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腕踝针联合高频重复经颅磁刺激治疗卒中后偏瘫肩痛效果观察

2025-07-01 45 上传者：管理员

摘要：目的观察腕踝针联合高频重复经颅磁刺激(rTMS)治疗卒中后偏瘫肩痛的效果。方法将2021年6月至2023年6月常州市武进中医医院康复科收治的98例卒中后偏瘫肩痛患者按照随机数字表法分为2组，对照组49例予常规干预，研究组49例在对照组基础上采用腕踝针联合高频rTMS治疗。2组均干预10 d。比较2组干预前后疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、Berg平衡量表(BBS)评分及凝血功能指标活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)水平、血浆纤维蛋白原(FIB)水平变化。结果干预后，2组患者肩部疼痛VAS、NIHSS评分及APTT、PT、D-D、FIB水平与干预前相比均显著降低(P<0.05),且研究组比对照组更低(P<0.05)。干预后，2组FMA、BBS评分与干预前相比显著升高(P<0.05),且研究组评分比对照组更高(P<0.05)。结论腕踝针联合高频rTMS治疗卒中后偏瘫肩痛效果可靠，可改善肩痛症状和凝血功能，改善肢体功能与平衡能力，提高神经功能。

关键词：
偏瘫
神经系统疾病
经颅磁刺激
肩痛
腕踝针疗法
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卒中是由脑部血流中断,脑组织缺血､缺氧坏死所引起的神经系统疾病[1]｡偏瘫为其常见的后遗症,卒中后偏瘫患者肢体功能减退,肩部活动受限,易发生肩部软组织病变而出现肩痛,且以进行性肩部疼痛为主要临床表现[2-3]｡肩痛在增加患者痛苦的同时也严重影响了患者上肢功能的恢复,不利于患者预后｡因此,需要采取必要的治疗措施来改善卒中后偏瘫患者的肩痛情况｡腕踝针作为中医特色针刺疗法,在卒中后遗症的治疗中取得了良好的临床效果,其通过对患者腕踝部相应分区点进行刺激来改善患者的临床症状[4]｡大脑半球间抑制-兴奋失衡是卒中后偏瘫肩痛发生的重要原因,而重复经颅磁刺激(rTMS)可调节大脑半球间的抑制-兴奋平衡[5]｡其中1Hz及以下的低频刺激对大脑皮质兴奋性具有抑制作用,而1Hz以上的高频刺激对大脑皮质兴奋性具有促进作用｡2021年6月至2023年6月,我们在常规干预的基础上采用腕踝针联合高频rTMS治疗卒中后偏瘫肩痛患者49例,并与常规干预49例对照观察,结果如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料选择2021年6月至2023年6月常州市武进中医医院康复科98例卒中后偏瘫肩痛患者,按照随机数字表法分为2组｡研究组49例,男33例,女16例;年龄20~74岁,平均(50.73±4.45)岁;病程2~8周,平均(4.78±1.32)周;患侧:左侧27例,右侧22例｡对照组49例,男31例,女18例;年龄21~76岁,平均(51.39±4.50)岁;病程2~8周,平均(4.82±1.35)周;患侧:左侧25例,右侧24例｡2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

1.2病例选择

1.2.1诊断标准符合《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中缺血性卒中的相关诊断标准｡1.2.2纳入标准①符合上述诊断标准且首次发病;②卒中后存在偏瘫及肩痛情况;③患者意识清楚,生命体征平稳,可耐受腕踝针及高频rTMS;④患者知情同意｡1.2.3排除标准①合并脑部肿瘤､脑外伤等其他脑部疾病;②既往存在肩关节疾病或肩关节手术史;③合并其他疾病所引起的肩部疼痛;④认知功能障碍及精神异常不能配合者｡1.3治疗方法1.3.1对照组予常规干预方法｡①医护人员向患者讲述卒中后偏瘫肩痛发生的原因,具体干预方法､相关注意事项及康复训练的重要性,提高患者的配合程度｡②医护人员指导患者良肢位摆放,包括坐位､仰卧位､患侧卧位及健侧卧位,体位保持及转换时注意避免肩部受压｡③医护人员指导患者进行肩关节旋转､屈伸等肩关节活动训练,梳头､洗漱等日常生活活动训练及床上翻身训练､握力训练､站立平衡训练等｡④嘱患者深呼吸,同时可播放音乐以转移患者注意力,从而缓解疼痛,若患者疼痛明显,则遵医嘱给予非阿片类或弱阿片类镇痛药物｡⑤干预过程中切忌牵拉患肢,在开展康复训练时遵循适度原则,对患者进行严格指导以确保动作正确,避免动作不规范及训练强度过大所引起的肢体损伤｡同时,以轻柔手法对患肢进行按摩,密切关注患者的情绪变化,加强情绪引导｡

