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乳腺MRI在腺体结构扭曲及病变中的应用研究

2020-11-10 588 上传者：管理员

摘要：由于受密度分辨率和对比度限制,乳腺X线摄影可发现腺体结构扭曲和不对称致密结构性病变,但对此类病变定性困难。乳腺MRI具有软组织分辨率高、无辐射损伤及可观察病灶血流动力学变化和周边关系等优势,可提高良恶性病变的诊断准确度。本文对乳腺MRI在腺体结构扭曲和不对称致密结构性病变中的应用及其面临的挑战进行综述。

关键词：
不对称致密结构
动态增强
扩散加权成像
磁共振成像
腺体结构扭曲
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据最新版(2013年,第5版)美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology,ACR)乳腺X线摄影影像报告和数据系统(BreastImagingReportingandDataSystem,BI-RADS)分类标准描述结构扭曲(architecturaldistortion,AD)是指正常结构扭曲但无明确肿块可见[1],包括从一点发出放射状影和局灶性实质边缘回缩或变形;不对称致密结构更新为4种表现,包括1个投照位置见结构不对称和在两个投照位置均见结构不对称,缺乏真性肿块特有隆起边缘改变整体不对称、局灶性不对称和进展性不对称。

尽管大部分乳腺癌X线摄影表现为肿块和/或恶性钙化,但仍有一小部分患者表现为腺体结构扭曲;在不对称致密结构中结构不对称多为正常腺体叠加重合造成,整体不对称通常提示正常乳腺结构变异,而局灶性不对称和进展性不对称是真正异常表现,其中约15%进展性不对称最终证实为恶性。ACR推荐对疑似腺体结构扭曲病灶行病理活检,但活检阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)总体较低[2],因为一些良性病变如放射性瘢痕、硬化性腺病和脂肪坏死等也可表现为腺体结构扭曲;同时,对于局灶性不对称和进展性不对称表现推荐行进一步影像学检查或活检直到明确为良性。因此如何提高此类患者的诊断符合率以避免不必要的活检显得尤为重要。

乳腺MRI因具有软组织分辨率高、可多方位和多参数成像、无辐射及对病灶诊断灵敏度高等优势,在乳腺疾病的诊断和治疗中发挥重要作用,在乳腺超声和X线摄影检查定性困难时体现出优势,有助于降低临床活检和手术比例。本文对MRI在乳腺AD和不对称致密结构性病变中的研究进展及应用前景予以综述。

一、常规MRI在乳腺结构扭曲和不对称致密结构性病变中的诊断价值

早期研究已证实常规MRI可应用于乳腺结构扭曲和不对称致密结构性病变的诊断与鉴别诊断中[3,4,5],以病理诊断为金标准,乳腺MRI对于此类病变的诊断敏感度较高。常规MRI检查包括平扫和增强扫描,其中动态增强MRI(dynamiccontrast-enhancedmagneticresonanceimaging,DCE-MRI)是乳腺MRI检查中最成熟和最重要的方法之一,根据乳腺BI-RADS-MRI分类标准[6],乳腺DCE-MRI主要评价指标包括病灶形态学特征(点状强化、肿块强化和非肿块强化)及病变动态增强曲线,从病灶的内部强化形态、分布特征、边缘形态及时间-信号强度曲线(TIC)反映肿瘤血管生成和肿瘤间质成分的不同信息。

