卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中患者最常见的精神并发症之一，主要表现为情绪悲观、无价值感、乐趣丧失、记忆力降低等情感障碍综合征，严重者甚至会出现厌世自杀行为等。研究显示[1]，随着卒中发病率的逐年增加，PSD发病率高达40%～80%，不仅影响患者的功能康复和生活质量，而且还会影响其他并发症的预后，增加致死率。因此，如何有效地帮助PSD患者缓解抑郁情绪，改善认知，降低知觉压力，对促进其卒中后康复结局具有重要意义。视觉艺术疗法是一种被临床高度认可的社会心理治疗方法，指借助拼贴、绘画、泥塑等形式促使患者创造性表达内在情感和思绪的艺术干预，旨在促进患者表达积极情绪，提高认知功能，维持和恢复精神健康，改善生理健康[2]。国外有多项研究显示[3]，视觉艺术疗法能引导抑郁症患者释放内心困扰及负性情绪，对其认知康复、生活质量等均可产生积极的影响。但目前国内视觉艺术疗法的研究尚处于起步阶段，较少应用于卒中患者，因此本研究拟将视觉艺术疗法应用于卒中后抑郁患者，分析其对患者认知功能、不良情绪及知觉压力的影响，报告如下。

1、对象与方法

1.1 研究对象

以便利抽样法，抽取2021年8月至2022年8月南阳医学高等专科学校第一附属医院收治的134例PSD患者为研究对象。按随机数字表分为对照组(67例)和观察组(67例)。其中对照组男39例，女28例，平均年龄(56.24±6.40)岁；受教育程度：高中(中专)及以下41例，大专及以上26例；卒中类型：梗死49例，出血18例。观察组男42例，女25例，平均年龄(55.39±6.82)岁；受教育程度：高中(中专)及以下43例，大专及以上24例；卒中类型：梗死51例，出血16例。两组患者的年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 选取标准

纳入标准：符合《中国脑血管疾病分类2015》对脑卒中的诊断标准[4]，经CT或MRI确诊；符合《中国精神疾病分类与诊断标准第3版》中PSD诊断标准[5]；年龄18～70岁，首次发病，病程不低于6个月；具有一定的认知及阅读理解能力，能听懂指令并完成指定动作；签署知情同意书，自愿参与本次研究。排除标准：有精神病史；合并意识障碍、失语、身体残疾；合并脑肿瘤或其他心、肝、肾等严重器官组织损伤。本研究已通过医院医学伦理委员会审查[2021(031)]。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组实施常规护理。卒中健康教育：向患者及家属讲述相关疾病知识及抑郁情绪的危害性，为其提供个性化自护指导，取得患者及其家属的理解与配合。用药指导：向患者讲解特殊药物的服用方法及潜在反应，指导患者遵医嘱准确服药。运动指导：为患者制定个性化康复锻炼方案，督促患者积极锻炼，尽早开展力所能及的活动。饮食指导：告知合理膳食的方法和意义，嘱其注意营养均衡。心理护理：密切关注患者的情绪变化，与其积极沟通并提供针对性心理疏导，缓解其入院后的负性情绪，预防自杀等风险。

1.3.2 观察组

在对照组的基础上实施视觉艺术疗法干预。

1.3.2. 1 成立干预团队

团队成员包括1名科护士长、2名心理治疗师、8名责任护士。所有成员均具有5年以上卒中临床护理经验，均统一接受过视觉艺术疗法的相关理论知识及干预流程培训。由护士长统筹规划，心理治疗师负责评估患者个体化心理特征并协助制定研究方案，确定干预内容和流程，责任护士负责与患者沟通，具体实施方案。

1.3.2. 2 制定干预方案

本研究在参考国内外视觉艺术疗法研究的基础上，结合祖国传统文化及PSD的疾病特征，依据《图画临床心理学》的内容构建干预方案，其中艺术创作过程主要包括妙用色彩、视觉品鉴与制作、自由绘画、即兴创作与反思4个阶段。干预时间为8周。

