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脑电图在心肺复苏后昏迷患者中的预后预测价值

2024-07-15 50 上传者：管理员

摘要：目的：评估脑电图（electroencephalogram,EEG）在心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）后昏迷患者早期神经功能预后中的预测价值。方法：本研究前瞻性地收集了自2018年1月—2022年12月期间在首都医科大学宣武医院就诊的CPR后昏迷患者，所有患者在CPR后48—72h内接受床旁EEG监测。本研究将EEG结果分为6种模式：慢波增多模式（有反应性或无反应性），三相波，爆发抑制模式（癫痫样放电或非癫痫样放电），α/β/θ/δ/纺锤波昏迷，癫痫样放电（局灶性或广泛性）和全面抑制模式。预后随访采用6个月内格拉斯哥-匹兹堡脑功能分级（cerebral performance categories,CPC），结果分为良好（CPC 1—2）或不良（CPC 3—5）。结果：本研究共纳入54例患者，其中女性29例，男性25例，预后良好20例，占37.04%。EEG分级预测CPR后昏迷患者预后的ROC曲线下面积为0.798(95%CI 0.675—0.921,P<0.01)，其中慢波增多与良好结局相关（P<0.05）；爆发抑制（有癫痫样活动），癫痫样放电（局灶性和广泛性）、全面抑制模式与不良结局相关。结论：EEG分级能够客观反映CPR后昏迷患者的脑损伤严重程度并且可能有助于临床早期预测这类重症患者的神经功能预后。

关键词：
CPC
心肺复苏
心脏骤停
脑电图
预后
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心脏骤停（cardiac arrest,CA）是指心脏泵血功能活动突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失，是目前世界各国尤其是发达国家主要的死亡原因，随着心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）技术理念的不断进步，人们对胸外按压质量、人工通气策略、电除颤时机等认识的不断提高，越来越多的CA患者能够实现自主循环恢复（return of spontaneous circulation,ROSC),CPR也就成了抢救CA的主要手段。尽管重症医学取得了很大进展，但仍有40%—60%的后昏迷患者仍然无法清醒过来[1,2]。能否预测患者在心肺复苏术后昏迷早期的意识恢复，已成为影响医疗决策和治疗策略的神经危重症临床研究的热门话题。

脑电图（electroencephalogram,EEG）作为临床中一种无创的诊断评估技术，同时具有优异的时间和较好的空间分辨率，有助于重症患者快速进行床旁脑功能评估[3]。在心肺复苏后昏迷患者，EEG预后评估的价值逐渐被广泛认可并且应用于临床实践[4,5,6]。

目前，EEG模式能够较好预测不良预后，包括死亡和植物状态，但是预测良好预后文献较少[7,8]。因此，我们进行本研究旨在评估EEG在CPR后昏迷患者的预后预测价值，以更好地为CPR后昏迷患者的临床治疗和决策在早期提供可靠信息。

1、资料与方法

1.1 一般资料

对2018年1月—2022年12月就诊于首都医科大学宣武医院CPR患者进行筛查。纳入标准：(1)18—80岁；(2)复苏后72h内；(3)格拉斯哥评分（Glasgow coma scale,GCS）≤8。排除标准：(1)预期寿命<6个月，急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation II,APECHEⅡ）>35分[9]，症状迅速恶化，瞳孔固定或散大，严重心脏、肝脏或肾脏疾病；(2)由代谢紊乱或药物引起的意识下降；(3)周围神经或脊髓病变影响正中神经疼痛刺激传入。

本研究经医院医学伦理委员会批准（临研审[2022]022号），患者家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 脑梗死治疗：

根据中国专家共识关于CPR患者治疗的建议[9,10]，所有患者均接受了标准化治疗。早期治疗：实施高质量的胸外按压（产生并维持人工循环）、人工通气和电除颤（尽快终止可除颤心律）；药物应用，尽快建立静脉通道，抢救药物包括肾上腺素、胺碘酮、利多卡因和碳酸氢钠等。后期治疗：稳定复苏后血流动力学，优化生命参数及解除CA病因和诱因。包括：气道管理，对尚未恢复自主呼吸或处于昏迷状态的患者给予气管插管，维持气道通畅及通气氧合，必要时给予呼吸机维持，维持氧分压和二氧化碳分压；循环支持，监测血压、心率和心律，收缩压不低于90mm Hg，平均动脉压不低于65mm Hg，存在休克患者，给予容量复苏，积极处理心律失常；目标温度管理，对于复苏成功后的昏迷患者，尽快将核心温度控制在34—36℃，维持至少24h，复温速度控制在0.25—0.5℃/h。

1.2.2 临床资料评估：

记录患者临床资料，包括临床评分，GCS和脑干反射查体等。

1.2.3 EEG监测与评估：

在患者CPR后48—72h内进行床边EEG监测（记录时间至少为30min）。根据国际10—20系统放置16个记录电极，为Fp1、Fp2、F3、F4、F7、F8、C3、C4、T3、T4、T5、T6、P3、P4、O1和O2。EEG记录要求电阻<5kΩ，采样率为250Hz，滤波频率为0.5—70Hz，交流电陷波为50Hz。

EEG分级标准为以下6种模式：慢波增多模式（有反应性或无反应性），三相波，爆发抑制模式（癫痫样放电或非癫痫样放电），α/β/θ/δ/纺锤波昏迷，癫痫样放电（局灶性或广泛性）和全面抑制模式[11]。

