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猫先天性Ⅲ型食道裂孔疝的手术治疗

2024-09-20 197 上传者：管理员

摘要：猫先天性Ⅲ型食道裂孔疝在临床上较为少见。本病例患猫突发呕吐和呼吸急促，经实验室检查、影像学检查和术中探查最终诊断为先天性Ⅲ型食道裂孔疝。采用膈食道裂孔折叠缩减术、食道固定术和左侧胃固定术对该患猫进行治疗，住院观察5 d,恢复良好，至本文撰稿时未出现相关不适症状。本文旨在对先天性Ⅲ型食道裂孔疝的诊疗流程进行总结，以供临床参考。

关键词：
先天性Ⅲ型食道裂孔疝
手术治疗
猫
膈食道韧带
食道裂孔
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食道裂孔为膈上3个天然开口之一，食道、迷走神经干和食道血管一同从食道裂孔穿过。膈食道膜亦称膈食道韧带，由膈肌的横筋膜形成，其进入食道肌层，将食道固定于膈。食道裂孔疝指腹部食道、胃食道结合处、胃甚至其他器官经食道裂孔进入膈前的纵膈后方。食道裂孔疝可能不表现临床症状，或依据疝入器官及其严重程度表现出胃肠道或者呼吸道相关症状。通过病史、临床症状、体格检查、实验室检查和影像学检查等可对该病进行综合诊断，选择药物或手术进行治疗，若并发症不严重，通常预后良好。

1、病例介绍

斯芬克斯猫，4月龄，雄性，体重1.3 kg,未绝育，已完成首次免疫，近1个月未进行驱虫，饮水、进食和大小便均正常，主诉该患猫就诊前1天晚上突然发生呕吐，仅1次，之后开始出现体温下降、呼吸偏急促。此前未改变饮食，无外伤史，亦未发生饲养环境改变等情况。在外院经X线检查怀疑为膈疝。

2、体格检查

患猫呼吸频率50次/min,心率200次/min,体温37℃,黏膜粉红，毛细血管再充盈时间(Capillary refilling time, CRT)<2 s,未见明显呼吸困难症状。

3、实验室检查

3.1血常规检查

由表1可知，患猫红细胞数(Red blood cell, RBC)、红细胞压积(Hematocrit, HCT)和血红蛋白浓度(Hemoglobin concentration, HGB)低于参考值，提示贫血，但幼年动物常见轻度贫血；白细胞数(White blood cell, WBC)和淋巴细胞绝对值(Lymphocyte, LYM)升高，提示炎症；其余指标未见明显异常。

表1患猫血常规检查异常结果

3.2血液生化检查

由表2可知，患猫白蛋白(Albumin, ALB)和总蛋白(Total protein, TP)低于参考值，与幼年猫蛋白合成较弱有关；碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase, ALP)和磷(Phosphorus, P)升高，与幼猫处于生长发育期，骨骼和肌肉等组织代谢旺盛有关；血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A,SAA)高于参考值，提示炎症；肌酐(Creatinine, CRE)降低，可能与幼猫肌肉和其他器官发育未成熟相关。

表2患猫血液生化检查异常结果

3.3影像学检查

患猫在外院进行过X线检查，怀疑为膈疝。为进一步确定其病因，在本院进行胸膜腔的B超检查，胸膜腔内可见患猫的部分胃经膈(食道裂孔处)进入胸腔，疝环直径约1.4 cm,胃空虚皱缩(图1),提示患猫患有食道裂孔疝，部分胃(空虚)疝入。

图1患猫胸膜腔B超扫查

3.4内窥镜检查

患猫于术前进行食道内窥镜检查，可见食道壁和胃壁未存在明显异常，胃食道结合部位和贲门轻微肿胀。

4、诊断

结合患猫病史、临床症状、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，诊断为食道裂孔疝。但食道裂孔疝类型仍需进一步确定。

5、治疗

5.1手术治疗

根据诊断结果，考虑对患猫进行膈食道裂孔折叠缩减术、食道固定术和左侧胃固定术并放置食道饲管。使用丙泊酚对患猫进行诱导麻醉，异氟烷进行吸入麻醉，仰卧保定。剑状软骨前至耻骨前剃毛，术部常规外科准备。

