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整合心理行为治疗对化疗期乳腺癌合并失眠和焦虑抑郁状态的影响

2021-09-30 135 上传者：管理员

摘要：目的探讨整合心理行为治疗对化疗期乳腺癌患者合并失眠和焦虑、抑郁状态的影响。方法选取2019年1月至2020年6月安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科收治的病理确诊为乳腺癌,且合并失眠和焦虑、抑郁状态的患者120例,按照完全随机分组的方法分为观察组（60例,采用一般干预）和对照组（60例,采用整合心理行为治疗干预）。采用失眠严重程度指数量表（ISI）评定睡眠质量、焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者焦虑、抑郁状态进行评定,采用生活质量健康状况调查简表（SF-36）评估患者生活质量。治疗12周后,分析两组干预前及干预后第4、8、12周的失眠、焦虑、抑郁改善情况,同时观察两组治疗前后生活质量的改善情况。结果与干预前相比,两组患者干预后第8周末、第12周末ISI、SDS、SAS评分降低,差异有统计学意义（P<0.05）,而干预后第4周末也有降低趋势但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组SF-36评分干预前后差值高于对照组（t=-2.049,P<0.001）。观察组总脱落率明显低于对照组（χ2=14.803,P<0.001）。结论整合心理行为治疗模式能有效改善乳腺癌患者的失眠和焦虑、抑郁状态,同时提高患者生活质量,整合心理治疗模式下患者的脱落率相对较低。

关键词：
乳腺癌
情绪障碍
抑郁状态
整合心理行为
睡眠质量
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乳腺癌已位居我国女性恶性肿瘤发病率和死亡率之首[1]。因肿瘤带来的未知恐惧和神经内分泌改变[2],特别是化疗期间药物的不良反应(如脱发、胃肠道刺激、肝功能损害、骨髓抑制)等一系列负面因素的影响[2,3],导致乳腺癌患者极易出现睡眠和情绪问题。研究[4]显示，乳腺癌患者化疗间期失眠发生率高达61.4%,并伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，严重影响患者的治疗和预后。如何有效的处理乳腺癌患者化疗期间的睡眠和情绪问题已成为临床工作的重点。认知行为疗法[4]、正念减压疗法[5]、运动疗法[6]、放松训练[7]等能显著改善乳腺癌患者的睡眠和情绪问题，但不同的治疗措施和方案各有利弊，其中心理治疗脱落率过高是临床上亟待解决的问题。整合心理治疗[9]是1989年由Mahrer率先提出，其将各学派综合的心理学理论应用于临床，主要以传统的团体认知行为治疗为基础，在正确评估患者心理状态的基础上，采用有针对性的多种治疗方法联合。研究[9,10]显示，整合心理行为治疗在儿童注意缺陷多动障碍和老年抑郁障碍等疾病中疗效显著。本研究拟采用整合心理治疗对化疗期乳腺癌合并失眠和焦虑、抑郁状态的患者进行为期12周的心理干预，观察其干预效果和脱落率，为临床心理干预治疗提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2019年1月至2020年6月安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科住院的乳腺癌患者总计120例。纳入标准：①所有患者均经病理学确诊为乳腺癌[11]且已接受2次及以上化学治疗；并根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2019年版)》中乳腺癌的TNM分期原则进行肿瘤分期[11];体力状况则根据美国东部肿瘤协作组评分；②年龄18～65岁；③初中及以上文化程度，可独立完成量表检查且能熟练操作智能手机；④由2名精神科主治医师对纳入的乳腺癌患者进行失眠和焦虑、抑郁状态评定，评估标准如下：失眠严重程度指数量表]评分>7分即为失眠，焦虑自评量表评分>50分为存在焦虑情绪，抑郁自评量表评分>53分为存在抑郁情绪。排除标准：①有神经精神疾病史、严重其他内科疾病史；②近2周服用可能影响睡眠和情绪的药物；③合并有其他需要治疗的恶性肿瘤者；④无法坚持完成量表评估和心理治疗者。最终共纳入乳腺癌合并失眠、焦虑和抑郁状态患者120例，按照完全随机分组分为对照组(一般干预)和观察组(整合心理行为治疗),每组60例。两组一般资料和量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法

研究者与患者及其家属详细沟通，签署知情同意书后发放调查问卷。睡眠、焦虑和抑郁的评估采用ISI、SDS、SAS量表；生活质量的评估则采用健康状况调查简表，即SF-36量表[15]。两组分别予以一般干预和整合心理行为干预共12周，并于干预前及干预后第4、8、12周末分别进行效果评估。

