脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因[1]，其中约60%的患者会出现痉挛[2]。痉挛可导致患者肌肉运动功能障碍，引起疼痛及姿势异常[3]。下肢痉挛影响卒中患者的平衡及步态功能，增加患者对轮椅的依赖，同时加大护理人员的工作负担[4,5]。因此，治疗卒中患者的下肢痉挛不可忽视。目前，临床上常用于治疗痉挛的方法为物理治疗及肉毒杆菌毒素注射等[6]。但是，这些传统的治疗方法在安全性及疗效方面存在一定的局限性[7]。体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）是一种安全、有效、无创的减轻痉挛的方法[8]。既往的荟萃分析表明ESWT可有效改善脑卒中患者的下肢痉挛，但纳入的文献语种限制为英文且大部分是非随机对照试验，证据级别较低。为了获得更高等级的证据，本文纳入中文和英文文献且文献限定为随机对照试验（randomized controlled trial,RCT），旨在准确分析ESWT治疗脑卒中后患者下肢痉挛的疗效，以期为ESWT的临床应用提供更可靠的依据。本研究PROSPERO注册号为CRD42023454078。

1、资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：诊断为脑卒中后下肢痉挛的患者；②干预措施：在对照组的基础上，试验组增加ESWT；③结局指标：主要结局指标为改良Ashworth量表（modified Ashworth scale,MAS），次要结局指标为Fugl-Meyer评定量表（Fugl-Meyer assessment,FMA）、关节活动度（range of motion,ROM）；④研究类型：RCT。

1.1.2 排除标准

①非随机对照试验；②排除研究上肢痉挛的文章；③没有相关结局指标的文献；④综述、摘要、案例研究或系列、会议摘要以及动物研究；⑤重复发表的文献；⑥全文无法获取的文献；⑦中文和英文以外的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、WanFang Data、CBM中关于ESWT对脑卒中后下肢痉挛的RCT，检索时间为建库至2023年5月。本研究采取主题词与自由词相结合的方式进行检索，语种限制为中文和英文。英文检索词为“stroke”和“muscle spasticity”和“extracorporeal shock wave therapy”等。中文检索词为“卒中”和“体外冲击波疗法”和“痉挛”等。

1.3 文献筛选

由2名研究者独立对照纳、排标准筛选文献，若出现分歧，则由第三方协商处理。文献筛选流程为，先阅读文题，排除不相关的文献，然后进一步阅读文献的摘要和全文信息以确定是否纳入该文献。

1.4 文献质量评价

由2名研究者对纳入的研究按照Cochrane手册进行偏倚风险评价，并互相核对整理。当缺乏共识时，由第三个人处理。

1.5 统计学处理

采用Rev Man 5.4软件进行统计学分析，计算最后一次随访评估来分析效果。纳入的结局指标均为连续型变量，以均数差（mean difference,MD）和95%置信区间（confidence interval,CI）表示。采用Q检验和I2检验进行各研究间的异质性分析，若P≥0.1且I2≤50%，可认为各研究间无异质性，用固定效应模型；若P<0.1或I2>50%，认为各研究间有异质性，行敏感性分析，查找并排除异质性大的研究后再进行异质性检验，如仍有异质性，则用随机效应模型。

2、结果

2.1 纳入研究的基本特征

检索共获得文献323篇，最后纳入文献11篇。文献筛选流程具体情况见图1。本研究包括508例患者，平均年龄范围为44.11～68.18岁，其中174例为女性，117例为出血性卒中患者，247例为缺血性卒中患者，其中有4篇文章未报道患者的卒中类型。参与者的平均病程范围为1.52～99.1月，其中2篇文章未报道患者的病程。参与者中有122例左侧偏瘫患者，120例右侧偏瘫患者，其中有5篇文章未报道患者的偏瘫侧。纳入研究的基本信息具体情况见表1。

9项研究除ESWT外还进行了常规物理治疗，治疗时间多为每周1次ESWT，一般连续2～4周，随访时间多为4周，见表2。ESWT的次数范围为1 500～3 000次，频率为4～10 Hz，压力常用1.5 bar和2 bar，强度为0.1 mJ/mm2，其中4篇文章报道了使用的ESWT类型，且均为rESWT，见表3。