1.3.2. 3 实施干预方案

干预前准备。由小组成员与患者进行个人访谈，了解患者生活习惯与爱好，向患者讲解视觉艺术疗法的干预流程，并对其生活照护内容进行综合指导。材料准备。干预材料选取《曼陀罗自我怜悯绘本》《曼陀罗成长彩绘》图册中的山水风景若干模板。为患者提供24色水彩笔、铅笔、12色橡皮泥、彩纸等。干预内容包括(1)创作开始前(游戏热身为主)：让患者挑选合适的绘画工具，通过设计艺术签名、涂鸦色彩、你画我猜等绘画小游戏，改变患者拘谨约束的状态，使患者提前体验、享受艺术创作的乐趣。由小组成员介绍本次干预的活动主题及内容，告知患者随心创作，绘画内容不要求美感，只需贴合当下的心境即可。同时播放古典轻音乐，指导患者进行3 min的深呼吸与冥想，松弛全身，保证以最佳的身心状态参与活动，为接下来的正式创作做好准备。(2)创作过程(包括妙用色彩、视觉品鉴与制作、自由绘画、即兴创作与反思4个阶段)：由小组成员讲授本次创作的主题和内容，引导患者结合过往人生经历进行联想创作，见表1。每个阶段进行2次活动，每次干预时间为30～50 min。(3)创作结束后(分享交流为主)：作品完成后由小组成员以“5W1H”的方法引导患者分享作品目的、选品依据、选品感受、未来展望等创作经历，即何人(Who)、何地(Where)、何时(When)、何事(What)、为何(Why)、如何(How)。例如“您为什么用蓝色描绘自己的家？”“这幅画对您有什么意义？”引导患者描述画中的内容，同时掌握其情绪特征，以同理心消除其不良情绪，指导其学会积极面对与处理。如“您的不易与困难，我们大家都理解了，您敢于应对这些困难已实属不易，继续加油，相信您必定能战胜疾病。”注意事项：(1)干预前综合评估患者的身心状况。干预过程中，全程关注患者的情感变化及身体功能，若患者感到疲乏不适，立即暂停活动，待身体恢复后再继续相关干预。(2)对拘谨心理严重的患者，应采用由易到难的绘画设计鼓励其自由创作，充分调动患者参与积极性，使其获得沉浸式体验。

1.4 评价工具

一般资料调查问卷：由研究者设计，包括性别、年龄、受教育程度、卒中类型等。蒙特利尔认知评估量表(Mo CA)：主要用于评估患者认知功能[6]。包括延迟回忆、记忆力、视空间与执行功能、命名、注意力、抽象能力、语言表达、定向8个维度，总分0～30分，其中<26分为存在认知功能障碍，总分越低表明患者认知功能受损程度越重。医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)由Zigmond等[7]编制，主要用于慢性病患者焦虑和抑郁症状的筛查。包括焦虑和抑郁两个亚量表，每个亚量表包括7个条目，各条目采取Likert 4级计分，总分为0～21分。0～7分为无症状，8～10分为轻度焦虑/抑郁，11～14分为中度焦虑/抑郁，>14分为重度焦虑/抑郁。总量表、焦虑亚量表、抑郁亚量表Cronbach's α系数分别为0.894、0.831、0.795，重测信度为0.897～0.913，信效度良好。中文版知觉压力量表(Chinese perceived stress scale,CPSS)由杨廷忠等[8]修订，主要评估慢性病患者的知觉压力程度。包括2个维度，共14个条目，各条目采取Likert 5级计分，“从来没有”至“总是”分别计0～4分，总分为0～56分，≤28分为正常无压力，29～42分为中等压力，≥43分为压力过大，总分越高表明个体承受的压力越大。量表总Cronbach's α系数为0.903。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计数资料以率[n(%)]表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料，以均数±标准差表示，采用配对样本t检验比较两组干预前后的量表评分差异；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者干预前后患者认知功能得分比较

干预前，两组患者Mo CA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预2个月后，对照组Mo CA总分及其各维度得分均低于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者干预前后患者焦虑、抑郁情况比较

干预前，两组的焦虑、抑郁得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预2个月后，对照组焦虑亚量表、抑郁亚量表评分均高于观察组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 两组患者干预前后患者知觉压力评分比较

干预前，两组患者CPSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预2个月后，对照组CPSS评分明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3、讨论

