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达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术手术体位的优化

2020-09-28 252 上传者：管理员

摘要：目的探讨达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术中患者的体位管理策略。方法回顾性分析2017年5月至2019年12月于中山大学孙逸仙纪念医院收治的213例接受达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者临床资料。对照组86例按常规体位护理，实验组127例设计专项体位管理方案，包括患者评估、体位安置方法、手术中体位的调节、安全预警及加强护理措施。比较两组患者体位摆设用时、手术时间、机器人二次泊位发生率、术者满意度、护理质量观察指标（1期压疮、深静脉血栓指标）。结果213例患者手术均按计划顺利完成。实验组患者体位摆设用时及手术时间明显降低，机械臂碰撞躯体及二次泊位发生率减低，术者满意度明显提升，且差异有统计学意义。两组患者在护理不良事件发生率上亦存在差异，但差异并无统计学意义。结论达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治手术中科学的体位管理不仅可充分暴露手术部位，为流畅完成手术操作提供保证，提高手术效率，而且可避免患者术中受到损伤以及减少术中、术后并发症的发生，值得临床推广。

关键词：
优化
前列腺癌
前列腺癌根治术
手术体位
深静脉血栓指标
腹腔镜
达芬奇机器人
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达芬奇机器人手术系统是21世纪微创手术的革命性标志，术者在高清放大的三维视野下，通过操作平台控制灵活的机械臂和360°可旋转腕关节器械，手术技巧、手术速度和精准水平得到大幅提高，能够更好地保护重要解剖结构，不断挑战手术禁区[1,2,3]。前列腺癌是老年男性常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，根治性手术是目前早期局限性前列腺癌的首选治疗方法。文献显示利用达芬奇机器人手术系统进行前列腺癌根治术更易于保留神经，保护控尿结构，达到根治肿瘤、保留性功能和理想控尿的“三连胜”效果[4]。机器人腹腔镜手术患者体位放置极其重要，因术前对患者进行固定和保护后，术中无法进行调整，若固定不牢、保护不当或摆放不到位，会对手术进程造成影响，甚至给患者带来安全隐患[5]。基于上述原因，本研究对接受达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的患者设计专项体位管理方案，综合效果满意，现将经验总结如下。

一、资料与方法

1、临床资料

选取2017年5月至2019年12月于中山大学孙逸仙纪念医院施行RALRP的213例前列腺癌患者为研究对象。按施行手术时间分为早期的对照组和后期的实验组，纳入标准：（1）经前列腺穿刺活检诊断为前列腺癌（T1～T2b);(2）经全身骨扫描、胸腹部CT扫描等检查证实肿瘤无远处转移；（3）血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等一般情况处于正常范围，无明显手术禁忌证；（4）无合并其他恶性肿瘤。征得患者本人知情同意并签署同意书，经我院伦理委员会审核通过。

对照组86例采用常规体位护理措施，实验组127例组设计专项体位护理方案。两组患者在年龄，体质量指数，合并基础疾病（高血压、糖尿病、心脏病）的基线资料比较，差异无统计学意义（表1）。

1、研究方法

对照组采用常规护理措施，包括采用低平截石位，于双肩部放置肩托，机器人泊位前调节手术床，呈头低约30°（图1）。

实验组设计体位护理方案，包括患者评估、体位安置方法、手术中体位的调节、安全预警及加强护理措施。具体做法如下。

1.体位物品准备：

角度测量器1个、约束带2条、骶部抗压垫1块，中空隧道方形抗压垫。

2.充分术前评估：

术前访视了解患者营养状况，是否有四肢关节手术史，是否有青光眼等高眼压疾患，以此预见性评估手术体位的安全性，评估压疮风险。于患者骶尾部放置抗压骶垫防压疮，保持床单平整、干燥。

3.优化体位安置方法：

采取平卧分腿位。根据手术体位安置原则，进行体位安置。麻醉操作完毕，手术医师、麻醉医师和巡回护士一同将患者臀部抬至骶垫处，使患者双膝关节在手术床腿板的折反处，双腿分开约为50°～60°，用约束带固定双小腿。上肢自然置于身体两侧，双手置于反折的中单内（图2）。安置过程需注意保暖和保护患者隐私。

4.术中体位调整与管理：

床旁机械臂系统泊位前，在平卧分腿的基础上，调整体位成头低小腿下垂式反弓体位，应注意下垂部位是以膝关节自然下垂为宜，避免大腿处形成下垂角度对髋关节和大腿肌肉、骨骼造成牵拉（图3）。先将手术床调节为头低20°～25°，再调节腿板向下20°～25°，使膝关节以下小腿低垂20°～25°，使用量角器精确测量手术床头低和腿板向下的角度，避免头低不到位或过度。在不影响手术进程前提下，定时松抬、按摩双下肢，预防深静脉血栓形成。

表1常规体位（对照组）与优化体位（实验组）两组患者基线资料的比较

5.安全预警：

在安置床旁机械臂系统的前、中、后，巡回护士均应评估体位是否安全，防止机器人底座挤压肢体或机械臂的摆动碰撞患者肢体。患者头面部采用中空隧道方形抗压垫实施患者头面部保护，避免镜头臂的摆动撞击误伤。在保护头面部前，可先用小贴膜保护双眼。妥善摆置气管插管位置，避免气管插管过滤头压迫患者头面部及双眼。

2、观察指标

计算体位摆设用时、手术用时（从机器人泊位至撤机）及术者满意度，统计手术时间、机械臂碰撞躯干、机器人二次泊位的发生率、护理质量观察指标（1期压疮、深静脉血栓）形成不良事件发生率。