患猫仰卧保定，铺设隔离巾。于剑状软骨后至脐孔后切开皮肤，分离皮下组织，沿腹白线开腹。开腹后可见，患猫膈食道膜缺损，胃食道结合部、贲门和部分胃底通过扩大的食道裂孔进入后纵膈(图2)。加之没有创伤史，由此可确诊患猫为先天性Ⅲ型食道裂孔疝。

图2进入后纵膈的部分食道和胃底

膈食道裂孔折叠缩减术和食道固定术：将疝入的器官或组织还纳腹腔后，检查食道裂孔扩张约5 cm。经口插入胃管以确认食道位置。避开迷走神经干于膈食道膜和食道外膜制造新鲜创，刀片轻轻刮除部分表面浆膜，使用3-0 Dafilon缝线结节缝合食道裂孔。将食道裂孔缩至约1.5 cm。使用3-0 Dafilon缝线结节缝合食道和食道裂孔边缘的膈以固定食道(图3)。

图3膈食道裂孔折叠缩减术和食道固定术

左侧胃固定术：在胃固定前，先模拟胃与腹壁固定的位置，确保不会过度牵拉胃。切开胃体靠近幽门窦处的浆膜层和肌层，切开腹膜及对应位置腹横肌内侧筋膜，确定胃肌层可接触到腹壁肌层，使用4-0 Monosyn缝线将胃和左侧腹壁肌肉进行连续缝合以固定胃(图4),常规关腹，缝合皮下和皮肤。患猫术后住院，为保证其营养供应，常规放置食道饲管。

图4左侧胃固定术

5.2术后护理和预后

术后第1天，患猫精神状态一般，上午可自主进食流食，排尿尚可，未见排便。当日可进食1/2个静息能的食物。经检测患猫各项体征和血糖均正常。给予速诺，20 mg/(kg·bw),口服，每日2次；布托菲诺，0.2 mg/(kg·bw),静脉注射，每日4次；0.9%氯化钠溶液和5%葡萄糖溶液1∶1进行混合静脉输注。术后第2天，患猫精神状态和用药同前1天。当日可进食1个静息能的食物。术后第3天，患猫精神状态尚可，食欲正常，排尿排便尚可。当日可进食1.25个静息能的食物。各项体征正常，术部疼痛反应改善，未见明显渗出。仅给予速诺，20 mg/(kg·bw),口服，每日2次。术后第4天，患猫精神状态和用药同上，拆除食道饲管。术后第5天，患猫状态良好，予以出院。遵医嘱严格配戴脖圈，密切观察是否出现消化和呼吸等异常症状，不适随时就诊。

患猫自出院至本文撰稿时，恢复良好，未出现不适症状。

6、讨论

6.1食道裂孔疝分类

食道裂孔疝分为4个型：Ⅰ型为滑动型食道裂孔疝，即远端食道、贲门甚至部分胃通过食道裂孔进入胸腔；Ⅱ型为食道旁食道裂孔疝，即腹部食道和胃食道交界处位置正常，但部分胃通过食道裂孔进入胸腔；Ⅲ型为I型和Ⅱ型的混合；Ⅳ型为严重的Ⅲ型，除Ⅲ型的特征外另有其他器官通过食道裂孔疝入纵膈[1-3]。

6.2流行病学和病因

食道裂孔疝分为先天性和后天性，其中先天性食道裂孔疝常见。人类或动物的食道裂孔疝病因尚不完全清楚，可能与先天性膈食道膜发育异常、呼吸系统疾病、神经肌肉受损、巨食道、食道运动障碍或肥胖有关，或因这些致病因素而加剧[1,4]。

6.3临床表现

食道裂孔疝不一定表现出临床症状，一些病例为临床偶然发现，且临床症状与发病类型和疝入器官有关。最常见的临床症状为萎靡不振、呕吐和反流等胃肠道相关症状，亦可能出现呼吸急促、浅快甚至吸入性肺炎等呼吸道症状，或医生可能在进行腹部触诊时发现动物胀气的肠袢和尾腹侧肿块等[1-3]。先天性食道裂孔疝可能会在2～4个月时表现出症状。

