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外阴癌合并系统性红斑狼疮患者的围手术期护理

2025-07-14 57 上传者：管理员

摘要：总结1例外阴鳞状细胞癌合并系统性红斑狼疮患者围手术期的护理体会。护理重点为术前实施多学科协作的预康复措施，术后予创新氧疗技术全方位管理会阴切口、专科化的腹股沟皮片护理、分阶段的饮食管理、建立护患协作式心理应对模式等个性化护理措施。经治疗和护理，患者未发生手术相关并发症，术后第11天出院。

关键词：
SLE
会阴氧疗
外阴癌
系统性红斑狼疮
预康复
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外阴癌是指来源于外阴部皮肤､黏膜及附属器官和前庭大腺的恶性肿瘤,约占女性生殖系统恶性肿瘤的2%~5%[1]｡外阴癌主要转移途径是局部浸润和淋巴转移,常采用手术治疗,但术后易发生腹股沟区皮片坏死､会阴切口延期愈合､下肢淋巴水肿等并发症,延缓术后康复,同时造成患者不同程系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一种女性中高发的自身免疫性疾病,可损害全身多个系统和组织,易出现皮肤感染及伤口愈合缓慢[4]｡外阴癌合并SLE时,由于SLE疾病本身易致皮肤损害的特点以及受糖皮质激素等免疫抑制剂应用的影响,患者行外阴癌根治术后皮片､伤口的感染风险及愈合难度更高,治疗及护理上面临更大的挑战｡度的心理创伤,进而严重影响患者生活质量[2-3]｡2024年3月,浙江大学医学院附属妇产科医院收治1例外阴鳞状细胞癌ⅠB期合并SLE患者,术后存在会阴切口难愈､腹股沟区皮片坏死等风险,经治疗和护理,术后第11天出院｡现将围手术期护理报告如下｡

1、临床资料

1.1一般资料

患者,女,63岁,因“外阴瘙痒3个月余,发现外阴肿物10d余”于2024年3月19日预住院､29日正式入院｡患者患SLE36年,现处于稳定期,每日口服醋酸泼尼松片10mg维持,合并高血压､糖尿病｡入院评估:血压154/95mmHg(1mmHg=0.133kPa),空腹血糖7.19mmol/L;血栓风险评估中危(Caprini评分4分),营养风险筛查2002(NutritionalRiskScreening2002,NRS2002)评分2分,体重指数22.83kg/m2,血肌酐57μmol/L,血尿素4.05mmol/L｡入院诊断:外阴恶性肿瘤,SLE,糖尿病,高血压｡

1.2治疗与转归

患者在预住院期间及入院后通过运动､营养､心理干预措施进行预康复,于4月2日行外阴根治性局部切除+腹腔镜下前哨淋巴结显现标记+前哨淋巴结活检+腹股沟淋巴结清扫术｡手术时间4h,术后血栓风险评估高危(Caprini评分6分)｡术后3d内每日甲泼尼龙琥珀酸钠20mg静脉滴注,后改每日醋酸泼尼松片10mg口服控制SLE｡双侧腹股沟切口弹力绷带加压并给予沙袋压迫48h,引流管持续负压引流,予抗炎､营养支持､控制血糖､预防血栓针对性用药,配合切口镇痛､会阴氧疗､消毒换药､密切观察､饮食及心理干预､踝泵运动等护理,患者SLE病情稳定,术后第8天去除腹股沟弹力绷带加压,术后第9天顺利拔除两侧腹股沟引流管,术后第11天带导尿管出院｡术后第17天,患者门诊回访,予拔除导尿管后自行排尿顺畅;术后3个月随访,患者会阴切口及腹股沟区皮片愈合良好,能维持良好的自主排尿功能,无下肢淋巴水肿症状｡