3.1 视觉艺术疗法有助于促进卒中后抑郁患者的认知功能康复

PSD是脑卒中患者最常见的情感障碍并发症，其在认知、心理及社会功能方面均存在不同程度的损伤。PSD患者认知功能障碍为循序渐进形成，其大脑仍具有一定的可塑性，若采取针对性的治疗训练，促进与外界交流，则有助于减轻其认知能力损伤。视觉艺术疗法最早由美国心理治疗专家南姆伯格提出，是慢性病人群中接受度较高的一种心理干预方式[9]。该疗法通过在轻松的氛围下对患者视、嗅、听等感官进行一系列艺术性治疗活动，激活患者的想象力、创造力，加强认知刺激，以减轻患者的创伤和痛苦，提高认知功能，促进身心协调，增加社会互动。 

表1 视觉艺术疗法各阶段的干预目标及具体内容 

表2 两组患者干预前后Mo CA评分情况比较   

单表3 两组患者干预前后焦虑、抑郁评分比较  

表4 两组患者干预前后CPSS评分比较  

Salvatore B等[10]研究证实，视觉艺术疗法在改善轻中度认知障碍患者认知能力及心理健康方面具有积极影响。本研究实施的视觉艺术疗法干预过程中，在妙用色彩、视觉品鉴与制作阶段，通过涂彩曼陀罗、橡皮泥制作艺术品等创造性艺术活动，可激发患者的大脑定向反射，使其在专注倾听，用心创作的过程中触动情景记忆，增进活动的执行力及语言表达能力，不断提升自我内心保护欲和探索欲，提高生活幸福感，降低认知障碍。在引导绘画阶段，通过指导患者临摹年轻自我，并绘制生命曲线图，可再次唤起患者的认知记忆和内隐记忆，加快对时间、空间感知力的恢复，促使其重新认知自我，接纳自我[11]，有助于患者重塑自我价值和人生目标，利于认知水平的逐步恢复。即兴创作与反思阶段，患者通过参与完成“疾病与生活、展望未来”等主题的绘画活动，可有效锻炼手、眼、心及身体的协调性，提高反应能力、动手操作能力及行动协调能力。同时患者结合作品与个人经历，勇于与同伴反思自我并分享未来，有助于将抽象的思维转化为现实情景，激化大脑认知功能区域，修复受伤脑干网状结构，促使患者视觉鉴别力及听觉系统敏感力的锻炼，促进思维活跃和拓展，表现出相关阅读理解、地点判断及计算等认知功能提升，最终实现感官认知度的整体质性提升。本研究结果显示，观察组干预后的Mo CA总分及其各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明视觉艺术疗法对于PSD患者的大脑结构及功能具有较强地调节作用，利于改善其认知能力，是促进PSD患者认知功能与记忆力的有效手段，与赵荣瑶等[12]研究结果一致。