3、统计学分析

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间均数比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间率比较采用χ2检验或矫正χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。组，实验组体位摆设用时及手术时间明显降低，机械臂碰撞躯体及二次泊位发生率减低，术者满意度明显提升，且差异有统计学意义。

二、结果

213例患者手术均按计划顺利完成。对比对照对照组患者发生1期压疮2例，深静脉血栓形成2例，实验组发生1期压疮1例，无深静脉血栓形成病例，两组患者在护理不良事件发生率上亦存在差异，但差异并无统计学意义（表2）。

图1低平截石位

三、讨论

达芬奇机器人手术的引入，使手术操作更加精细，在狭窄的解剖空间中达到比传统手术操作更好的效果，真正实现了手术者与患者分离，使手术环境更加清洁，减少了感染的机会，节约人力资源。充分的围手术期护理，能缩短住院时间，提高了患者满意度[6,7,8]。在本组资料中，对照组和实验组两组患者手术时间的差异有统计学意义，究其原因与术者的手术熟练程度、肿瘤的大小、分级分期以及护理配合熟练程度等多个因素密切相关。对照组是我院较早期开展的机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术，而后期实验组的术者操作技术更加娴熟。护士也在配合实践中不断总结经验、探索，术者对体位实施优化方案管理后的效果也更满意。

优化体位管理方案在机器人前列腺癌根治术中的意义：（1）优化体位方案中体位的摆设方法无需上支脚架或马蹄蹬，无需上肩托，缩短了体位的摆设用时和程序，大大提高了工作效率和简化了护士工作。（2）头低位过度，容易引起脑部过度充血，眼睑水肿；头低位不够，则盆腔术野显露不够，且床旁机械臂系统泊位后，手术床不可再随意调节，需要拆除手术器械，使机械臂与套管针分离后再调整，无疑需要严格设置体位，尽量做到一次性满足体位摆设要求，避免影响手术进程，保证患者安全。对照组患者我们未使用量角器进行测量验证，调节手术床时仅仅凭经验的头低幅度，是否达到手术野显露目的，头低幅度是否到位无从考证，为避免以上情况，使用量角器精确调节头低位角度，并形成标准化指引。使用量角器后，我们得出验证：头低20°～25°可以满足术野暴露，以此为依据，根据患者体型再做微调，实验组二次机器人泊位发生率明显降低。

图2平卧分腿位

图3头低小腿下垂式反弓体位

表2两组患者观察指标比较

优化体位管理方案的安全性：（1）达芬奇机器人系统虽先进，但也存在一定缺陷，例如其占用空间较大，受力反馈系统和触觉感知系统体验有待改进，手术体位摆设不合理，容易引起机械臂压迫损伤，存在潜在风险。（2）手术体位采取分腿平卧双下肢下垂位，小腿下垂可使患者躯干形成反弓状态，避免了头低位引起躯干滑动，也可减少置肩托的耗时和繁琐，同时脚低下垂有利于保证机器手臂的正常活动范围。避免机械臂碰撞、压迫下肢。而对照组患者采用的低平截石位，有可能由于髋关节过度外展、外旋，过度牵拉而发生坐骨神经、股神经损伤；小腿安置不当，可引起腓神经损伤；头低脚高位时，因肩托及双臂固定不当引起臂丛神经损伤[9]。（3）手术时头低位时间过长，引起颈部、面部充血，脑水肿，角膜干燥。在术中的体位安置过程中，要注意患者关节的保护、体位调整时的特殊保护和麻醉管道的保护[9]。体位变换时，需缓慢调节手术床，防止迅速体位变化引起体位性低血压。手术结束时，逐步恢复患者的生理体位，密切观察患者的生命体征及稳妥约束固定[10]。（4）因手术需要患者的头部置于手术野的无菌单覆盖之下，即在头部上方进行手术操作，洗手护士要明确掌握机器人手术器械的使用情况，关注手术全过程，在头面部放置中空隧道方形抗压垫，防止患者头面部受机械臂的撞击和压迫，麻醉管道妥善固定于一侧口角或头侧向顺应麻醉管道连接的方向，避免过滤器压迫头面部，并需要注意将气管导管紧密连接，避免脱落[11]。巡回护士每1～2h检查各个环节的工作状况。麻醉支架向前倾斜，确保麻醉医师术中的正常观察[12]。

综上所述，达芬奇机器人手术应用越来越广泛，对手术体位设置采取有预见性、有计划的实施是确保手术体位有效安置的关键。达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术中合理的体位管理不仅可以充分暴露手术部位，为流畅完成手术操作提供保证，提高手术效率，而且可以避免患者术中受到损伤以及减少术中、术后并发症的发生，从而保障患者手术安全、高效。

参考文献:

[7]屈晓玲,方汉萍,陈小芹,等.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性切除术患者快速康复护理[J].护理学杂志,2015,30(20):47-48.

[8]王春霞,丁萍,宋真,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜下行根治性前列腺癌切除术的应用及护理[J].安徽医药,2016,20(2):390-392.

[9]梁伟霞,苏丽凤,苏蕾,等.达芬奇机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术的护理体会[J].微创医学,2016,11(06):959-961.

[11]谭淑芳,潘丽芬,罗敏,等.机器人腹腔镜根治性膀胱切除原位回肠新膀胱术中手术室护理配合的意义[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2018,12(4):52-55.

[12]曾彩桃.腹腔镜下前列腺癌根治术围手术期护理研究进展[J].当代护士(下旬刊),2017,9:34-36.

罗敏,盛夏,梁敏,蔡春明,黄海.达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术手术体位的优化[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2020,14(05):330-333.

基金:广东省护理学会科研立项课题(gdhlxueh2019zx078).