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多系统萎缩患者体位性低血压的危险因素分析

2024-10-18 82 上传者：管理员

摘要：目的探讨多系统萎缩(MSA)患者体位性低血压(OH)的危险因素。方法共纳入199例MSA患者，根据OH的严重程度将患者分组，比较各组间临床资料的差异，并用有序Logistic回归分析MSA患者出现OH的危险因素。结果不同OH等级患者在性别、糖尿病病史、疾病等级、晕厥、卧位高血压、疲劳、脑保护药物方面，差异有统计学意义(均P<0.05)。有序Logistic回归分析发现，疾病等级(很可能的MSA)、晕厥、卧位高血压、疲劳是MSA患者发生OH的独立危险因素(均P<0.05)。结论 OH在MSA患者中普遍存在，其严重程度受多方面影响。其中疾病等级(很可能的MSA)、晕厥、卧位高血压、疲劳是MSA伴发OH的独立危险因素。

关键词：
MSA
体位性低血压
多系统萎缩
神经系统疾病
运动症状
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多系统萎缩(MSA)是一种病因不明确、进展快、预后不良的致命性神经系统疾病[1],临床表现除典型的运动症状外，还有许多非运动症状，其中体位性低血压(OH)是其最常见的非运动症状之一。OH是指由卧位变为直立位的3 min内，收缩压下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压下降≥10 mmHg, 可伴有头晕、黑曚等低灌注症状[2]。研究[3]显示，OH可严重损害患者生活质量，并增加心脑血管等疾病的风险，对患者的预期寿命造成极大影响。本研究纳入大样本MSA患者进行分析，对患者卧立位血压进行筛查，并探究MSA患者OH的危险因素。

1、对象与方法

1.1 对象

纳入2015年1月至2021年2月就诊于北京中医药大学东方医院脑病一科门诊的199例MSA患者。纳入标准：(1)符合2008年可能或很可能的MSA诊断标准[4];(2)年龄30～80岁。排除标准：(1)合并严重脏器功能障碍，如严重心血管疾病、严重肝肾功损伤者；(2)恶性肿瘤；(3)合并严重精神疾病或认知下降无法配合测试者。本研究通过了北京中医药大学东方医院伦理委员会批准(JDF-IRB-2020031601),所有内容患者已知晓，由患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 病史采集方法

由神经内科医生进行临床诊断，并详细记录患者的的人口学资料及临床特征。其中人口学资料包括性别、就诊年龄、既往慢性病史等，临床特征包括发病年龄、病程、临床分型、疾病等级、首发症状、自主神经症状、相关药物服用情况等。临床分型根据患者主要临床症状和体征分为MSA-帕金森型(MSA-P)和MSA-小脑共济失调型(MSA-C)。发病定义为首次出现运动症状(帕金森或小脑症状)或自主神经症状(尿失禁、尿潴留或直立性血压下降)的时间，由可能的MSA共识标准所定义[4]。OH分为以下3个等级(由卧位转换成立位的3 min内):收缩压下降≥30 mmHg和(或)舒张压下降≥15 mmHg, 计2分；收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg, 且不足2分标准者，计1分；不足以上标准者，计0分。

1.2.2 量表采集方法

由经过培训的神经内科医生进行量表测评。统一MSA评分量表(UMSARS)评分判定总体病情严重程度。其中UMSARS总分=UMSARS第一部分(UMSARSⅠ)评分+UMSARS第二部分(UMSARSⅡ)评分。病史回顾部分评估采用UMSARSⅠ,包含12个项目。运动症状评估采用UMSARSⅡ,包含14个项目，分别记录UMSARSⅡ总分及震颤、强直、运动迟缓、共济失调、步态姿势异常的亚分数。其中(1)震颤=静止性震颤+动作性震颤；(2)强直=张力增高；(3)运动迟缓=快速轮替+轻叩对指+腿部灵活度+从座位上站起；(4)共济失调=快速轮替+轻叩对指+腿部灵活度+跟-膝-胫试验；(5)步态姿势异常=姿势+身体摇晃+步态。每一项0～4分，分数越高，病情越重。整体失能程度采用UMSARS第四部分(UMSARSⅣ),分为1～5级，等级越高，失能程度越重。疲劳严重程度量表(FSS)判定患者疲劳情况，其得分为9项总值的平均分，分值≥4分判定为疲劳。

1.2.3 统计学方法

所得数据用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料用构成比或率(%)表示，采用χ2检验。计量资料符合正态分布者用均数±标准差(±s)表示，组内或组间比较采用方差分析。计量资料不符合正态分布者用中位数(四分位数)[M(Q25,Q75)]表示，组间比较采用非参数检验。将P<0.1的变量纳入有序Logistic回归进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 基线资料分析

