根据2020年全球癌症数据显示，乳腺癌已成为女性癌症发病率第一的疾病[1]。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy,NAC）是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，其引发的各种毒副反应严重影响化疗患者的生活质量，其中恶心、呕吐、骨髓抑制等常见毒副反应目前虽然已经得到了较好控制，但因化疗导致的认知障碍仍是目前研究的一个难点。化疗相关认知障碍（chemotherapy-related cognitive impairment,CRCI）被定义为非中枢神经系统癌症患者在化疗期间或化疗后出现注意力、记忆力、学习能力、执行能力、信息处理速度下降等全方面的认知功能损害表现[2]。研究表明，约有75%的患者在治疗时存在认知障碍，而治疗后约有35%的患者会有认知障碍[3]。CRCI不仅会严重影响患者的日常生活及生活质量[4]，还会降低患者的工作效率，影响职业发展[5]。同时乳腺癌患者除了要承受身体机能缺失，治疗带来的恶心、呕吐等副作用以外，还要承受疾病不确定感、家庭角色缺失、经济压力等多重心理负担，容易产生焦虑、抑郁等负性情绪[6,7,8,9,10]。目前关于乳腺癌认知障碍与负性情绪变化轨迹的研究以及相关性的报道较少，因此本研究旨在探究新辅助乳腺癌患者化疗期间认知水平及负性情绪相关性的纵向轨迹，以期为医务人员对该人群进行干预提供参考依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用便利抽样的方法，选取2022年8月至2023年1月就诊于重庆大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤中心接受NAC的99例乳腺癌患者作为研究对象。本研究共纳入有效样本量99例，均为女性患者、年龄25～70岁，平均（49.79±9.19）岁，其中≤40岁17人（17.17%);40～60岁72人（72.73%);60～70岁10人（10.10%）；平均体质量（59.57±8.97)kg；受教育年限（9.19±3.74）年；文化程度其中小学及以下36人（36.36%），初中学历35人（35.35%）；高中学历14人（14.14%）；大学学历13(13.14%）；研究生学历1人（1.01%）；从不吸烟68人（68.69%）；家庭二手烟30人（30.30%）；曾经吸烟100支以上1人（1.01%）；高血压8人（8.08%）；糖尿病5人（5.05%）；甲亢1人（1.01%）；甲减0人；饮酒4人（4.04%）；重大手术者5人（5.05%）；有慢性疼痛者5人（5.05%）；绝经56人（56.57%）。所有研究对象均未患有精神疾病。纳入标准：①年龄≥18岁；②化疗前认知功能正常；③不存在其他影响认知功能的疾病；④患者均接受NAC；⑤患者知情同意并签署同意书。排除标准：①严重感染；②合并严重心脏、肝脏、肾脏功能障碍、甲状腺机能异常；③神经系统的脑外伤、脑梗塞、脑出血、脑肿瘤（包括转移瘤）等疾病，痴呆或运动功能障碍等神经性疾病；④先天性遗传病，贫血，截肢及各种原因导致的瘫痪；⑤酒精依赖或药物成瘾。样本选择符合人体试验伦理学标准，并得到本院伦理委员会的批准，伦理批号：CZLS20200215-A。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1. 1一般资料调查表

采用自制的一般资料调查表收集乳腺癌患者的姓名、性别、年龄、身高、体质量、联系电话、职业、受教育水平、受教育年数、是否吸烟、吸烟频率、饮酒、饮酒频率、血压、是否使用降压药、是否有糖尿病、是否使用降糖药、是否有精神病史、是否有重大手术、是否有绝经、是否有慢性疼痛等资料，该部分资料调查前由调查者查看病历获得，对于信息不完整者当面询问患者予以补充。

1.2.1. 2认知能力测试

本研究选用Cheung等[11]翻译的中文版癌症治疗评估-认知功能量表（FACT-Version 3）评估乳腺癌患者整体认知水平。主要包括感知认知障碍（perceived cognitive impairments,PCI）、他人评价（comments from others,OTH）、感知认知能力（per‐ceived cognitive abilities,PCA）和感知认知障碍对生活质量的影响（impact on quality of life,QOL)4个维度。测评的认知功能领域有记忆力、注意力、精神敏锐度、语言流畅性、功能干扰和多任务处理能力。该量表共37条目，分为4个子量表。在对PCI和OTH进行评分时，每个条目采取Likert 5级评分（0=“从来没有”，4=“每天好几次”）。QOL和PCA子量表采用Likert 5级评分（0=完全没有，4=非常多）。其中PCI、OTH、QOL子量表需反向计算分数，患者分数越高，认知能力及QOL越好。该量表总分0～132分，应用于乳腺癌患者中信效度良好，4个分量表的Cronbach’α系数为0.76～0.94。