EEG分级结果由受过专门培训的有经验医师进行判定。判定医师在EEG判定过程中可以根据需要调整导联、滤波、波幅等参数。另外，判定医师不知晓患者临床资料。1.2.4预后指标：患者预后由专门人员电话随访评估（不知晓患者临床治疗和EEG判定结果），随访时间为6个月。预后分类：良好为格拉斯哥—匹兹堡脑功能分级（cerebral performance categories,CPC)1—2和不良CPC 3—5[12]。

1.3 统计学分析

应用SPSS 28.0进行统计学分析。对正态分布连续变量进行了双侧t检验，如果变量不符合正态分布，则进行Mann-Whitney U检验。对分类变量进行了χ2检验，如果期望值<5，采用精确χ2检验。计算EEG预测预后的ROC曲线和不同模式的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。P<0.05被认为具有显著性意义。

2、结果

2.1 一般资料

本研究共筛选了61例CPR后昏迷患者。在这些患者中，因预期寿命<6个月（症状迅速恶化，瞳孔固定或散大，严重心脏、肝脏或肾脏疾病）（3例），年龄>80岁（3例），失访（1例）而排除。

54例患者被纳入最终分析，其中29例为女性，25例为男性，年龄28—80岁。20例（37.03%）患者在6个月的随访中获得了良好预后。预后良好和不良的患者在年龄、性别、GCS没有显著性差异，5项脑干反射（瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射和咳嗽反射）均有显著性差异（P<0.05）。表1总结了本研究所有入组患者的基线资料特征。

2.2 EEG结果和预后分析

表1 一般资料比较

患者EEG模式分级结果见表2，病例数从高到低分别为全面抑制模式（24例，44.44%，其中10—20μV有9例，16.67%；≤10μV有15例，27.77%），慢波增多（19例，35.19%，包括有反应性10例，18.52%和无反应性9例，16.67%），癫痫样放电（5例，9.26%，其中局灶性2例，3.70%；广泛性3例，9.26%），爆发抑制（3例，5.56%，包括有癫痫样活动1例，1.85%和无癫痫样活动2例，3.70%),α/β/θ/δ/纺锤波昏迷（2例，3.70%），三相波（1例，1.85%）。慢波增多模式和全面抑制模式预后良好和不良两组具有显著性差异（P<0.01）。虽然未达到显著性差异，爆发抑制（有癫痫样活动），癫痫样放电（局灶性和广泛性）模式的患者均为预后不良组。

EEG分级预测CPR后昏迷患者预后的ROC曲线下面积为0.798(95%CI 0.675—0.921)(P<0.01）（图1）。EEG分级预测CPR后昏迷患者良好预后的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值见表3。慢波增多是预测CPR后昏迷患者良好预后较好指标；三相波，爆发抑制模式（癫痫样放电和非癫痫样放电），α/β/θ/δ/纺锤波昏迷，癫痫样放电（局灶性和广泛性）具有较好的特异性，但灵敏度较差；全面抑制模式是预测预后不良的较好指标，24例患者为此模式，20例（83.33%）预后不良，其中在≤10μV的分组中，有93.33%(14/15例）的患者预后不良。

表2 EEG分级与CPR后昏迷患者预后关系

表3 EEG分级预测CPR后昏迷患者预后良好准确性

图1 EEG预测CPR后昏迷患者良好预后的ROC曲线

3、讨论

本研究显示，EEG分级模式在CPR后昏迷患者中具有较好的早期预测价值，其中慢波增多可以预测患者良好预后，灵敏度65.0%，特异性82.35%，阳性预测值68.42%，阴性预测值80.0%；爆发抑制、癫痫样活动和全面抑制的模式预测患者不良预后。

本项研究发现，CPR后昏迷患者的EEG模式中慢波增多模式占35.19%。本研究进一步把慢波增多模式分为有无EEG反应性[11]，从而发现有EEG反应性模式与良好预后相关具有显著性差异。EEG反应性是指施加外部刺激后，EEG振幅或频率出现变化[11]。EEG对外部刺激的反应性已被证实是患者神经系统预后的有利预测因素[13,14]。本研究结果显示，慢波增多有反应性在预后良好和不良两组具有显著性差异（P=0.028），慢波增多无反应性预测预后P值为0.062，慢波增多有反应性的灵敏度、特异性、阳性和阴性预测值高于慢波增多无反应性。这与EEG反应性存在是预测昏迷患者神经功能预后的积极预测因素相一致[15,16,17]。

另外，有24例（44.44%）患者EEG为全面抑制模式，其中4 例预后良好（其中10—20μV有3例，≤10μV有1例），20例预后不良。全面抑制模式是预测不良预后的指标，尤其是当EEG波幅≤10μV时，预测不良预后患者可以达到93.33%。同时，也需要注意到，即使是预测不良预后的最好指标，也有少数患者可以获得良好预后，在做出临床决策时，建议联合其他评估手段，如生化标记物、诱发电位等，进行综合分析[18]。

本项研究的主要优势是前瞻性数据收集和EEG分级模式。本研究使用EEG分级模式评估了CPR后昏迷患者的EEG结果，这种标准化模式可以很容易地应用于临床实践，从而为临床治疗决策提供有价值信息。但是，本研究结果是从单一中心的相对较小样本中获得的，期望在未来的研究中得到进一步验证。

综上所述，EEG能够在早期反映CPR后的脑损伤严重程度，并提供有价值的预后预测信息，因此具有重要的临床应用意义。

参考文献:

[10]王立祥,孟庆义,余涛. 2016中国心肺复苏专家共识[J].中华危重病急救医学,2016,28(12):1059—1079.

基金资助:科技部科技创新项目(2030+2021ZD0204300);

文章来源:刘刚,高岱佺,王媛,等.脑电图在心肺复苏后昏迷患者中的预后预测价值[J].中国康复医学杂志,2024,39(07):1000-1003.