朱薇萍等[7]对59例乳腺X线摄影图像中结构扭曲病例进行分析后,认为结构扭曲密度及有无伴随症状对鉴别病灶良恶性具有重要意义,MRI多灶性强化及肿块样强化中直径>10mm者高度提示恶性病变,MRI无强化全部出现于良性病变中,MRI的诊断效能远高于X线摄影。罗冉等[8]对X线摄影表现为单纯结构扭曲、结构扭曲合并微钙化、局灶性不对称或肿块性病变进行分类研究,认为对于单纯腺体结构扭曲行进一步MRI检查应作为首选后续处理方式,而非立即活检;而对于腺体结构扭曲伴其他征象者行进一步MRI检查可减少30%的假阳性诊断,未发现漏诊病例,进一步的MRI检查可提高诊断信心、精确定位病灶范围。目前,关于MRI对乳腺X线摄影表现为局部结构扭曲伴微小钙化病变的诊断价值尚不明确,虽然DCE-MRI对于局部结构扭曲不伴钙化病变的诊断特异度明显高于乳腺X线摄影,但对伴有微钙化病变的鉴别诊断价值尚有争议[8,9],对于局部结构扭曲者出现微钙化等伴随征象时,MRI不能完全避免假阴性诊断,此时活检仍有必要。

有关不对称致密结构性病变常规MRI研究的文献报道相对较少,蔡冬梅等[10]对乳腺X线摄影显示不对称致密结构征象的38例患者进行了研究,结果显示MRI诊断敏感度为100%,准确度为86.84%,诊断效能高于以往研究。Taskin等[11]对157例结构扭曲(38%)、73例结构不对称(18%)、61例局灶性不对称(15%)、64例进展性不对称(15%)和59例仅超声观察到细微或非肿块表现(14%)共414例乳腺病变(排除了微钙化和伴随微钙化病变)进行MRI研究,认为常规MRI有助于发现乳腺X线摄影或超声未检测到的癌灶,但相对较低的诊断特异度还是导致了不必要活检、随诊和引发患者焦虑。Chesebro等[12]对乳腺X线摄影显示局灶性不对称病变的超声、MRI与病理进行对照研究,202例病例中66例行MRI检查,结果表明MRI有助于预测恶性肿瘤,可提高良恶性病变的鉴别诊断效能。MRI在不对称致密结构性病变中的诊断价值仍需进一步研究。

二、功能MRI在乳腺结构扭曲和不对称致密结构性病变中的诊断价值

扩散加权成像(diffusionweightedimaging,DWI)是功能MRI技术的一种,通过检测水分子扩散运动对组织结构和病理改变进行评估,是目前在乳腺疾病诊断和疗效评估等方面应用较广的功能MRI技术。DWI通过施加不同扩散敏感梯度场(b值)来计算表观扩散系数(apparentdiffusioncoefficient,ADC)值,其信号变化受水分子扩散和血管微循环灌注作用影响。单指数模型DWI主要通过测量组织ADC值以反映病变组织内水分子的扩散受限程度,从而诊断乳腺疾病。乳腺组织内细胞密度与ADC值密切相关,恶性组织内细胞密度大,水分子扩散受限,ADC值降低,DWI图像上呈较高信号;良性病灶则相反,ADC值相对较高。

司丽芳等[13]分析了60例乳腺X线摄影表现为结构扭曲患者的DWI-MRI表现,良、恶性病变的ADC值分别为(1.35±0.31)×10-3mm2/s和(1.07×0.40)×10-3mm2/s,标准化表观扩散系数(normalizedapparentdiffusioncoefficient,nADC)值分别为(0.83±0.17)和(0.59±0.25);以nADC=0.589为阈值鉴别良、恶性病变的敏感度明显提高(93.5%),分别高于全数字化乳腺X线摄影(80.0%)和DCE-MRI(90.0%)。Pinker等[14]对乳腺X线摄影和超声检查疑似发现包括乳腺密度不对称、结构扭曲、乳房肿块或微钙化的106例患者行对比研究,结果显示DCE-MRI是检测乳腺癌最敏感检测方法,诊断敏感度为100%,虽然单独使用DWI进行诊断的特异度(86.8%)高于DCE-MRI(76.6%),但敏感度较低(82%)且诊断符合率(83.7%)也低于DCE-MRI(90.6%),因此认为DWI不应单独使用。