1.2.1. 3神经心理测试

注意、执行功能和精神运动速度通过连线测试（trail making test,TMT;Part A）进行评估[12]，结果以时间的形式呈现；工作记忆通过数字广度测试（digital span test,DST）进行评估，该测试包括顺背和倒背两部分，其中顺背总分为3～12分，倒背总分2～10分[13]，用于评估患者的短时记忆力和注意力，结果以得分的形式呈现；语义记忆通过词语分类流畅性测试（verbal fluency test,VFT）进行评估[13]，该测试主要测验自发的语言运动能力，要求患者在1分钟内尽可能多说出动物名称，如，牛、马、羊等，以正确说出动物名称的个数计分，继续要求患者在1分钟内列举水果和蔬菜名称。3次得分之和为本测验总分。测试结果亦以得分的形式呈现，阳性划分线按照不同教育程度分别为：文盲组≤15分，小学组≤20分，中学或以上组≤25分。

1.2.1. 4负性情绪测试

焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）该量表由Zung于1971年编制，共含有20个项目，每个项目按症状出现的频度分为4级评分，没有或很少有时间计1分，少部分时间计2分，相当多时间计3分，绝大部分时间或全部时间计4分，该量表15项正向评分，5项（带*号）反向评分；20项相加得总得分，总得分×1.25取整为标准分，分值范围为0～80分。评分标准为：标准分在50分以上为存在焦虑症状，50～59分为轻度焦虑；60～69为中度焦虑；总分在70分以上的为重度抑郁。该量表该量表的Cron‐bach’sα系数为0.931，在临床应用广泛[14]。

抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）该量表是由Zung于1965年编制，自1985年被译成中文后开始在我国使用，本量表具有信效度高、操作方便，容易掌握等优点。本量表共有20个条目，每个条目的得分范围1～4分，总计80分。将患者所得总粗分×1.25，得到总标准分，总标准分≥53分表示有抑郁症。抑郁症严重程度划分标准：标准分53～62分为轻度抑郁；标准分63～71分为中度抑郁；标准分≥72分为重度抑郁[15]。该量表的Cronbach’sα系数为0.938，在临床应用广泛[14]。

1.2.2资料收集

成立研究小组，研究小组包括心理科医师1名，乳腺科医师1名，乳腺科护士长1名，乳腺科护理人员3名。本研究数据在本中心3个病区同时收集，数据收集前由研究小组心理科医师，乳腺科医生统一培训3名调查者（由3名护理人员担任），开始调查前，由调查者向患者解释研究的目的、以及研究后续安排，征得患者同意并签署知情同意书。由调查者采取面对面的方式完成3次量表的收集工作，收集的资料有一般资料调查表、FACT-Cog(Version 3）、VFT、连线测试A、数字广度顺背和倒背、SAS、SDS。TP0收集时间是在患者首次NAC前1天；TP1收集时间是在患者第2次NAC前1天；TP2收集时间在患者NAC结束，手术前1天。本研究TP0共收集100份，有效回收率100%;TP1共收集99份，有效回收率99%;TP2共收集99份，有效回收率100%。

1.3统计学方法

采用Excel 2019进行录入，采用SPSS-26.0软件进行统计分析，符合正态分析的计量资料用表示，不符合正态分布的用M(P25,P75）表示，采用重复测量方差分析对资料进行分析，若满足球形检验，则采用主体内效应检验；如不满足球形检验，则采用多变量检验；采用Bonferroni法进行两两比较，认知水平与焦虑、抑郁关系采用Pearson相关性分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1乳腺癌患者在NAC期间认知水平得分比较