1.2.1对照组

采用一般干预，即研究者将60例对照组纳入微信群，仅定期发放乳腺癌科普知识，失眠、焦虑和抑郁等科普资料，解答患者常见问题，不对患者进行具体心理干预。

1.2.2观察组

采用整合心理治疗干预[9,16,17,18]:①团体干预，120例患者建立12个微信群，每个微信群有10例患者和1位研究者，研究者对患者进行针对性治疗和观察，所有治疗内容均由本群的研究者发放并跟踪治疗进程和评价疗效。②认知行为治疗：参考《中国失眠症诊断和治疗指南》[19]中失眠的认知行为治疗策略进行制定，每周1次，每次30min,受试者根据自己的时间选择具体时间段，共12次。主要内容：找出患者不良的生活及睡眠习惯，建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境；帮助患者认识到自己对睡眠的错误认知、对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理观念；通过睡眠限制，缩短患者卧床时间，增加睡眠的连续性，并禁止日间小睡，增加夜间的睡眠驱动力；减少卧床时的觉醒时间，消除患者对床和睡眠之间的消极联系；辅助予以音乐疗法和催眠疗法，由研究者在群内发送音乐和音频等资料。③正念减压疗法[18]:其包含了心理治疗和运动要素，是一种系统的非药物治疗方式。通过冥想、身体观察等来唤醒内在专注力，提高自我调节能力，从而帮助患者缓解压力、减轻疼痛和治疗睡眠和情绪障碍。每周6次，每次30min。④运动疗法：参考《中国乳腺癌患者生活方式指南》中推荐的方式[20]:所有患者每周坚持至少150min的中等强度运动(大致为每周5次，每次30min)或75min的高强度有氧运动，力量性训练(大肌群抗阻运动)每周至少2次。⑤引导自助干预：即全程由研究者带动本群组内的患者进行自我的训练和治疗，完成当日训练内容并录制视频发送给研究者，研究者根据患者当日的表现进行针对性的指导。这一方式对研究者和患者的治疗没有空间上的要求，无需患者往返医院，患者可以在任何环境下独立进行治疗。见表2。

1.3量表评估和心理治疗的质量控制

①ISI、SAS、SDS属于临床常用的、信效度满意且权威性强的量表。②数据采集由2名精神科主治医师对10名研究者进行专科培训，并在正式研究前对患者群体进行预实验。课题组前期对60例化疗期乳腺癌患者进行ISI、SAS、SDS量表评估，发现38例(63.3%)乳腺癌瘤患者合并失眠和焦虑抑郁情绪，对量表结果等进行内部一致性系数和重测信度分析，结果为0.809和0.811,符合进一步研究的条件。③心理治疗成员经专业培训，心理治疗由精神科医师完成，以保证心理治疗的一致性，10例患者在预试验中经2周整合心理行为治疗的预试验，其治疗后量表评分均有改善，整合心理治疗符合深入研究条件。④12周的治疗过程中定期开展研究者会议，及时纠正反馈，保证数据的准确性。

1.4观察指标

观察两组干预前及干预后第4、8、12周的失眠、焦虑、抑郁改善情况，同时观察两组治疗前后生活质量的改善情况。记录两组治疗过程中的脱落率，脱落是观察心理治疗效果的重要指标，研究者根据心理治疗过程中患者自动放弃治疗或退出为记录，且经研究者劝导仍连续3天未完成任务者，视为脱落。

1.5统计学方法

运用SPSS25.0进行统计分析，正态分布计量资料以x¯±s表示，组间比较采用成组设计t检验，不同时间点均数比较采用重复测量方差分析。计数资料以百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组不同时间点量表评分比较

不同时间点两组患者ISI、SDS、SAS评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与干预前相比，两组患者干预后第8、12周末ISI、SDS、SAS评分降低，差异有统计学意义(P<0.05),而干预后第4周末也有降低趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.2两组干预前后SF-36评分比较

干预前，两组SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组SF-36评分干预前后差值高于对照组(t=-2.049,P<0.001)。见表4。