熊爱华等[15]分析了80例乳腺X线摄影表现为结构扭曲并行MRI检查的患者,结果显示DCE-MRI联合DWI在腺体结构扭曲乳腺良、恶性病变中具有良好的诊断价值,诊断敏感度和阴性预测值均高于90%。Si等[16]对57例乳腺结构扭曲病例的DCE-MRI和DWI诊断准确度进行了对比研究,结果显示以nADC值0.61为阈值的诊断敏感度为92.9%,特异度为79.3%;DCE-MRI联合nADC值与其他方法相比,具有最高特异度和同等敏感度,且不受钙化存在与否的影响。Yadav等[17]将68个乳腺肿块及结构扭曲病灶共同纳入研究,结果显示DWI-MRI与DCE-MRI联合诊断的敏感度、特异度、PPV及阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)分别为95.0%、96.43%、97.44%和93.10%,均高于DCE-MRI或DWI-MRI单独诊断。DCE-MRI联合DWI多参数MR成像,比乳腺X线摄影更可靠,在有结构扭曲表现的乳腺良、恶性病变鉴别诊断中已体现出较高敏感度和特异度。但上述研究均为回顾性研究,DWI在乳腺X线摄影表现为结构扭曲或不对称致密结构性病变中的诊断价值仍需前瞻性大样本研究结果的进一步证实。

DWI衍生功能成像技术主要包括体素不相干运动成像(intravoxelincoherentmotion,IVIM)、扩散张量成像(diffusiontensorimaging,DTI)和扩散峰度成像(diffusionkurtosisimaging,DKI)。IVIM通过双指数模型DWI对组织扩散及微循环灌注效应分别描述,更加真实地反映乳腺组织细微结构变化;DTI在单指数DWI基础上以活体组织内水分子扩散运动包含各向异性为理论前提,从多个方向量化水分子扩散运动,从而反映组织内微观结构和功能改变;DKI在DTI模型基础上增加了量化非高斯分布指标,能够更准确地反映组织微观结构变化。上述几种功能成像技术在乳腺良恶性疾病的诊断和鉴别诊断中已有应用[18,19,20],但对乳腺X线摄影中结构扭曲和不对称致密结构性病变的诊断价值尚无相关文献报道。

三、乳腺MRI在结构扭曲和不对称致密结构性病变中的适应症

乳腺X线摄影在诊断、评估相关病变时可出现不确定诊断,出现原因包括患者定位、压迫和X线摄影成像等技术因素,尤其是当超声检查结果为阴性或不确定时,病灶存在的真实性会困扰诊断医师。针对这种疑似发现特别是在致密纤维腺体背景下行乳腺X线摄影定位或立体定向活检通常是不可行的,此时推荐使用MRI作为解决问题的手段之一。

国外学者提出X线摄影乳腺密度不对称伴结构扭曲时结合乳腺MRI处理流程,建议使用乳腺X线摄影/数字化乳腺断层扫描(digitalbreasttomosynthesis,DBT)和超声完成评估后经皮穿刺活检[21,22]。首选超声引导活检,但如果在标准乳腺X线摄影上能清楚看到结构扭曲则可考虑立体定向活检。对于仅在DBT上见到结构扭曲应行DBT引导下活检;如果不能行DBT引导下活检则可行MRI,随后可行MRI引导下活检。目前,尚没有可靠、基于充分证据指南来指导临床治疗疑似结构扭曲,尚需进一步研究阐明MRI在结构扭曲中的作用,特别是当结构扭曲仅在DBT和/或仅在一个乳腺X线摄影投照位置被识别时。