乳腺癌患者NAC期间TP0、TP1、TP2 3个时间点认知总分、感知认知障碍、感知认知能力、感知认知障碍对生活的影响得分、他人评价得分对比，结果显示均不符合球形检验，采用多变量检验，差异均有统计学意义（P<0.05）。用Bonferroni法进一步两两比较显示：认知总分TP0与TP1、TP0与TP2、TP1与TP2对比，差异均有统计学意义（P=0.006、<0.001、0.010）；感知认知障碍在TP0与TP1对比，差异无统计学意义（P=0.697);TP0与TP2、TP1与TP2对比，差异均有统计学意义（P=0.003、0.006）；他人评价在TP1与TP2对比，差异无统计学意义（P=0.671);TP0与TP1、TP0与TP2对比，差异均有统计学意义（P=0.048、0.044）；感知认知能力在TP0与TP1、TP0与TP2、TP1与TP2对比，差异均有统计学意义（P<0.001、<0.001、0.001）；感知认知障碍对生活的影响在TP1与TP2对比，差异无统计学意义（P=0.439），在TP0与TP1、TP0与TP2对比，差异均有统计学意义（P=0.030、0.012）。见表1。

表1乳腺癌患者在NAC期间认知水平得分比较  

2.2乳腺癌患者在NAC期间神经心理学测试得分比较

乳腺癌患者在NAC期间TP0、TP1、TP2 3个时间点数字广度顺背、倒背、词语流畅性测试得分、连线测试时间对比，结果显示均不符合球形检验，采用多变量检验，差异均有统计学意义（P<0.05）。用Bonferroni法进一步两两比较显示：数字广度顺背在TP0与TP1、TP0与TP2、TP1与TP2对比，差异均有统计学意义（P<0.001、<0.001、0.041）；数字广度倒背在TP1与TP2对比，差异无统计学意义（P=0.572);TP0与TP1、TP0与TP2对比，差异均有统计学意义（P=0.003、0.002）；连线测试时间在TP0与TP1、TP1与TP2对比，差异无统计学意义（P=0.608、0.086);TP0与TP2对比，差异有统计学意义（P=0.012）；词语流畅性测试在TP0与TP1对比，差异无统计学意义（P=0.668);TP1与TP2、TP0与TP2对比，差异均有统计学意义（P=0.33、0.014）。见表2。

表2乳腺癌患者在NAC期间神经心理学测试得分比较  

2.3乳腺癌患者在NAC期间焦虑、抑郁得分比较

乳腺癌患者在NAC期间TP0、TP1、TP2 3个时间点焦虑、抑郁得分对比，结果均不符合球形检验，采用多变量检验，差异均有统计学意义（P<0.05）。用Bonferroni法进一步两两比较显示：SAS在TP0与TP1对比，差异无统计学意义（P=0.102);TP1与TP2、TP0与TP2对比，差异均有统计学意义（P均<0.001);SDS在TP0与TP1对比，差异无统计学意义（P=0.428);TP1与TP2、TP0与TP2对比，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表3。

表3乳腺癌患者在NAC期间焦虑、抑郁得分比较

2.4乳腺癌患者在NAC期间认知水平与焦虑、抑郁相关性

乳腺癌患者在NAC期间认知水平与焦虑、抑郁在TP0、TP1、TP2均呈负相关（P<0.01）。见表4。

表4乳腺癌患者在NAC期间认知水平与焦虑、抑郁相关性分析(n=99,r值) 

3、讨论

3.1

乳腺癌患者在NAC期间认知水平呈下降趋势本研究结果显示，乳腺癌患者在NAC期间认知水平从TP0～TP2时间点呈逐步下降趋势，与比利时一项研究结果相似[16]。其中认知水平下降主要体现在感知认知障碍、他人评价、感知认知能力的下降，与向玉云等[17]研究结果相似，可能的原因是乳腺癌患者承受了化疗药物的毒副作用，而环磷酰胺、多柔比星、紫杉醇等乳腺癌常用的化疗药物都具有神经系统毒性，化疗药物会直接损害大脑神经和大脑结构，特别是对中枢神经中的神经前体细胞和少突细胞最为敏感[18,19]。张贤贤等[20]研究表明：老年乳腺癌化疗患者FACT-Cog总分为（90.60±23.03）分，低于本研究结果，可能的原因是该研究纳入人群是老年乳腺癌患者，与年轻人相比，老年人存在更严重的认知障碍[21]。医务人员对于接受NAC的乳腺癌患者应重点关注其认知水平，可将单词列表、单词序列与文本可视化技术、时间练习结合起来改善患者的认知功能、提升生活质量[22]；也有研究证实有氧运动可以有效改善患者癌症相关认知障碍[23]，因此临床医护人员亦可通过制定适用于乳腺癌患者的个性化的有氧运动来改善其认知水平。本研究结果还表明：乳腺癌患者在NAC期间心理学测试中数字广度顺背、倒背得分、VFT从TP0～TP2时间点均呈下降趋势，提示乳腺癌患者认知损伤主要体现在短时记忆力和注意力、自发语言运动功能的下降，这与之前研究结果一致[24]，主要原因是使用化疗药物可能会改变患者脑部结构，改变集中在如前额叶、颞叶、顶叶、部分枕叶区以及皮质下结构的部分区域，如丘脑，海马等认知功能密集的脑区；连线测试时间在TP0～TP2期间呈增加趋势，提示乳腺癌患者注意力、执行功能和精神运动能力等方面的下降。注意力、执行功能、精神运动作为认知系统重要组成部分，其与心理资源的分配密切相关[24]。执行功能可控制和管理其他认知功能，其作为认知最重要的组成部分，该功能损伤会极大影响患者的生活质量，而在乳腺癌幸存患者中注意力损伤程度最小[24,25]。这提示医务人员进行认知功能训练时，应着重训练患者的执行功能，可开展新型的在线计算机化执行功能训练方案，提升乳腺癌患者的执行功能、语言功能、认知功能[26]。