2、护理

2.1肿瘤专科护士主导实施多学科预康复

预康复是目前术前管理的新策略,其目的是通过术前干预改善患者的器官功能,提高代谢储备,进一步加速术后恢复,并提高患者参与康复的积极性[5]｡本例患者合并SLE､糖尿病和高血压,由肿瘤专科护士为主导,组建营养科､精神卫生科､伤口护理专科共同协作的围手术期护理小组,根据患者的年龄､基础疾病特点,进行全面风险评估,制定个体化预康复措施｡运动干预提高手术耐受性:术前运动可有效改善患者术中心肺功能和组织氧合[6]｡预住院当日,对患者进行6min步行测试,患者6min行走距离为325m｡护理小组予制定运动处方,指导患者在术前即开始每日练习八段锦20min､快步行走40min,直至手术当天,同时保证每天8h的睡眠,以维持SLE病情稳定｡口服营养物质改善营养状况:患者入院时NRS2002评分2分,由营养师制定个体化饮食计划,予低盐､低糖､高蛋白质饮食,同时添加乳清蛋白粉口服,保证每餐蛋白质的摄入>18g,同时避免增加光敏的食物｡知识储备增加心理适应性:心理干预可以改善恶性肿瘤患者手术切口愈合情况[7]｡向患者讲解外阴癌的疾病知识､手术方式､相关检査及配合要求;加强护患沟通,与患者建立相互信任的关系;通过口头讲解结合图片､模型进行模拟演示,对患者进行一对一术后康复指导,如床上翻身､踝泵运动､疼痛评估及应对方式､术后下床及带管活动方法､便后清洁方式等,间断性提问评估患者掌握度｡完善术前准备:评估患者肝肾功能,予甲泼尼龙琥珀酸钠按时规范给药;患者手术区域皮肤无皮疹､红斑,予温水清洁,外阴消毒后清除多余消毒液;正常饮食,术前一天晚8点给予开塞露3支､每支间隔20min塞肛以刺激排便,术前禁食6h､禁饮2h｡经过预康复实施,术前患者6min步行测试行走距离增至365m,NRS2002评分1分,夜间安静入睡,生命体征平稳｡

2.2全方位管理会阴切口

外阴癌手术切除大小阴唇及阴蒂,外阴局部缝合张力高,且切口易受大小便污染,加之合并SLE､糖尿病､长期服用激素,会阴切口愈合难度更大｡因此,对患者进行全方位会阴切口管理｡局部用氧能改善组织氧合作用,从而促进切口愈合[8]｡创新会阴氧疗技术:术后第4天使用妇科外阴皮肤氧疗装置[9]进行会阴氧疗,协助患者仰卧､屈膝外展,去除切口敷料及弹力绷带,将装置中的臀垫置于患者臀下,调节吹气面,使其距离会阴切口及腹股沟2~5cm,设置氧流量6~8L/min,每次30min,每天2次予会阴局部氧疗｡多模式疼痛管理:疼痛会引起血管收缩,同时可影响切口愈合,还会引发术后高凝状态以及免疫炎性反应[10-11],加重SLE病情,因此需给予多模式疼痛护理｡采用数字评分法评估疼痛程度,制定个体化､多模式镇痛方案｡根据患者的手术部位､伤口大小､活动度､体重以及对疼痛的耐受程度配置镇痛药物,教会患者镇痛泵自控给药,会阴消毒换药等操作尽量集中,操作前予氟比洛芬酯100mg静脉滴注,结合患者活动､排便规律,每日定时予对乙酰氨基酚口服,同时配合使用非药物止痛法,患者术后疼痛评分维持在1~2分｡多时段切口感染控制:术后3d内于阴阜处固定纱布,门帘式覆盖会阴切口,每2~4h查看会阴切口情况,有阴道分泌物时予及时清理;每日早晚予会阴切口消毒换药,为适应术后外阴结构,将大棉签浸透5%聚维酮碘溶液后头端压扁,压扁的棉签头纵向湿润消毒切口缝线处及预留的尿道阴道出口通路,会阴湿润消毒后使用干棉签拭干多余消毒液;术后第4天去除切口敷料,每日中午及临睡前增加会阴清洁､消毒,每次排便后予消毒湿巾螺旋式拭净肛门,再予会阴全范围充分消毒,每次消毒待干后对切口范围以外的消毒液予及时擦拭,以减少对皮肤的刺激｡适宜体位减张:术后7d内患者以卧床休息为主,保持床单位清洁､干燥;臀下垫消毒护理垫,每4h更换1次;予穿着裙式下装,避免会阴切口受到裤裆摩擦及污染,指导患者平卧时双腿屈膝外展,两膝外侧予垫软枕,侧卧时两膝间垫软枕,以利于静脉和淋巴回流,降低切口张力,促进愈合｡精准调控血糖及SLE用药:持续高血糖状态会导致血管供血减少,降低机体免疫力,增加术后切口感染概率[12],因此,需合理控制血糖｡该患者术后3d内进流食,其间静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠以避免诱发SLE病情活动,根据血糖情况,每日液体中配比常规胰岛素;术后第4天起进半流食,同时恢复醋酸泼尼松片口服,根据血糖水平调整口服降糖药及皮下注射胰岛素,静脉､口服激素均予每日定时给药到出院时,其间无SLE病情活动征象,无异常指标,血糖控制在5.3~7.5mmol/L｡经过上述管理,本例患者术后外阴切口干燥,无红肿､渗出及感染征象,愈合良好,于术后第10天拆线｡