3.2 视觉艺术疗法有助于改善卒中后抑郁患者焦虑、抑郁情绪

本研究结果显示，干预后，观察组焦虑亚量表评分、抑郁亚量表评分均低于对照组(P<0.05)，表明视觉艺术疗法对改善PSD患者焦虑、抑郁情绪具有重要的影响，与李玲等[13]研究结果相似。由于PSD患者病情反复发作，需长期服药，且多合并不同程度的后遗症，如思维迟缓、反应迟钝等，患者难免会产生焦虑、抑郁等心理，加之自身获取疾病知识的途径受限，其日常生活质量严重降低，患者在身心俱疲的情况下，负面情绪进一步加重，甚至自暴自弃。因此，加强PSD患者治疗信心，促进患者角色适应，降低抑郁水平是临床护理关注的焦点。Myungjoo等[14]对46例抑郁症患者随机分配进行视觉艺术疗法干预，1次/周，共干预6周，结果显示，患者抑郁症状显著减轻，生活质量明显提高。基于改善PSD患者抑郁程度，提升生活幸福感为导向目标，视觉艺术疗法实施过程中，鼓励患者依据自我现状进行自发、即兴地创作绘画和艺术品，这就使患者拥有独特的参与感和归属感，有效满足其心理依恋诉求，增强护患信任，促使其获得更多的重视与情感支持，有助于患者感受到被爱与呵护。每次活动前，开展轻音乐冥想等热身小游戏，可转移患者注意力，提高其中枢神经系统的活动水平[15]，促使其身心放松，缓解紧张及抑郁程度。活动开始后，绘画作为一种象征性的自我表现形式，鲜艳的颜色可直接冲击患者的视觉，增加患者自我接纳的情感体验，并且为患者提供了一个良好的非语言形式情感沟通载体。患者绘画过程中通过艺术观赏和艺术制作活动，激活大脑额叶皮层的积极情感功能区，有效表达和宣泄压抑性情感，继而获得内心平衡[16]，降低病耻感，促使自身将焦虑、抑郁的不良情绪主动转变为积极热烈的正向情绪，以更乐观的心态对待治疗，改善心理健康，强化自尊与治疗信心，提高幸福感。同时，绘画疗法注重引导患者追忆往昔，强调其将旧日自我与生命曲线再次客观呈现，这利于再现患者的社会及家庭活动轨迹，帮助患者重拾既往辉煌回忆，在回忆中寻求自我满足和安全感，从而促使患者更理性地体验自我、认知自我、调控自我及重建自我，收获个人成就感，保持更积极的情感体验和放松体验，进一步减轻焦虑抑郁等负性情绪。此外，作品创作结束后，视觉艺术疗法还为患者提供了一个自我表达及与社交互动的机会，以“5W1H”方法引导患者分享不同生活体验，使患者深刻认知到疾病并非人生不幸经历，能与他人产生深刻联系，促升情感共鸣，学会理性控制情绪[17]，进而重拾自信，持续增进社交能力和质量，产生快乐和其他积极的情绪，改善行为自控能力。

3.3 视觉艺术疗法有助于降低卒中后抑郁患者知觉压力水平

知觉压力是个体对外界应激性事件经过认知评价后产生的一种心理感受或体验。PSD患者常因躯体功能障碍、社会功能退化、经济压力加重等使个体感知到精神压力，而高知觉压力又会加重患者抑郁、焦虑的症状，导致其认知功能进一步恶化。本研究结果显示，干预前的对照组、观察组知觉压力评分分别为(43.74±5.49)分、(43.65±5.62)分，提示PSD患者知觉压力整体水平偏高。田秀娟[18]研究证实，视觉艺术疗法利于促进PSD患者身体、精神和社交等功能的恢复，能有效降低其知觉压力水平。本研究亦发现，采用视觉艺术疗法干预后，观察组患者知觉压力评分比干预前显著降低，且明显低于对照组(P<0.05)，说明视觉艺术疗法在缓解PSD患者知觉压力方面具有较强的优势。原因可能为：视觉艺术疗法实施简便，对患者的认知水平、受教育程度等无限制，患者学习兴趣高，易于操作，容易沉浸其中，借助绘画、泥塑等艺术方式能够加快认知、概念、思维及沟通能力的恢复，增进患者社会角色及个人成就性角色的认同感，促使患者对生活能力和个人技能表现出更强的信心，从而有效缓解焦虑情绪和压力感受[19]。同时，患者在艺术创作过程中，能将内心真实感受投射到作品中，完成潜意识内隐匿性情感的表达和宣泄，而融入作品中的情感认知又能主导大脑以更灵活、更具适应性的方式去平衡自主神经系统，继而成功地将患者注意力从压力源转移至绘画创作中，不断解决内心冲突，实现压力的良性管理，最终潜移默化地将患者知觉压力水平降至最低。

综上所述，视觉艺术疗法能充分满足卒中后抑郁患者的身心需求和社会交往诉求，有助于促进其认知功能康复，减轻焦虑、抑郁情绪，降低知觉压力水平，实现自我愉悦。但受时间、人力等限制，本次研究样本量较少、干预周期较短，未来拟扩大样本量，结合患者个性化病情特征，进一步创新和完善相关方案，以减轻患者痛苦，改善其临床结局。

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文章来源:梁燕,丁莉.视觉艺术疗法在卒中后抑郁患者中的应用[J].中国疗养医学,2024,33(01):33-37.