3.2乳腺癌患者在NAC期间负性情绪呈先下降后上升趋势

本研究结果显示，新辅助乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪从TP0～TP1时间点呈下降趋势，焦虑、抑郁情绪有所缓解，与Bekele等[27]的研究相似，新辅助乳腺癌患者经过直接治疗前，患者往往会担心疾病治疗及预后以及今后给自己生活带来负面影响，进而会导致较高的焦虑、抑郁情绪。经过一段时间的治疗后，随着肿块的缩小以及对疾病的认识加深，患者的焦虑、抑郁程度可能有所缓解。但新辅助乳腺癌患者焦虑、抑郁情绪在TP1～TP2呈上升趋势，究其原因可能是：由于TP2调查时间是术前，患者可能欠缺手术相关的知识以及对手术的担忧；同时经济压力增大也可能是影响患者情绪变化的一个关键因素，导致患者的焦虑、抑郁水平又呈升高趋势。这提示临床医务人员要根据患者不同阶段产生焦虑、抑郁的原因进行有针对性地干预，在TP0期间加强疾病相关知识的宣教，加深患者对疾病的认知，减少对疾病的恐惧。在TP2期间着实宣教手术相关以及术后预后相关知识；同时也应对患者进行持续的干预，注重患者化疗间隙居家时间段的延续护理。

3.3新辅助乳腺癌患者不同阶段认知水平与负性情绪呈负相关

本研究结果显示，乳腺癌患者在NAC期间认知水平与焦虑、抑郁从TP0～TP2时间点均呈负相关。这表明乳腺癌患者在NAC期间认知水平受情绪的影响；患者情绪越焦虑、抑郁，认知能力越差，与Janelsins等[28]的研究结果一致。研究表明：情绪问题如焦虑、抑郁会诱发认知障碍，癌症患者与健康人相比更容易出现焦虑、抑郁情绪[17]，焦虑症状会进一步加重轻度认知障碍患者的认知损伤，但具体影响机制待进一步研究[29]。而认知功能损害会进一步刺激脑部活动异常，进而放大机体对焦虑、抑郁症状的感知[30,31]。提示医务工作者应根据患者不同阶段表现出的情绪变化，分阶段、有目的从情绪入手调节该类患者认知水平，早期准确识别患者的负性情绪、及时给予专业的心理干预措施，帮助患者释放负性情绪，使其保持积极乐观的态度面对疾病，进而提升患者的认知水平。

综上所述，本研究表明乳腺癌患者在NAC期间认知水平呈逐步下降的趋势，主要表现在注意力、记忆力、执行能力等多方面、多维度的下降；同时认知水平与焦虑、抑郁呈负相关，这提示医务人员对该人群进行干预时，可从调节患者的焦虑、抑郁等负性情绪着手，通过调节患者的情绪，进而提升患者的认知水平。

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基金资助:重庆市科卫联合医学科研项目面上项目(编号:2023MSXM103);重庆市沙坪坝区决策咨询与管理创新项目(编号:jcd202269);重庆市医药生物技术协会科研育苗项目(编号:cmba2022kyym-zkxmH0010)~~;

文章来源:罗羽,邓永春,周俸名,等.乳腺癌患者新辅助化疗期间认知水平与负性情绪的纵向研究[J].安徽医学,2024,45(05):630-635.