2.3综合评估并落实促进血运措施提高腹股沟皮片存活率

腹股沟淋巴结清扫术后,腹股沟腔隙大,予腹股沟皮片下持续负压引流能及时清除皮下渗血､淋巴液,使皮肤和皮下组织保持紧密贴合,是促进愈合的重要措施[13]｡本例患者术后双侧腹股沟切口处留置负压引流管,外缠弹力绷带加压,术后行1kg沙袋加压腹股沟48h｡在保证腹股沟皮片紧密贴合的同时,需做好维持皮片及下肢有效血运的护理｡密切监测:每2~4h查看腹股沟引流是否通畅,打开弹力绷带查看皮片表面温度､颜色､肿胀､毛细血管再充盈等情况,评估足背动脉搏动强度､下肢皮肤温度及皮肤颜色､有无小腿酸胀和捏痛感｡有效引流:两侧腹股沟引流管出口使用10cm×12cm透明敷料固定,保持清洁､密闭,每日更换负压引流瓶,保证有效的负压引流;引流管予“S”形缓冲式固定,避免体位改变时牵拉导管,下床活动时予使用背带斜挎式携带负压引流瓶活动,渐进式增加活动频率｡促进血运:每次打开弹力绷带后间隔20min以上(待下肢血运充分恢复后)再行包扎,其间予红外线照射腹股沟区,每日2次,每次20min,以促进局部血液循环,加速愈合,提高皮瓣的成活率;每日早､中､晚进行10min踝泵运动,临睡前予热水泡脚20min,促进下肢血液循环｡经上述护理,本例患者腹股沟引流液从每日15~20mL逐渐减少至1~5mL,术后第7天起无液体引出,术后第9天行拔除双侧腹股沟引流管,拔管后透明敷料封闭48h后揭除,腹股沟皮片红润温暖､无肿胀,足背动脉搏动强,下肢无疼痛､苍白､感觉异常､运动障碍等｡

2.4分阶段饮食管理满足个体化营养需求

机体营养不良时免疫清除能力弱,创面愈合能力受损,易受病原体侵袭[14]｡外阴癌术后早期需抑制排便以避免污染会阴切口,后期则需保持排便顺畅以防止会阴切口张力过大导致切口裂开｡本例患者合并SLE､糖尿病､高血压,营养师根据患者基础疾病的饮食要求及术后不同阶段的营养需求制定个体化饮食计划｡术后3d内每日少量分次给予800~1200mL的低糖､低盐､含优质蛋白轻流食,保证每日液体摄入量,同时静脉输液1200~1300mL补充维生素､氨基酸｡术后第4天起给予低盐､低糖､低脂､高维生素､含优质蛋白的半流食,避免增加光敏的食物和刺激性食物,每餐添加乳清蛋白粉10g,每晚添加高钙低脂牛奶200mL,并增加纤维素摄入,添加新鲜低糖水果､蔬菜,予随餐服用小麦纤维素颗粒3次/d,监督患者每日少量分次饮水1500mL左右,保证患者能顺利排便｡在分阶段饮食管理下,该患者术后第1天逐渐恢复肠蠕动,术后第2天肛门排气,术后3d内无便意感,术后第4天起能每日排软便1次,术后血糖控制在5.3~7.5mmol/L,血肌酐､血尿素值均维持在正常参考值范围,出院时患者体重指数22.37kg/m2｡