食道裂孔疝和胃食道反流之间存在明显的关联。食道、胃食道交界处和食道下括约肌的破坏或移位导致括约肌功能不全，造成胃食道反流和食道炎。食道反流的产生会降低胃食道括约肌压力，从而加重反流和食道炎[1]。当疝内容物挤压胸腔时，会造成一些呼吸道相关疾病；而出现呼吸道相关症状时，患病动物费力呼吸会加重胸腔和腹腔的压力改变，进一步加重食道裂孔疝[2]。

6.4诊断

食道裂孔疝的诊断通常依赖于病史、临床症状、内窥镜检查和影像学检查结果。广泛使用的影像学检查方法有X线检查、B超检查、食道阳性造影检查、CT检查和荧光透视检查等[2,5]。胸部X线检查可诊断吸入性肺炎、巨食道或远端食道积液。食道阳性造影检查在评估食道运动和食道尾部括约肌功能方面具有优势。CT检查可观察到异常的混合软组织、气体密度和裂孔处皱褶结构，荧光透视检查和胸部CT检查对食道裂孔疝患猫的诊断率可达100%[2]。在本病例中，术中观察到患猫缺损的膈食道膜进而确诊为先天性Ⅲ型食道裂孔疝。

食道裂孔疝的鉴别诊断包括腹膜-心包疝、创伤性横膈疝和胃食道套叠等。区别在于食道裂孔疝不涉及心包，心包疝会使心影增大；创伤性横膈疝大概率不涉及纵膈内；胃食道套叠时胃食道交界处不会滑动进入胸腔，贲门位于食道腔内而非食道腔外[6]。

6.5治疗和预后

I型食道裂孔疝无症状可以不治疗，若出现症状可以尝试药物治疗(尤其针对反流性食道炎)。药物治疗的目的是增加下食道括约肌的张力，减少胃分泌物，抗酸保护胃黏膜和延长胃排空时间[7]。有研究建议使用质子泵抑制剂、西沙必利和硫糖铝治疗猫食道裂孔疝和相关的反流性食道炎[1]。奥美拉唑对猫的胃酸抑制作用更好。有研究表明，在治疗食道裂孔疝时，西沙比利效果优于甲氧氯普胺[2]。同时调整患猫饮食，包括频繁、少量喂食，限制脂肪类食物的摄入，保持动物直立状态喂食或给予稠度更高的食物，以防止误吸[7]。有研究建议，在食道裂孔疝患犬进行手术治疗之前，可先尝试进行30 d的药物治疗[1,8]。然而，延迟手术可能导致反流性食道炎恶化、食道狭窄、吸入性肺炎、黏膜出血或嵌顿内脏嵌闭[2]。但即使是I型食道裂孔疝，如果药物管理后临床症状(尤其是大量反流)持续存在，出现严重的食道溃疡或疝太大时，则建议手术干预[2]。

犬猫食道裂孔疝的手术治疗包括膈食道裂孔折叠缩减术、食道固定术、胃固定术和Floppy Nissen胃底折叠术等，通常进行2种以上的联合手术，成功率为67%～100%[2]。本病例结合膈食道裂孔折叠缩减术、食道固定术和胃固定术，很好地修复了患猫的食道裂孔疝。膈食道裂孔折叠缩减术是为了减小松弛的食道裂孔直径；食道固定术是为了防止腹部食道的潜在滑动；胃固定术将胃固定在患猫左侧腹壁，后移食道末端以增加胃食道结合部的屏障压，通常可解决反流问题。但目前已不提倡在动物中进行Floppy Nissen胃底折叠术[7]。

术后建议患病动物住院稳定体况，常规使用抗生素、止疼药、胃肠道保护剂和输液进行治疗。若持续食道炎或反流，应对症用药且每天饲喂3～5次低脂、高蛋白软质食物，通常预后良好。

参考文献:

[6]魏琦,谢光平,谢富强.犬食道裂孔疝病例报告[J].中国兽医杂志,2020,56(12):91-93.

文章来源:关珊,赵相洋,石磊.猫先天性Ⅲ型食道裂孔疝的手术治疗[J].中国兽医杂志,2024,60(09):145-148.