气管切开。

1.3.2病原菌分布鉴定：

对VAP患者通过一次性无菌吸痰管从气管插管内吸痰或使用无菌毛刷采集痰标本。使用微生物学方法进行定量与定性培养然后对菌群进行细菌鉴定及药物敏感试验

1.3.3分组及治疗方案：

将VAP患者分为对照组26例与观察组26例，对照组患者采取常规治疗，即根据药敏试验，选择敏感抗生素进行治疗。同时，定期采取吸痰处理，保持呼吸道通畅。观察组患者在进行常规治疗的基础上进行纤维支气管镜肺泡灌洗术，方法如下：每次进行肺泡灌洗治疗前，为患者静脉注射地西泮15mg。使用浓度为2%的利多卡因对其咽喉部进行麻醉，协助其取仰卧位。采用纤维支气管镜在肺泡内灌注少量加温后的0.9%氯化钠注射液，2min后吸出肺泡内0.9%氯化钠注射液及分泌物。在确认无异常情况后，在肺泡内灌注适量抗生素溶液。每隔3d对患者进行1次治疗。

1.4观察指标

观察记录2组患者治疗后的呼吸力学检测指标，包括肺动态顺应性（Cdyn）、气道峰压（PIP）和呼吸做功（WOB）等。参考《抗菌药物临床应用指导原则》将2组患者疗效的评判标准制定如下：(1)治愈：患者的临床症状完全消失，其各项生命体征和实验室检测指标恢复正常，其进行病原学检查的结果呈阴性；(2)显效：患者的临床症状显著改善，其各项生命体征和实验室检测指标趋于正常；(3)无效：患者的临床症状和生命体征未改善。

1.5统计学方法

采用SPSS12.0统计软件进行分析。计量资料以表示，计数资料以例数（%）表示，采用t和χ2检验，P<0.05差异具有统计学意义。

2、结果

2.1VAP危险因素：

结果显示VAP组较非VAP组更多地接受了气管切开、胃管留置、通气时间、使用激素、镇静剂、抑酸剂，以上因素增加了VAP发生率，其他因素之间差异无统计学意义。见表1。

表1呼吸机相关肺炎多因素logistic回归分析

2.2病原学及其耐药情况：

病原菌分布：52例VAP患者，共分离出细菌与真菌67株，革兰阴性菌54株，革兰阳性菌12株，真菌1株。主要革兰阴性菌前4位依次为铜绿假单胞菌19株占28.4%、鲍曼不动杆菌15株占22.4%、大肠埃希杆菌13株占19.4%、肺炎克雷伯菌5株占7.5%，以铜绿假单胞菌为主，占28.4%，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主，占16.4%。病原学分布及其耐药结果见表2。

2.3治疗效果：见表3、4。

表2主要菌种耐药情况

表32组呼吸动力学指标比较

表52组患者临床疗效

3、讨论

急诊气管插管后VAP发生的危险因素主要包括：气管切开，因其带有一定的侵入性，会破坏正常气道结构，对患者气道黏膜造成损害，削弱患者清除细菌的能力；而MV时间越则患者接触外界时间长，使呼吸机相关肺炎的发生概率增加；胃管留置可以发挥营养支持效果，但也可能引起胃内容物误吸，使胃部细菌定植的概率增加；抑酸剂在抑制胃酸分泌的同时，也促使患者胃肠道细菌滋生，一旦胃内容物反流，发生吸入性肺炎的概率会大大增加；急救患者常使用镇静剂改善患者睡眠，减轻疼痛，但该类药物会导致吞咽功能减弱，从而增加误吸发生率，引发相关肺炎。

针对VAP发生的危险因素，临床治疗中应合理选择通气方式并应尽量缩短呼吸机通气时间；对于采用机械通气的患者，应恰当设置胃管结构，保障患者体内分泌物能够较为及时高效地排除；尽可能降低镇静药物的使用率等多种措施来避免病原菌的滋生。

不同区域，不同医院，不同患者的基础用药情况及基础疾病，其致病菌谱有一定差异，因此研究病原菌分布情况及细菌耐药情况，有利于指导VAP的治疗。本院VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主且显示多重耐药，革兰阴性菌（80.6%），革兰阳性菌占17.9%，真菌占1.5%。这与长期多种抗生素联合使用，改变了正常微生物寄生，导致耐药菌产生有关。应加强病原菌耐药情况的动态监测，从而减少多重耐药菌的产生，减少VAP发生，降低相关肺炎发生率。

对VAP患者来说，有效地提高肺通气的功能对改善其预后具有十分重要的意义。2组患者经过治疗后，呼吸力学指标均有所改善，但采用纤维支气管镜治疗效果优于对照组，患者肺动态顺应性增加，患者气道通气功能增强，保证气道分泌物清除彻底性，从而提高机械通气效果。常规灌洗吸痰无法直观了解吸痰过程，从而造成支气管内痰液清除不完全，影响治疗效果。而纤维支气管镜操作简便，在临床多用于呼吸系统疾病的检查与治疗，可以直观看到肺组织变化，通过对患者肺部、支气管进行反复冲洗，彻底清除了痰液和分泌物，呼吸道通畅，降低感染。本研究说明采用纤维支气管镜灌洗术可有效治疗VAP，在临床实践中值得推广。

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基金:山西省重点研发项目(201603D321105)