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从脾肾论治糖尿病周围神经病变之选穴启示

2021-12-18 48 上传者：管理员

摘要：糖尿病是一种常见的慢性疾病,其最常见的并发症之一为糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN),其主要表现远端对称性神经系统病变。DPN严重影响患者的生活、心理,加重了家庭的负担,因而尽早发现及预防、系统的诊治是关键。本文通过对古代医家及现代临床研究的总结,得出该病与脾肾两脏密切相关,脾肾阳虚是糖尿病周围神经病变的根本,从这一病机出发指导温和灸治疗糖尿病周围神经病变的主穴选择,希望能为本病提供更多的临床思路。

关键词：
主穴
温和灸
糖尿病周围神经病变
脾肾阳虚
血糖
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糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症，通常表现为远端对称感官运动神经病变[1]。DPN主要的临床症状为四肢麻木、厥冷、疼痛、感觉灵敏度下降，而且是足部溃疡和截肢最重要的危险因素[2]。研究发现在糖尿病患者中，DPN导致足溃疡发生，使患者截肢风险增加1.7倍，伴有畸形风险增加12倍，伴有溃疡风险增加36倍[3]。该病严重影响患者的日常学习生活，久而久之容易影响患者的情绪及睡眠质量，同时也增加了社会和家庭的负担，因而大家更加注重对该病的治疗。查阅文献发现，五脏虚弱是消渴的根源，同时“脾为后天之本”、“肾为先天之本”，若消渴久病不愈，病程漫长，脾肾阳虚，脾主肌肉，肾主骨，最终导致四肢发冷、四肢疼痛、肌肉萎缩等症状，发为DPN。故而本文从脾肾两脏出发，探讨DPN的病因病机、温和灸的主穴选取，现总结如下。

1、病因病机

1.1历史源流

糖尿病周围神经病变在古籍上无明确名称，主要根据DPN的症状将其归于“痹证”、“脉痹”、“血痹”、“痛证”、“不仁”、“麻木”、“痿证”、“厥证”等范畴。《素问》提到“荣气虚则不仁……”，《类经》言“不仁，不知痛痒寒热也”，《金匮要略》言“血痹，阴阳俱微，……外证身体不仁……”。营气虚，阴阳亏虚，则筋骨肌肉不得气血之濡养、阳气之温煦，从而表现出肢体感觉迟钝，对冷热、疼痛、瘙痒等感觉不灵敏。《伤寒论》提到“凡厥者……手足逆冷……”，这些均与DPN肢体感觉异常、疼痛、发凉等症状相类似。《王旭高医案》有云：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰。”这里提到的手脚麻木、肢体冰冷，亦与DPN的临床症状相似，而且说明了DPN是糖尿病发展而来。经过学者们的研究，临床医学把DPN的中医病名命名为“消渴病痹痿”，早期为“消渴痹证”，晚期为“消渴痿证”[4]。

1.2脾肾阳虚是糖尿病周围神经病变的根本

糖尿病周围神经病变是由糖尿病病程日久发展而致。中医对于糖尿病的认识，主要是把糖尿病归于“消渴”范畴。《灵枢》中提到：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”；邓小敏等[5]也认为消渴病的基本病机是五脏脏真不足。五脏的相同特点是化精蓄精。当五脏虚弱，则其生理机能受到影响，不能将水谷化生为推动人体机能运转的精气，则水谷在机体积累，对机体造成影响。比如糖类在机体堆积，则容易导致血糖升高，从而引起糖尿病。由此可见，五脏虚弱是糖尿病的根源。同时《脾胃论》曰“人以脾肾二气为本”，因而主要与脾肾两脏相关，脾肾阳虚是导致消渴的根本[6]；曾胜[7]认为消渴病病变部位以脾肾为主；赵杰[8]提出糖尿病是脾肾阳虚运化失职所致。

“脾为后天之本”，其运化机能为维持人体后天的生命活动提供了物质基础。“脾为气血生化之源”，若脾气的运化功能失司，则不能将食物化生为水谷精微，不能为气、血、精液等提供生化之源，则不能濡养五脏六腑、四肢肌肉。故《素问》有云“脾主身之肌肉”、“脾病而四肢不用”。消渴病病程日久，脾之失司太过，四肢肌肉失去濡养和温煦，故引起肢体麻木不仁、四肢不温、四肢疼痛等症状。