在对X线摄影表现为腺体结构扭曲和不对称致密结构性病变行MRI检查的相关研究中,发现结构扭曲可出现在手术和外伤后坏死、疤痕等组织中,也可出现在硬化性腺病、乳腺急慢性炎症、囊肿、乳头状瘤、浸润性非特殊性癌(浸润性小叶癌、浸润性导管癌)及非浸润性癌(导管原位癌)中[7,8,21,22]。不对称致密结构性病变中“局灶性不对称”通常是由良性病因导致,包括体重减轻、外伤、假性血管瘤基质增生、激素刺激、纤维腺瘤和纤维囊性改变等[23,24,25],在接受筛查性乳腺X线摄影后被误诊的癌症患者中,局灶性不对称是仅次于局限肿块的第二常见发现。相关学者认为由于不对称致密在筛查召回中所占比例很高,但其恶性可能性很低,因此在临床诊断评估中放射科医师可能更易将恶性非对称性致密性病变(局灶性不对称和进展性不对称)误诊为良性[26]。随着新版乳腺X线摄影BI-RADS分类对描述“不对称致密结构性病变”内容的部分更改,MRI在不对称致密结构性病变中的应用价值还需要更具针对性的前瞻性大样本研究的进一步证实。

四、存在的问题与挑战

乳腺腺体结构扭曲和不对称致密结构性病变作为乳腺癌误诊和漏诊的重要原因之一,已引起国内外学者关注,而如何仅在一个乳腺X线摄影投照位置和/或超声未发现病变的情况下处理此类病变极具挑战性。MRI具有敏感性高、无创和无辐射等优势,目前,对于MRI在乳腺X线摄影结果不确定或疑似病变评估中的作用仍存在一些争议[10,27,28,29,30,31],如由于结构扭曲和不对称致密结构性病变中纤维化等无强化成分存在导致DCE-MRI低估病变范围、MRI诊断特异度不高等问题[29,30],且乳腺MRI对于疑似病变的恶性肿瘤阴性预测值尚未高到足以避免活检[10,31]。

综上所述,对于乳腺X线摄影表现为腺体结构扭曲和不对称致密结构性病变定性困难时,乳腺MRI作为一种有效辅助检查手段有助于良、恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断,可为临床治疗方案的制定提供有价值的信息。

参考文献：

[7]朱薇萍,张胜箭,顾雅佳,等.乳腺X线摄影､磁共振对结构扭曲良恶性病变的对比分析[J].医学影像学杂志,2016,26(8):1422-1425.

[8]罗冉,王丽君,李潇潇,等.乳腺MRI检查对乳腺X线摄影中腺体结构扭曲的诊断价值[J].放射学实践,2015,30(11):1076-1079.

[9]司丽芳,刘小娟,杨开颜,等.乳腺X线摄影与MRI对乳腺原发局部结构扭曲伴微小钙化病变诊断价值的对比研究[J].实用放射学杂志,2015,31(12):1956-1959.

[10]蔡冬梅,花纯香,姜亦伦.MRI对乳腺MG摄影中“不对称致密影”的诊断价值[J].影像研究与医学应用,2017,1(11):64-66.

[13]司丽芳,刘小娟,杨开颜,等.MRI对乳腺X线摄影表现为局部结构扭曲病变的诊断价值[J].中华放射学杂志,2015,49(8):590-595.

[15]熊爱华,王玉涛,杨晓彤,等.动态增强磁共振联合弥散加权成像对X线上结构扭曲乳腺良､恶性病变诊断的价值分析[J].现代实用医学,2018,30(7):947-949.

[23]周美亚,赵金丽,曹亮,等.MRI检查对乳腺X线摄影中非对称性致密和/或结构扭曲的诊断价值[J].医学影像学杂志,2018,28(1):66-68.

刘坦,曹思薇,王臆森,周佳静,张丽娜.乳腺结构扭曲/不对称致密结构性病变的MRI研究进展[J].放射学实践,2020,35(09):1203-1206.

基金:辽宁省科技厅自然基金指导计划项目(2019-ZD-0907);2019年度大学生创新创业训练计划省级立项项目(201949);专利:一种带样本盒的乳腺肿瘤取样装置(ZL201720547188.0).