本研究纳入的11篇文献的质量等级均为B级，见图2。7项研究提供了具体的随机分配方法，被评为低风险；在分配隐藏方面，有1项研究将分配隐藏明确描述，被评为低风险；大多数研究都采用非盲设计，被评为高风险；5项研究数据不完整，被评为高风险；在报告偏倚和其他偏倚风险方面，所有文章均被评为低风险。

图1 文献筛选流程

2.2 Meta分析结果

2.2.1 结局指标采用MAS的Meta分析结果

有11篇RCT的结局指标选用MAS，经异质性检验，I2=46%,Q检验P=0.04<0.1，说明各研究间存在异质性。敏感性分析显示方芳等[17]的研究对异质性产生较大影响，去掉该研究后，余下的文献不存在异质性，因此排除该文献后，用固定效应模型，行Meta分析，结果显示具有统计学意义[MD=-0.32,95%CI-0.41～-0.23,P<0.05]，提示ESWT对脑卒中后下肢痉挛具有积极作用，见图3。

表1 纳入研究的基本信息

2.2.2 结局指标采用FMA的Meta分析结果

有7篇RCT的结局指标选用FMA，经异质性检验，I2=8%<50%且Q检验的P=0.36>0.1，说明各研究间无异质性，用固定效应模型，行Meta分析。7个研究汇总的FMA[MD=2.05,95%CI(1.32,2.78),P<0.05]，具有统计学意义。与对照组相比，ESWT组的FMA有显著提高，提示ESWT对脑卒中后下肢功能的改善具有积极作用，见图4。

2.2.3 结局指标采用ROM评估的Meta分析结果

有5篇RCT的结局指标选用ROM，经异质性检验，I2=57%>50%且Q检验P=0.05<0.1，说明各研究间存在异质性，需进行异质性的查找。行敏感性分析，结果显示Taheri等[11]的研究对该分析的异质性产生较大影响，去掉该研究后再次进行异质性检验，余下的文献不存在异质性，因此排除之后，用固定效应模型，行Meta分析。剩下的研究汇总的结局指标采用ROM评估的Meta分析结果具有统计学意义[MD=1.69,95%CI0.52～2.86,P<0.05]。与对照组相比，ESWT组的ROM显著提高，提示ESWT对脑卒中后下肢ROM的改善具有积极作用，见图5。

2.3 发表偏倚

采用Rev Man 5.4软件绘制漏斗图，结果表明MAS漏斗图对称，不存在发表偏倚，见图6。

2.4 不良事件

大部分研究未提及不良事件。有4项研究[10,13,14,16]报告在整个研究过程中，没有观察到任何患者出现明显的不良反应，提示ESWT是脑卒中后痉挛患者的一种安全的治疗方法。

3、讨论

痉挛是脑卒中后患者最常见的后遗症之一，肌张力增高明显可导致多种并发症和功能障碍[20]。目前，临床上常用于治疗痉挛的方法为物理治疗、口服抗痉挛药物、化学神经阻滞以及肉毒杆菌毒素注射[6]。但是，这些治疗存在一定的局限性[7]。例如，常规物理治疗的疗效维持时间较短[7]；抗痉挛药物可能会降低正常肌肉的力量，且长期使用会出现耐药性[8]；多次注射肉毒杆菌毒素可能会诱发中和抗体的形成[21]。有研究指出ESWT对上运动神经元损伤患者的痉挛状态具有良好的疗效[22]。ESWT改善痉挛的可能机制包括诱导一氧化氮合成、降低运动神经元兴奋性、神经肌肉传递功能障碍、慢性高渗肌肉出现纤维化等[23-26]。

表2 纳入研究的干预措施、治疗时间、随访时间

表3 纳入研究的体外冲击波设置

图2 纳入研究的偏倚风险评价结果

图3 结局指标采用MAS的Meta分析结果

图4 结局指标采用FMA的Meta分析结果

图5 结局指标采用ROM评估的Meta分析结果

图6 MAS的Meta分析（漏斗图）

本研究发现ESWT能改善脑卒中患者的下肢痉挛、下肢运动功能、下肢ROM，这一结果与其他相关研究的结论一致[27]。但刘维红等[28]的系统评价发现暂未有证据显示ESWT能改善卒中患者的下肢功能，这可能与该文献发表时间较早，没有充足的样本量有关。在关于主要效应指标MAS的分析中，各研究间存在较大的异质性，经敏感性分析，结果显示去除方芳等[17]的研究后，异质性显著下降，这可能与影响痉挛评定的混杂因素（如评估时的温度、评估人员等）有关。针对ROM这一结局指标，发现Taheri等[11]的研究对异质性影响较大，这可能是因为Taheri等[11]的研究与其他研究相比，随访周期较长有关。