2.5建立护患协作模式提升患者心理应对水平

外阴癌手术部位属于患者的隐私部位,手术切除大小阴唇､阴蒂,切口缝合后仅留尿道和部分阴道口共用的狭窄通路,术后外阴结构和功能的变化,以及术后观察､治疗､护理需要频繁暴露会阴,极易引起患者的情绪障碍[3]｡该患者担忧手术是否会导致SLE病情反复,术后腹股沟皮片是否能成活,外阴缝合状态下拔除导尿管后如何自主排尿,同时无法面对术后会阴的外形,表现为入睡困难及早醒,夜间临睡前口服艾司唑仑1mg后每日间断浅睡5~6h,不愿过多与人交谈｡根据患者心理特点予心理护理:每日2次与患者单独交谈15~20min,鼓励其表达情绪和内心感受,耐心倾听并给予支持｡与患者商讨手术对SLE病情的影响,同时告知相关的治疗应对措施使患者了解手术虽然改变了外阴形态和结构,但是预留了排尿及排阴道分泌物的通道,术后通过营养补充､活动､会阴清洁能减少并发症,尽早恢复自主排尿功能｡治疗､护理的过程中保护好患者隐私,减少患者的心理障碍,同时给予患者动态､积极的信息,请患者参与到腹股沟引流量､足背动脉搏动的观察中,帮助患者形成积极正面的心态,逐渐接纳术后生理结构的改变｡在持续的心理护理下,该患者自术后第5天起每日夜间能连续安睡7~8h,午睡约1h,能积极配合完成每日的饮食､活动计划,逐渐接受手术带来的外阴改变,主动参与到会阴护理中,与医护人员共同关注每日切口及腹股沟皮片生长情况,能和病友分享术后饮食及活动注意事项｡

3、小结

外阴癌是妇科恶性肿瘤中较少见的类型,因病变部位特殊,术后会阴切口愈合不良､腹股沟皮片坏死等的概率相对较大,影响患者的生存质量｡外阴癌合并SLE患者因疾病及用药特点,术后并发症的发生率较一般患者更高,这给治疗及护理带来更大的挑战｡通过多学科协作,具体分析患者个体的疾病特点,以风险评估为导向,制定全面的个性化护理措施｡术前结合预康复理念帮助患者调整机体及心理至适宜的状态,术后做好全方位的会阴切口管理,应用创新技术进行会阴氧疗,实施多模式的疼痛管理,在综合评估的基础上落实促进血运措施加速腹股沟皮片愈合,分阶段饮食管理保证术后营养并控制排便,同时建立护患协作模式帮助患者做好心理建设和心理调试,减少患者心理创伤,以促进患者术后的恢复｡

参考文献:

[1]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.外阴恶性肿瘤诊断和治疗指南(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(6):533.

[5]许莉莉,胡引,王红燕,等.预康复在妇科恶性肿瘤患者中的应用进展[J].中华护理杂志,2023,58(2):238-243.

[9]浙江大学医学院附属妇产科医院.一种妇科外阴皮肤氧疗装置:中国,CN202221632974.8[P].2023-01-06.

[10]邵柳娟,唐飞,胡旻,等.外阴癌皮瓣转移修复术后患者的护理[J].护理与康复,2023,22(11):71-72,75.

[11]胡小军,谭响,谢继勇,等.PCIA与FNB对TKA患者术后镇痛早期血清炎性因子水平影响临床研究[J].重庆医学,2020,49(8):49-52,57.

基金资助:浙江省教育厅一般科研项目,编号Y202352868;

文章来源:冯姣姣,王阳,丁佳楠,等.外阴癌合并系统性红斑狼疮患者的围手术期护理[J].护理与康复,2025,24(07):83-86.