本研究共纳入研究对象199例，男133例，女66例；就诊年龄38～83岁，平均58.62岁。帕金森综合征(PDS)家族史18例(9.05%);既往高血压病46例(23.12%),糖尿病41例(20.60%),高脂血症18例(9.05%),冠心病13例(6.53%),脑血管病10例(5.03%),头外伤18例(9.05%),其他病史39例(19.60%);毒物接触史27例(13.57%);未吸烟者155例(77.89%),仍吸烟者36例(18.09%),已戒烟者8例(4.02%);未饮酒者116例(58.29%),仍饮酒者68例(34.17%),已戒酒者15例(7.54%)。临床特征中，起病年龄33～79岁，平均54.84岁；病程1～11年，平均3.77年；MSA-P 79例(39.70%),MSA-C 120例(60.30%);疾病等级中，可能的MSA 40例(20.10%),很可能的MSA 159例(79.90%);以运动症状为首发症状者82例(41.21%),以自主神经症状为首发者88例(44.22%),运动和自主症状同时首发者29例(14.57%);自主神经症状中，有OH者156例(78.39%),其中OH评分1分96例(48.24%),OH评分2分60例(30.15%);有晕厥者26例(13.07%);有卧位高血压48例(24.12%);有膀胱症状193例(96.98%);有尿潴留70例(35.18%);有尿失禁143例(71.86%);有性功能障碍195例(98.49%);有便秘172例(86.43%);有泌汗障碍127例(63.82%);有体温调节障碍103例(51.76%);有快速眼动睡眠行为障碍(RBD)者176例(88.44%);有疲劳183例(91.96%)。就诊时服用的西药包括左旋多巴复合制剂57例(29.65%),B型单胺氧化酶(MAO-B)抑制剂11例(5.53%),儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂6例(3.02%),多巴胺受体激动剂31例(15.58%),金刚烷胺33例(16.58%),改善OH药物32例(16.08%),抗焦虑抑郁药物18例(9.05%),营养神经药物23例(11.56%),脑保护药物36例(18.09%)。UMSARS总分13～94分，平均41.57分；UMSARSⅠ评分8～45分，平均21.87分；UMSARSⅡ评分0～50分，平均19.69分，其中运动迟缓评分0～15分，平均7.03分，震颤评分0～8分，平均1.02分，肌强直评分0～4分，平均1.28分，共济失调评分0～15分，平均6.62分，步态姿势异常评分0～12分，平均5.84分；UMSARSⅣ中1级53例(26.63%),2级57例(28.64%),3级26例(13.07%),4级51例(25.63%),5级12例(6.03%)。

2.2 不同OH等级患者临床资料的比较

见表1。不同OH等级患者在性别、糖尿病病史、疾病等级、晕厥、卧位高血压、疲劳、脑保护药物方面差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.3 MSA患者发生OH危险因素的有序Logistic回归分析

见表2。将单因素分析中所有P<0.1的指标进一步行有序Logistic回归分析，结果显示，疾病等级(很可能的MSA)、晕厥、卧位高血压、疲劳是MSA患者发生OH的独立危险因素(均P<0.05)。

表1 不同OH等级MSA患者的人口学资料的比较[例(%),±s,M(Q25]

表2 MSA患者发生OH危险因素的有序Logistic回归分析

3、讨论

OH作为MSA非运动症状中常见的自主神经症状，在疾病早期即可出现[5]。MSA相关OH可能会出现头晕、视物模糊、昏厥、头颈肩部疼痛、呼吸困难等一系列症状，并且对患者的直立姿势、步态、平衡造成影响，增加跌倒的风险，并缩短预期寿命，影响患者的生活质量[6]。其机制可能是由于髓质儿茶酚胺能神经元和胸脊髓交感神经节前神经元变性，影响血压和心率调节，从而影响患者姿势平衡[7]。此外，OH也是患者发生心脑血管病、跌倒的危险因素[3]。因此，应当重视MSA患者相关OH,研究其临床特征及相关危险因素，以为OH的管理提供依据。

本研究回顾性分析的199例MSA患者中伴有OH者156例(78.39%),其中OH评分1分者96例(48.24%),OH评分2分者60例(30.15%),提示MSA患者中OH普遍存在。国内一项研究[8]纳入131例MSA患者，其中OH发生率为61.07%,严重OH的发生率为35.88%。国外相关研究[9]发现，MSA中OH的发生率54%。以上结果不具有一致性，考虑和患者类型以及对OH定义的不同有关。本研究发现，OH分级与性别相关，男性患者OH严重程度更突出，但不是其独立危险因素。而既往研究[8]显示OH分级与性别不相关。

