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神经介入治疗中桡动脉闭塞重复再通安全性和可行性分析

2024-10-21 111 上传者：管理员

摘要：目的探讨桡动脉闭塞(radial artery occlusion, RAO)重复再通用于神经介入治疗的安全性和可行性。方法回顾性分析2022年6月至2023年7月在复旦大学附属中山医院厦门医院接受桡动脉入路(transradial access, TRA)介入手术后出现RAO的18例脑血管病患者基线、手术、超声检查、手术相关并发症等临床资料。结果 18例患者中7例、11例分别接受2次、3次同侧TRA手术。所有患者首次脑血管造影检查后出现RAO,后续RAO穿刺再通后均成功进行神经介入治疗，动静脉畸形3例，动脉瘤13例，动脉闭塞2例。共行RAO血栓处穿刺术29次，成功再通23次，成功率79.3%。早期RAO再通后(8.8±8.7) d,超声检查提示14例患者成功再通，4例持续闭塞；13例患者首次RAO再通随访(7.8±2.7)个月后，超声检查提示4例成功再通，9例持续闭塞。随访期间未发现严重并发症。结论重复经RAO原位穿刺再通后行神经介入治疗安全可行。

关键词：
RAO
TFA
桡动脉入路
桡动脉闭塞
神经介入治疗
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桡动脉入路(transradial access, TRA)作为股动脉入路(transfemoral access, TFA)替代选择，在脑血管病诊疗中的作用显著增强[1-4]。TRA常见并发症包括桡动脉闭塞(radial artery occlusion, RAO)、桡动脉痉挛、手臂青紫或血肿、筋膜室综合征、假性动脉瘤、脑卒中等，其中RAO发生率为1%～33%,大多为无症状性[5-6]。随着手术器械不断改进、穿刺技术提高和气压式止血带应用，RAO发生率有所降低[7-8]。但一旦发生RAO,同侧再次行TRA手术将面临挑战。本文研究分析神经介入治疗中行RAO重复再通技术的安全性和可行性。

1、材料与方法

1.1 研究对象

收集2022年6月至2023年7月在复旦大学附属中山医院厦门医院接受TRA术后出现RAO的18例脑血管病患者基线、手术、超声检查、手术相关并发症等临床资料。其中男8例，女10例，年龄(54.6±15.0)岁(12～76岁)。纳入标准：①单纯神经介入诊疗后发生RAO;②RAO出现后须再行神经介入诊疗；③签署手术知情同意书。排除标准：①存在TRA相对禁忌证系统性疾病，如终末期肾病(未来可能需要桡动脉行动静脉瘘),或心脏病(可能需要桡动脉作为冠状动脉旁路移植术供体)[9];②心脑血管疾病同一手术通路。

1.2 手术方法

诊断性脑血管造影：使用4 F/5 F导管鞘，于造影导管内持续加压滴注含5 000 U肝素的0.9%氯化钠溶液。神经介入治疗：使用6 F/7 F导管鞘，术中静脉注射肝素70 U/kg, 间隔1 h补充前一次注射剂量50%,最后以1 000 U/h维持。术后桡动脉气压止血带压迫止血。

1.3 RAO再通技术

再通穿刺点选择在原始桡动脉穿刺点2 cm范围内。使用RA-04220型Arrow Quick Flash桡动脉导管(美国Teleflex医疗器械公司)进行穿刺(穿刺针外部套有鞘管，内部有一可移动短导丝)。超声导引下观察血管横截面内穿刺针尖端回声出现在桡动脉管腔中央时，推送可移动短导丝进入血管；旋转超声探头90°观察血管长轴位，确定导丝位于血管真腔；推入外鞘，退出穿刺针，观察到外鞘部分或少量回血(图 1);行桡动脉造影，证实外鞘位于桡动脉内且无对比剂外渗，注射含维拉帕米2 mL和硝酸甘油100 μg的0.9%氯化钠溶液混合液5 mL。根据桡动脉造影路图评估桡动脉变异情况，将导管鞘长导丝送入桡动脉并完成后续置鞘。

图1桡动脉穿刺导管穿刺过程

①右手固定穿刺针，左手将可移动短导丝推入血管内；②右手沿导丝将穿刺针外鞘送入血管内后退出穿刺针

1.4 统计学方法

采用SPSS 25统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数(%)表示，组间比较用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

18例患者共接受53次神经介入诊断和治疗，包括31次诊断造影检查和22次介入治疗。7例患者接受2次右侧TRA操作，11例接受3次右侧TRA操作。首次脑血管造影检查后所有患者均出现RAO,后续RAO穿刺再通后均成功进行神经介入治疗。对3例动静脉血管畸形患者(病变分别位于左侧颞叶、左侧枕叶、左侧额叶),采用乙烯-乙烯醇共聚物Onyx胶治疗。对3例动脉瘤患者，采用单纯弹簧圈分别于左颈内动脉C7段、前交通动脉、右大脑前动脉A3段栓塞治疗；对9例动脉瘤患者，采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗，其中左颈内动脉C6段2例，右颈内动脉C7段1例，左颈内动脉C5段2例，右颈内动脉C5段1例，左大脑中动脉M2段1例，左颈内动脉C4段1例，右颈内动脉C6段1例；对1例颅内多发动脉瘤患者，左大脑中动脉M2段采用支架辅助弹簧圈栓塞，左颈内动脉C7段采用单纯弹簧圈栓塞。对2例动脉闭塞(分别为右颈内动脉慢性闭塞、左侧颈内动脉闭塞),采用球囊扩张后支架植入治疗。18例患者基线临床资料见表1。