ESWT主要包括聚焦式体外冲击波（focused extracorporeal shock wave therapy,fESWT）和放散式体外冲击波（radial extracorporeal shock wave therapy,rESWT）两种。其中，fESWT在目标区域内具有更强的作用，而rESWT的作用区域较浅，但作用范围较广[29]。这使得rESWT成为一种较适合保守治疗的低侵入性工具[30]。一项最近的系统综述提出，相对于fESWT,rESWT在治疗痉挛肌肉时可能具有一些优势[29]。研究表明，rESWT能影响人体骨骼细胞活力，在基因表达水平上调节肌肉细胞蛋白，这使得它似乎更适合用于治疗痉挛[31]。本研究中的大部分文章未明确报告所采用的冲击波亚型，仅有少数4篇研究表明使用了rESWT，未来可以有更多关于不同冲击波亚型对下肢痉挛治疗的比较研究。为进一步探索ESWT对脑卒中后下肢痉挛疗效的参数选择，本研究总结这11篇文章的ESWT参数，包括ESWT次数范围1 500～3 000次，频率为4～10 Hz，压力常用1.5 bar和2 bar，强度为0.1 mJ/mm2。李亚梅等[32]探究不同输出压力ESWT对卒中后小腿三头肌痉挛的影响，发现压力设置为2.0 bar较1.5 bar对下肢痉挛及步行功能的改善更大。本研究还发现ESWT在治疗下肢痉挛时常选用痉挛侧腓肠肌的肌腹和肌肉与肌腱连接处作为治疗部位。Lee等[33]发现冲击波施加到肌肉-肌腱连接处的效果比施加到肌腹好，且冲击波同时应用于肌肉-肌腱连接处和肌腹时，效果最佳[33]。确定最佳治疗方案是ESWT用于卒中康复的未来研究的关键领域之一[34]，这包括确定最有效的ESWT类型[35]、治疗参数（强度、频率和次数）[36]，以及适当的干预时间[37]、治疗部位，进一步的研究应探讨这些因素，以建立基于证据的ESWT在卒中康复中的应用指南。

未来的研究还应探索将ESWT纳入综合卒中康复方案的最有效方法[38]。这可能涉及评估ESWT与其他治疗干预措施的联合效果[39]，如物理治疗、职业治疗和认知康复。如宋玉娟等[40]发现ESWT结合电针治疗可明显缓解脑卒中患者偏瘫侧下肢痉挛，改善下肢功能及步行能力；如ESWT联合A型肉毒毒素可迅速并较持久地降低患者肌张力[19]。再如Mihai等[10]发现ESWT干预联合使用视觉反馈平衡训练及常规物理治疗，改善了卒中后患者的躯干控制和下肢痉挛，以及静态和动态平衡。但目前ESWT联合其他疗法的证据积累不足，确定最佳的干预组合和顺序有助于最大限度地提高ESWT的疗效，并提高整体卒中恢复。

本研究存在一定的局限：①纳入研究的样本量较少。因此，可能存在发表偏倚。②在RCT中对照组的干预存在差异。对照组的干预包括A型肉毒杆菌毒素、口服抗痉挛药物、基础治疗、常规康复治疗、假刺激。这些不同的对照干预可能会导致结局指标的差异。③ESWT的哪些参数对卒中后患者的痉挛最有效，还需进一步研究。

本研究表明ESWT对脑卒中后下肢痉挛具有积极作用，是一种安全、有效的治疗方法。本文总结的治疗参数可以为其在卒中后下肢痉挛临床应用提供依据。ESWT应用在卒中后下肢痉挛的临床证据在不断地积累，有望成为一种缓解下肢痉挛的临床常规治疗方法。未来关于ESWT的临床研究应侧重于研究更大规模的RCT，随着今后相关RCT的增多，应根据对照组的干预类型进行亚组分析，并确定ESWT的最佳方案，确保其在短期和长期内最有效。

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基金资助:深圳市三名工程“南京医科大学励建安团队”资助项目(nO.szsm202111010);

文章来源:柯美华,王玉龙,耿红荔,等.体外冲击波对脑卒中后下肢痉挛疗效的mETA分析[j].神经损伤与功能重建,2024,19(09):511-517.