本研究发现，OH分级与糖尿病相关。Gannon等[10]研究也发现糖尿病与OH的可能性显著增加有关。其可能机制为血糖长时间处于高水平，交感神经节后纤维损害，影响患者由卧位变为立位时儿茶酚胺的释放，使得外周血管收缩能力下降，从而增加OH发生的风险[11]。合并糖尿病的MSA患者应积极控制血糖，给予针对性干预措施，改善血糖水平，旨在减少OH的发生风险。

本研究发现，OH分级与脑保护药物相关，未发现与抗帕金森药物的相关性。一项研究[12]发现，与安慰剂相比，MAO-B抑制剂、多巴胺激动剂类抗帕金森药物均与OH风险增加相关，与本研究结果不一致。考虑本研究中，就诊病历资料缺失不完善，缺乏药物服用的具体剂量及时间，今后当完善门诊病历中的药物统计，以便后续规范病历数据。

OH的发生存在多种潜在的危险因素，加深对其危险因素的了解有助于对MSA相关OH进行早期临床干预。本研究发现，疾病等级是MSA伴发OH的独立危险因素，考虑疾病等级越高，患者整体病情越严重，OH的临床表现及客观指标越严重。MSA诊断标准中已指出可能的MSA患者可合并有OH,其收缩压压差≥20 mmHg和(或)舒张压压差≥10 mmHg, 而很可能的MSA可合并有更严重的自主神经症状，OH的收缩压压差≥30 mmHg和(或)舒张压压差≥15 mmHg[4],但二者之间的具体影响机制有待进一步深入研究。

本研究发现，晕厥是MSA伴发OH的独立危险因素。Idiaquez等[13]研究发现晕厥前期和晕厥常见于MSA疾病的初始阶段。因此，临床上患者可通过识别晕厥前症状，自身采用坐姿或卧位来改变体位，达到改善OH的效果。

本研究发现，卧位高血压是MSA伴发OH的独立危险因素。Fanciulli等[14]研究也发现MSA患者中卧位高血压和OH相关。Donoghue等[15]研究进一步指出，OH与卧位高血压共存时，未来跌倒的风险进一步增加。Park等[16]研究提出OH和卧位高血压可能是同一疾病血流动力学相反的表现，压力反射不能抵消其中任何一种。此外，卧位高血压可能导致肾素-血管紧张素系统的慢性激活，诱发压力性利尿，使得血压正常化，从而导致OH。同样频繁的OH也可能激活肾素-血管紧张素系统，以增加血容量恢复血压，从而引起卧位高血压[17]。黄晶晶等[18]研究指出，OH严重的患者存在明显的卧位高血压，盲目降压反而会使得坐立位时血压更低，可能会给患者带来生命危险。因此，在OH的管理及治疗上应该增加对卧位高血压关注与评估，建议患者白天减少甚至避免仰卧位，同时完善24 h动态血压的相关检查，并居家每日记录卧立位血压变化，以便临床评估，及时调整相关药物的使用。

本研究发现，疲劳是MSA伴发OH的独立危险因素。Zhu等[19]纳入364例患者进行研究发现，疲劳与OH的患病率显著相关。相关研究[20]发现疲劳是帕金森病患者发生OH的危险因素，且OH与疲劳普遍存在，对患者生活质量造成严重影响。因此，临床上疲劳症状不容忽视，在日常生活管理中应当积极消除患者疲劳，进一步减少OH发生的风险。

综上所述，MSA患者中OH普遍存在。部分患者的OH分级与性别、糖尿病以及相关药物的使用有关。很可能的MSA、晕厥、卧位高血压、疲劳是MSA患者伴发OH的独立危险因素。目前MSA相关OH治疗手段有限，旨在改善其症状及对生活质量的影响，临床上当予以重视。本研究为单中心横断面研究，今后当纵向挖掘进一步分析。且本研究仅对OH严重程度进行简单分级，今后当完善详细时间段卧立位血压监测以及24 h动态血压监测，以便更加清晰地了解MSA伴发OH的危险因素。

参考文献:

[18]黄晶晶,陈志刚,张新宁,等.伴有脑白质高信号的多系统萎缩患者临床特征分析[J].中风与神经疾病杂志,2022,39(6):484-488.

[20]唐泽丽,唐欢,李娟,等.帕金森病直立性低血压危险因素的研究进展[J].重庆医学,2023,52(8):1253-1256;1275.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(8217152245);首都卫生发展科研专项项目(首发2018-2-4202);北京中医药大学校级项目(2020-JYB-ZDGG-119);

文章来源:徐萱,王丽晔,张新宁,等.多系统萎缩患者体位性低血压的危险因素分析[J].临床神经病学杂志,2024,37(05):330-335.