RAO出现后共行29次RAO血栓处穿刺术，结果成功再通23次，成功率79.3%;失败6次，失败率20.7%。早、晚期RAO至穿刺再通时间分别为(8.8±8.7) d(3～35 d)、(7.8±2.7)月(3～12月)(表1)。早期RAO再通18次，成功率100%;晚期RAO再通11次，成功5次，成功率45.5%(表2)。

表118例患者基线临床资料

失败患者中1例改为右侧TFA,2例改为左侧尺动脉入路，2例改为左侧TRA,1例改为左侧远桡动脉入路(dTRA)。超声检查显示，神经介入治疗后24～48 h 14例RAO再通，4例RAO持续存在；介入治疗后(8.7±2.1)月(6～12月)4例RAO再通，9例RAO持续闭塞(表 2)。随访期间未发现桡动脉夹层、前臂麻木、手术缺血等严重并发症。

表2RAO 穿刺再通资料比较[n(%)]

3、讨论

重复行TRA在神经介入诊疗中已广泛应用[10],尽管与TFA相比具有许多优势[1,11],但一旦发生RAO就必须选择TFA或对侧其他血管入路进行手术。目前RAO以预防为主[12-13],其次为保守治疗，如肝素、阿哌沙班等抗凝药物治疗及尺动脉同侧压迫等物理治疗[14-15]。当上肢出现皮温下降、手指麻木、指端坏疽等缺血性表现，则须进一步积极手术治疗，主要是通过球囊扩张血管成形术进行处理。

RAO手术再通意义：①通过重复入路避免其他血管损伤；②患者无法耐受或拒绝非TRA手术[16];③治疗症状性RAO;④为系统性疾病治疗提供保障(为血液透析提供动静脉瘘，冠状动脉旁路移植提供供体)。RAO手术再通方式：①顺向再通：经肱动脉至RAO(TFA、对侧TRA、对侧dTRA等);②逆向再通：由肱动脉至尺动脉方向通过掌深弓向RAO[17],或经同侧远桡动脉向RAO[18];③原位再通：于原桡动脉穿刺点附近穿刺RAO后，留置鞘管手术[19-20]。

经原位穿刺RAO再通与经同侧dTRA穿刺再通相比疗效更好，后者同侧远桡动脉搏动较差，在借助超声情况下仍有更高的穿刺难度，且远桡动脉较小的管径对于神经造影诊断使用的小号动脉鞘管可能耐受，但对于治疗中需更大鞘管可能无法耐受；与经同侧肱动脉入路穿刺再通相比，最大优势在于穿刺再通后可继续进一步介入诊断和治疗；与经对侧动脉入路穿刺再通相比，在无症状RAO和系统性疾病前提下，单纯开通闭塞或开通后进一步行神经介入治疗是可行的，但必须付出更多时间和经济成本(球囊、微导管、支架等高资耗材);与经同侧尺动脉入路逆向开通相比，可能存在尺动脉损伤风险，增加手部不适症状的潜在风险。

超声导引结合Arrow QuickFlash导管行RAO穿刺再通，与传统和改良Seldinger穿刺相比，最大优势在于穿刺过程更加稳定(能单手操作，不需要频繁交换双手),从而保证穿刺成功率。本研究中早期RAO再通率较高(P<0.05),不需要使用特殊球囊或支架，不仅节约手术费用，而且患者适应度较高；与晚期 RAO再通相比，更有利于术后桡动脉血流恢复(P<0.05)。本研究中该方法对于晚期RAO再通成功率较低，可能与成熟血栓形成和血栓节段更长有关。术后仍存在再次闭塞风险，不当操作甚至可能导致桡动脉夹层动脉瘤、动静脉瘘等严重并发症。

综上，重复经RAO原位穿刺再通后行神经介入治疗安全可行，既保护了其他血管通路，也有机会使闭塞的桡动脉在后续恢复血流。

参考文献:

[3]韩红波,刘铁艳,王金胜,等.桡动脉入路在颅内动脉瘤介入治疗中的临床应用[J].介入放射学杂志,2020,29:703-706.

[16]王子亮,许岗勤,汪勇锋,等.经桡动脉途径采用6 F指引导管行颈动脉支架成形术的可行性及安全性[J].中华放射学杂志,2016,50:682-685.

文章来源:蔡然泽,吴剑,齐飚.神经介入治疗中桡动脉闭塞重复再通安全性和可行性分析[J].介入放射学杂志,2024,33(10):1053-1056.