2.3两组脱落率比较

对照组总脱落率明显高于观察组(χ2=14.803,P<0.001)。见表5。

3、讨论

乳腺癌等恶性肿瘤患者易合并睡眠和情绪问题，特别是处于化疗期的患者发病率明显增加，可能因素[3,4,21]:患者对肿瘤未知的恐惧；肿瘤导致的躯体症状和类肿瘤综合征等带来的心理压力；经济压力和社会支持不够；化疗的副作用等。上述因素相互负性影响导致患者生活质量下降，并严重影响抗肿瘤的全程管理和疾病的预后[22]。课题组的前期预试验结果也提示乳腺癌患者合并睡眠和焦虑、抑郁问题的比例较高。因此及时评估化疗期间乳腺癌患者的睡眠及情绪障碍，予以适当治疗干预，有助于保证后续抗肿瘤治疗的序贯性。2019年《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》[22]中也指出，伴随术后身体形象改变、化疗副作用、激素水平改变等因素严重影响乳腺癌患者的心理状态，并降低患者的生活质量。有必要对乳腺癌患者进行定期的精神心理评估，同时适当的心理干预能缓解患者情绪，促进乳腺癌康复和恢复社会功能。

研究显示，团体认知行为治疗可改善乳腺癌化疗期患者的睡眠质量，并降低焦虑、抑郁评分。正念减压对肿瘤患者的睡眠质量和焦虑、抑郁状态有明显的改善作用，并可提高其生活质量[24]。运动训练可以缓解焦虑、抑郁，改善患者生活质量[19]。然而临床中单一的心理治疗模式往往存在诸多问题[2,9],因此课题组提出了整合心理行为干预模式结合运动训练，借助于网络，开展引导自助方法指导患者。

整合心理治疗是整合心理学各学派综合的心理学理论并应用于临床[9]。目前对整合心理治疗的理解不一，整合形式多样，有理论整合、共性整合、折中整合等模式。课题组在总结既往研究基础上，结合国内目前心理治疗策略，编制心理行为治疗方案，即采用整合心理行为治疗模式，结果显示干预后观察组患者的ISI、SDS、SAS评分均显著下降，与王坤等[5]、苏娅丽等[23]、Eyles等[24]研究结果一致，表明该干预模式对乳腺癌患者的睡眠质量、焦虑和抑郁状态有明显改善作用。且经过12周的干预治疗，观察组的SF-36增分明显，进一步表明整合心理行为干预模式不仅改善患者的睡眠质量和焦虑、抑郁状态，对其生活质量的多个方面均有较好的改善作用。时间交互研究结果显示，随着心理干预时间的延长，两组患者的干预效果明显增加，也表明心理治疗需要相对较长干预时间方能有显著效果。同时，对照组经12周的一般干预，其睡眠和焦虑、抑郁评分也有所降低，然而效果明显低于观察组，初步提示整合心理行为治疗的临床疗效肯定。然而12周的干预时间相对较短，在未来的研究设计中，拟通过延长干预时间来观察整合心理治疗的远期疗效。

课题组基于互联网下的团体认知行为治疗、正念减压和运动疗法等引导自助模式，患者治疗可以不受时间和空间限制，观察组脱落率为28.33%,远低于既往研究[18]报道的50%的脱落率。可见，整合心理行为干预模式在提高患者的参与度和认同感等同时，也能协同提高干预疗效[25]。这种引导自助模式通过远程辅导，延续性较好，且避免面对面干预，更好地保护隐私，提高了治疗的依从性。两组患者的脱落主要集中在治疗前4周。导致这种现象的可能原因是患者治疗早期对治疗理解不全面，存在疑惑，互联网操作不熟练等。后期患者基本掌握并熟悉操作后能坚持参加训练，同时经过早期治疗患者体验到治疗的效果，心理治疗的脱落率明显下降。因此在心理治疗启动前，需要在治疗前和治疗早期加强培训保证患者充分了解治疗和操作过程。在研究后期遭遇了新型冠状病毒肺炎疫情，部分患者不能及时有效就医，课题组持续进行干预治疗的患者在疫情中可能出现并加重的睡眠和情绪问题得到缓解，部分患者反馈疫情期间治疗效果较良好，也从侧面提示未来引导自助模式对突发公共卫生事件有一定的帮助。

综上所述，整合心理学行为治疗模式对化疗期乳腺癌患者的睡眠质量和焦虑、抑郁状态有改善作用。未来拟在其他肿瘤、疾病群体甚至心理障碍群体中，验证引导自助的整合心理行为治疗模式的有效性。

文章来源：戴映,张香侠,苗成龙,程栋林,陈津津,吴莉莉,汪露,孙婷婷,葛义俊,马泰.整合心理行为治疗对化疗期乳腺癌合并失眠和焦虑抑郁状态的影响[J].安徽医学,2021,42(09):974-979