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血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估

2023-12-22 77 上传者：管理员

摘要：目的研究血清前蛋白转化酶枯草溶菌素9 (PCSK9)对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估预测价值。方法选取在商丘市中医院接受治疗的急性缺血性脑卒中患者120例，所有患者均给予颈动脉支架成形术。分别于手术前及手术后，采用酶联免疫吸附法测定患者血清中PCSK9水平。治疗后90 d，采用改良Rankin评分（mRS）对患者的预后进行评价，根据评分将患者分为预后良好组和预后不良组，比较预后良好组和预后不良组患者血清中PCSK9水平的差异。结果治疗后，患者血清中PCSK9水平降低（P<0.05）；预后良好率为88.33%，预后不良率为11.67%。治疗前及治疗后，预后不良组患者血清PCSK9水平均高于预后良好组（P<0.05）。术前患者血清PCSK9的cut-off值为90.34 ng/mL,PCSK9表达水平的曲线下面积（AUC）及95%CI分别为0.859(95%CI:0.810～0.905, P<0.001)；术后患者血清PCSK9的cut-off值为84.42 ng/mL,PCSK9表达水平的AUC及95%CI分别为0.839 (95%CI:0.785～0.894, P<0.001)；提示血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估具有一定的预测价值。结论血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估具有一定的预测价值。

关键词：
前蛋白转化酶枯草溶菌素9
缺血性脑卒中
脑血管疾病
预后
颈动脉支架成形术
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急性缺血性脑卒致死和致残率较高，且预后较差。其发病机制比较复杂，通常是因为脑组织局部的血供突然不足，造成脑组织损伤[1,2]。颈动脉支架成形术对患者的创伤较小，且术后恢复较快，逐渐成为防止缺血性脑卒中的重要方法[3,4]。血清前蛋白转化酶枯草溶菌素9 (PCSK9）主要表达于肾脏、肝脏、脾脏、空肠、回肠、神经系统和脑组织等，是一种编码前蛋白转化酶的基因，与动脉粥样硬化等疾病有密切关系，其会使低密度脂蛋白受体（LDLR）的降解速率增加，提高血浆低密度脂蛋白（LDL）水平，导致血液中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或“坏”胆固醇的清除降低，引起血液中LDL-C水平增加，使血液中胆固醇和/或脂肪发生异常，是心、脑血管疾病的重要风险因素[5,6]。因此本文将通过对比研究不同预后的缺血性脑卒中患者血清PCSK9的差异评估PCSK9对颈动脉支架成形术预后评估预测价值。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取于2018年8月至2020年10月在商丘市中医院接受治疗的急性缺血性脑卒中患者，共120例，其中男70例，女50例，平均年龄（63.20±6.58）岁。纳入标准：年龄在18岁以上患者；均经MRI；发病至入院时间在6 h及以内；存在持续时间长于1 h的脑功能损伤的体征及症状；均进行颈动脉支架成形术治疗；颈动脉狭窄患者。排除标准：经过颅脑CT诊断出脑出血患者；近3个月内有颅脑外伤患者；两周内有重大外科手术史；有颅内出血史；有出血倾向或伴有血液系统疾病；肝肾功能异常患者、严重的心律失常患者及患有恶性肿瘤的患者；临床资料不全的患者。治疗后90 d，根据改良的Rankin评分（m RS）对患者进行分组，分为预后良好组、预后不良组。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

所有患者均给予颈动脉支架成形术。患者手术前先采用CT血管造影或数字减影血管造影、多普勒超声对患者脑血管的狭窄情况进行确定，选择脑保护装置及相应的球囊和支架，然后将8G引导管放入颈总动脉接近狭窄段血管处，将保护伞在路图下放入颈内动脉岩骨段并打开保护伞，顺着微导丝将准备好的颈动脉支架释放到狭窄所占的部位，然后回收保护伞。

1.2.2 血清参数测定方法

分别于手术开始前及手术后第二日，采取患者清晨空腹肘静脉血，3 000 r/min离心10 min，收集上清，采用酶联免疫吸附法测定患者血清中PCSK9水平。

1.3 观察参数

治疗后90 d，采用m RS对患者的预后进行评价，包括身体能力、活动能力及日常生活能力[7]。分值为0～6分，分数越高表示预后越不好，0～2分：预后良好，≥3分：预后不良，6分：死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，计量资料采用t检验，以均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，用百分率（%）表示；绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价血清PCSK9水平对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 预后良好组和预后不良组一般资料比较

预后良好组有106例，预后良好率为88.33%；预后不良组有14例，预后不良率为11.67%。预后良好组和预后不良组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 预后良好组和预后不良组一般资料比较

2.2 治疗前后血清PCSK9水平变化

手术后第二日与治疗前比较，患者血清中PCSK9水平降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 治疗前后血清PCSK9水平变化

2.3 预后良好组和预后不良组血清PCSK9水平比较

治疗前及手术后第二日，预后不良组患者血清PCSK9水平均高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 预后良好组和预后不良组血清PCSK9水平比较

2.4 血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估预测价值

将预后不良组和预后良好组分别定义为1和0，采用ROC曲线评估治疗前血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估预测价值，如图1。结果显示，患者血清PCSK9的cut-off值为90.34 ng/m L,PCSK9表达水平的AUC及95%CI分别为0.859 (95%CI:0.810～0.905,P<0.001）；采用ROC曲线评估手术后第二日血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估预测价值，结果显示，患者血清PCSK9的cut-off值为84.42 ng/m L,PCSK9表达水平的AUC及95%CI分别为0.839 (95%CI:0.785～0.894,P<0.001），提示治疗前及手术后第二日血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估均具有一定的预测价值。