1.3.2研究组在对照组基础上采用腕踝针联合高频rTMS治疗｡①腕踝针:选取患者患侧上4､上5､下4､下5共4个腕踝针穴位[7]｡穴位局部以75%乙醇消毒,取0.25mm×40mm规格的毫针,针身与皮肤呈30°角向心方向快速刺入皮下,而后使针身沿皮下缓慢推进,以针下松软,无酸､麻､胀､痛感为宜｡若出现酸､麻､胀､痛感则及时调整进针角度及深度,直至感觉消失｡以医用胶布固定留针30min后起针,每日1次,连续10d｡②高频rTMS:所用经颅磁刺激器为英国Magstim公司,型号为Rapid2,线圈为“8”字型动态风冷线圈,直径70mm｡先以单脉冲刺激模式测定患者的静息运动阈值(RMT),而后调整适当刺激参数,待患者静坐后,将线圈交叉点置于患侧M1区并与颅骨表面相切,手柄与头皮垂直,而后正式开始刺激｡刺激参数:强度为患者RMT的80%,频率为10Hz,每序列50脉冲,共20个序列,刺激5s后休息55s,每次20min,每日1次,连续10d｡

1.4观察指标及方法①肩痛情况:干预前后采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[8]评价比较｡总分10分,分数越高代表患者肩痛越明显｡②肢体运动功能:干预前后采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)[9]评定比较｡包括上肢､下肢两部分,上肢总分66分,下肢总分34分,分数越低代表患者肢体运动功能障碍越严重｡③神经功能:干预前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[10]评定比较｡总分42分,分数越高代表患者神经损伤越严重｡④平衡功能:干预前后采用Berg平衡量表(BBS)[11]评分比较｡总分56分,分数越高说明平衡功能越好｡⑤凝血功能:分别于干预前后抽取患者空腹静脉血4mL,以血凝分析仪检测活化部分凝血活酶时间(APTT)､血浆纤维蛋白原(FIB)､D-二聚体(D-D)水平及凝血酶原时间(PT)｡

1.5统计学方法本研究数据以SPSS21.0软件处理分析,计量资料以均数±标准差(xs)表示,行t检验;计数资料以例(%)表示,行χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.12组干预前后VAS评分比较干预后,2组患者肩部疼痛VAS评分与干预前相比均降低(P<0.05),且研究组评分比对照组更低(P<0.05)｡见表1｡

表12组干预前后VAS评分比较

2.22组干预前后FMA评分比较干预后,2组FMA评分与干预前相比显著升高(P<0.05),且研究组评分比对照组更高(P<0.05)｡见表2｡

表22组干预前后FMA评分比较

2.32组干预前后NIHSS评分干预后,2组NIHSS评分与干预前相比均显著降低(P<0.05),且研究组评分比对照组更低(P<0.05)｡见表3｡

表32组干预前后NIHSS评分比较

2.42组干预前后BBS评分比较干预后,2组BBS评分均较干预前显著增高(P<0.05),且研究组评分比对照组更高(P<0.05)｡见表4｡

表42组干预前后BBS评分比较

2.52组干预前后凝血功能指标比较2组干预后APTT､PT､D-D､FIB水平均较干预前显著降低(P<0.05),且研究组比对照组更低(P<0.05)｡见表5｡

表52组干预前后凝血功能指标比较

3、讨论

卒中后偏瘫肩痛属中医学中风中经络范畴,卒中后气血逆乱,脉络不利,风痰流窜经络,故见疼痛[12]｡腕踝针是一种通过皮下浅刺腕踝部相应点来治疗疾病的方法,针刺时无酸､麻､胀､痛等传统针刺感应,更易被患者所接受｡其针刺部位虽只限于腕踝部,但可治疗多种全身性疾病,有疏通经络之效,对于中风中经络有着良好的适用性[13]｡另外,其对诸多痛症也有良好的改善效果[14]｡rTMS安全性高,起效快且有良好的镇痛效果[15],但常选用低频rTMS对卒中后偏瘫患者进行干预,而对高频rTMS的研究较少｡

本研究中,研究组干预后VAS评分低于对照组｡说明腕踝针联合高频rTMS能够有效改善卒中后偏瘫患者的肩痛情况｡分析原因,卒中后偏瘫肩痛治宜补益气血､化瘀通络｡而腕踝针分区与经络十二皮部相应,针刺可激发皮部及筋脉经气,通络化瘀,有助气血运行,符合卒中后偏瘫肩痛的治则及病机特点,从根本上改善患者肩痛情况[16]｡研究发现,对腕踝特定部位进行皮下浅刺,能够刺激神经末梢传导,解除病灶部位痉挛,从而有助于卒中后偏瘫患者肩痛的改善[17]｡同时,腕踝针能够抑制大脑皮质中的部分神经中枢形成,提高患者疼痛阈值,从而有效降低疼痛｡另外,腕踝针能调节神经肽物质分泌,进而影响神经对痛觉的传导[18]｡研究发现,腕踝针行针时会促进组织液压波及弹性波的产生,传导至肩部可有效改善患者肩部内环境,从而缓解肩痛[19]｡另一方面,rTMS能够通过调节大脑功能区活动来改善疼痛,且高频磁刺激有着更为明显的镇痛效果｡同时,M1区参与疼痛环路的形成,对患侧M1区进行高频rTMS可使疼痛环路活跃,促进丘脑兴奋从而抑制感觉信息的传导,改变疼痛识别从而进一步缓解疼痛[20]｡

本研究中,研究组干预后FMA评分､BBS评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组｡说明腕踝针联合高频rTMS能更有效地改善卒中后偏瘫患者肢体功能及平衡功能,促进患者神经功能恢复｡分析原因,本研究中取上4､上5､下4､下5共4个踝腕针穴位,其中上4与手阳明大肠经相应,手阳明大肠经涉及包括肩关节在内的所有上肢关节,故针刺可有效改善患者上肢偏瘫情况｡下5与足少阳胆经相应,足少阳经筋结于踝､膝等下肢关节,故针刺可有效改善患者下肢偏瘫情况｡上5与手少阳三焦经相应,手少阳三焦经循行过肩颈及上肢外侧,故针刺可有效缓解患者肩部疼痛及上肢偏瘫症状;下4与足阳明胃经相应,足阳明胃经循行过下肢前侧,故针刺可有效改善下肢痿痹;下5与足少阳胆经相应,足少阳经筋结于踝､膝等下肢关节,故针刺可有效改善患者下肢偏瘫情况｡配合行针可通调上下肢经筋,从而有效提高患者的肢体运动功能｡卒中后偏瘫患者脑神经损伤后仍具有一定的重组及代偿能力,可促进患者神经功能恢复,但大脑皮质自身重组能力有限,需与外界刺激相结合｡高频rTMS生成的高强度脉冲磁场可诱发神经组织产生局部感应电流,促进脑源性神经营养因子的合成及突触神经递质的释放､传递,从而有助于神经的修复与再生,改善卒中患者因脑组织缺血､缺氧坏死造成的神经功能损伤[21],进而使中枢神经系统得以正常支配运动神经,提高患者的动作执行能力,从而有效改善患者的肢体运动功能及平衡功能[22]｡另外,患者肢体运动功能的恢复有助于肌张力的改善,避免肌肉萎缩及肌群间协调异常所引起的下肢痉挛,从而进一步改善患者的平衡功能[23-24]｡而患者肩痛情况､神经功能的改善以及运动､平衡功能的提高有助于增强患者自护能力,使患者能够逐渐独立完成一些简单的日常生活活动,从而提高患者的日常生活活动能力和生活质量｡

卒中患者局部脑供血不足,血液循环减慢,血液黏度增加,凝血功能异常[25]｡APTT､PT可反映机体凝血时间,D-D水平下降提示机体血块形成出血风险降低,FIB水平下降提示血栓形成风险降低｡本研究中,研究组干预后APTT､PT､D-D及FIB低于对照组,提示腕踝针联合高频rTMS能够改善卒中后偏瘫患者的凝血功能｡分析原因,高频rTMS可促进神经组织兴奋性并沿神经网络传递至远隔皮质及非皮质区域,从而提高卒中后偏瘫患者运动系统的反应性,促进患者局部血液循环,进而有效改善凝血功能[26]｡

综上所述,腕踝针联合高频rTMS治疗卒中后偏瘫肩痛患者疗效可靠,可改善患者肩痛症状和凝血功能,提高肢体功能和平衡能力,减轻神经功能损伤｡

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