图1 ROC曲线

2.5 多元Logistic回归模型分析血清PCSK9与缺血性脑卒中的关系

治疗前及手术后第二日血清PCSK9自变量，以预后不良组为1，预后良好组为0，对两组数据进行Logistic回归分析。结果如表4所示，治疗前及手术后第二日血清PCSK9表达水平的升高均是缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后的独立危险因素。

表4 多元Logistic回归模型分析血清PCSK9与缺血性脑卒中的关系

3、讨论

缺血性脑卒中患者治疗后若其脑损体征及相关症状不减轻甚至加重，则其致死率会更高，研究显示50%左右的缺血性脑卒中患者存在颈动脉狭窄，治疗后发生缺血性脑卒中的概率仍然较高，治疗效果不理想[8,9]。近年来颈动脉支架成形术逐渐应用在缺血性脑卒中及颈动脉狭窄中的治疗中，治疗效果较好，且并发症发生率较低，安全性较高[10,11]。PCSK9在内质网中合成，加工成熟后被释放于血浆中[12,13]。胆固醇是诱发动脉粥样硬化的主要因素，而PCSK9与胆固醇代谢具有密切关系[14]。

本研究分别于治疗前后测定了缺血性脑卒中患者血清中PCSK9水平，结果显示，治疗后，患者血清中PCSK9水平显著降低。预后良好组有106例，预后良好率为88.33%；预后不良组有14例，预后不良率为11.67%。提示颈动脉支架成形术治疗缺血性脑卒中具有良好的效果，可以降低患者炎性反应及血清PCSK9水平，对患者神经功及预后具有显著的改善作用。治疗前及治疗后，预后不良组患者血清PCSK9水平均显著高于预后良好组。胆固醇在血液循环的过程中逐渐堆积于血管内皮，会损伤血管内皮，诱发大量黏附因子的分泌，产生炎性反应及趋化和细胞黏附，形成泡沫细胞，最终致使血管破裂或形成斑块，引起动脉粥样硬化，阻碍血液循环，引起缺血性脑卒中[15]。PCSK9可以通过结合LDL受体促进LDL受体的降解，抑制其释放和返回细胞膜，降低LDL-C水解，使血清LDL-C水平增加，而过高浓度的LDL-C经化学修饰后会形成氧化或乙酰化形式的LDL，致使胆固醇大量沉积，形成动脉粥样硬化[16]。此外，高水平的LDL-C会通过抑制前列环素的生成影响血管舒张，致使血小板在血脂斑块上黏附，诱发合成纤维酶原抑制剂，使纤维酶原的溶解降低，加快血栓的形成，进而对局部的血液供应造影有一定的影响，是颈动脉粥样硬化斑块不稳定的高危因素[17]。颈动脉支架成形术治疗缺血性脑卒中可以显著降低患者颈动脉的狭窄程度，对神经缺损症状具有较好的缓解作用，改善高胆固醇血症，减轻炎性反应，降低血管内皮损伤，使血液循环得以改善，减少斑块破裂，进而减少血清中PCSK9水平，改善预后[18]。

本研究中ROC评估结果显示术前患者血清PCSK9的cut-off值为90.34 ng/m L,PCSK9表达水平的AUC及95%CI分别为0.859 (95%CI:0.810～0.905,P<0.001）；术后患者血清PCSK9的cut-off值为84.42 ng/m L,PCSK9表达水平的AUC及95%CI分别为0.839 (95%CI:0.785～0.894,P<0.001），提示血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估具有一定的预测价值。研究显示脑组织PCSK9表达上调激活Bcl-2/Bax-caspase-3、增加BACE1表达和Aβ含量，进而诱导产生高脂血症，增加海马神经元凋亡。此外，细胞凋亡会使晚期动脉粥样硬化患者斑块更易破裂，造成心脑血管疾病。动脉粥样硬化的各个阶段均有巨噬细胞的凋亡，其对斑块稳定性及进展有重要影响[19]。研究显示动脉粥样硬化斑块中PCSK9表达水平增加，其有可能会对巨噬细胞的凋亡具有一定的诱导作用，增加斑块的不稳定性，进而引发缺血性脑卒中[20]。

本文通过多元Logistic回归模型分析血清PCSK9与缺血性脑卒中的关系，结果显示治疗前及手术后第二日血清PCSK9表达水平的升高均是缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后的独立危险因素。急性缺血性脑卒中时造成脑组织缺氧现象，持续时间过长造成神经细胞大面积死亡而导致神经组织损伤，使患者恢复困难而留下后神经遗症。PCSK9作为神经凋亡调节的转化酶，既往细胞水平研究显示在低氧状态下，高水平PCSK9通过低氧诱导因子-1α途径上调Caspace3/9蛋白表达，使线粒体凋亡途径被激活，进而诱发神经细胞凋亡[21]。这与本研究中观察到手术前后PCSK9高表达患者不良预后增加相符合。

综上，缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术后预后不良组患者血清中PCSK9水平显著高于预后良好组，血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估具有一定的预测价值。

参考文献:

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[21]唐志晗,吴琪,彭娟,等. PCSK9介导脂质对海马神经元凋亡的影响及机制研究[J].中国病理生理杂志, 2015(10):1862.

文章来源:董东海,刘凌齐,黄海宁.血清PCSK9对缺血性脑卒中患者颈动脉支架成形术预后评估预测价值[J].中国医学工程,2023,31(12):88-92.