“肾为先天之本”，肾藏先天之精，主脏腑气化，肾阴不足则脏腑不得以凉润，机能过抗，阴虚火旺，上焦灼肺则多饮；中焦灼脾胃则多食；肾失开阖而小便频数。“肾阳为一身阳气之根”，肾阳不足，则虚寒内盛，温煦之力减弱，不能运化水气，滋润肺胃，肺胃燥热，故而出现口渴多饮、多食消瘦的症状。同时，若先天能力不足，肾阳不足，命门火衰，不足以荣养五脏，五脏功能虚弱，引起患者消渴。《灵枢》中提到“肾脉微小……为消瘅”、“肾脆，则俱善病消渴易伤”；《金匮要略·消渴小便利淋病篇》中云：“男子消渴……肾气丸主之”。此指出了消渴病与肾之间的联系，也说明了肾阳不足可引起消渴。《证治要诀·消渴》曰：“三消久之……或手足偏废……此证消肾得之为多。”消渴病程日久，久病伤肾，肾阳虚致脾阳虚，筋肉失养；同时温煦失司，四肢不得温，引起四肢麻木等症状。

在对糖尿病周围神经病变中医病因病机的研究中，彭万年教授[9]指出糖尿病病程日久，并发症多，脾肾亏虚贯穿整个过程，认为脾肾阳虚为糖尿病及周围神经系统病变的病机根本。陈惠等[10]认为脾肾两虚为本病的根本，治疗上应予补益脾肾、温阳益气。李萍[11]认为DPN的基本病机为本虚标实，其中本虚为脾肾阳虚。奚九一教授[12]认为DPN关键的病机为“脾肾两虚、筋脉失养”，治疗上应予益气、健脾、补肾之法治其本。林志远等[13]认为脾肾两虚为DPN病机本质，治疗上应予健脾益肾。党毓起[14]认为DPN的发病之本为脾肾两虚，脾肾阳虚则出现肢体发凉、麻木，甚至导致肌肉痿软不用等症状。

综上所述，若消渴久病不愈，病程漫长，脾之运化不足，水谷精微生成及传输受阻；同时肾阳不足，不能主司脏腑气化；脾肾阳虚，无气血生化发展之源，阳气温煦作用不足，使四肢肌肉缺少气血的濡养，失去阳气的温煦，最终导致四肢发冷、四肢疼痛、肌肉萎缩等症状，发为DPN。因此，脾肾阳虚是糖尿病周围神经病变的根本。

2、治疗措施

2.1温和灸治疗糖尿病周围神经病变之启示

《本草纲目》文中提到“艾叶……生温熟热……纯阳也。”《本草正》曰：“艾叶……为肝脾肾之药……用灸百病。”艾叶具有温热之特性，属于纯阳之品，归属于肝脾肾，制作成艾条，用于灸疗，可调理肝脾肾，同时达到温阳补阳之效，治疗百病。李挺在《医学入门》一书中曰：“虚者灸之……，实者灸之……，寒者灸之……，热者灸之……”；亦云：“……四季各要熏一次……百病不生。”可见艾灸的治疗范围甚广，同时艾灸的使用无季节气候的限制，保健作用显著。窦材在《扁鹊心法》一书中曰“阳精壮……千年寿”，更是提倡脾肾之阳气为重中之重，认为治疗上以“艾灸第一”，以温补脾阳肾阳。现代临床研究表明，艾条在燃烧的过程中，可以产生热量，产生近似于红外线的辐射[15]，当艾灸腧穴时，其作用于人体的神经系统，达到相应的治疗作用[16,17]。有研究报道，艾灸有镇痛、抗炎、止咳、抗过敏、调节机体功能等作用[18]。也有研究表明，艾灸可让下丘脑内的信号因子参与医治疼痛，其效果显著[19]。DPN的主要症状包括疼痛，故艾灸可缓解本病患者的疼痛症状。

艾绒燃烧过程中会产生一种焦油类物质，此物质有抗氧化作用[20]，参与抑制氧化应激机制以医治DPN。常用的艾灸方法包括艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。温和灸是艾条灸中的一种方法，让艾灸部位与艾条燃烧端间隔一定的距离，在治疗过程中让患者只感觉到温热，而不会有针刺或灼痛感。温和灸可给予穴位持续的温和的热辐射，产生均匀的热量，调动经络的气血津液，故其与针刺相比，作用范围更大，适用于治疗慢性疾病、脏腑经络同病的病变和神经病变[21]。

2.2温和灸治疗糖尿病周围神经病变之主穴选择

选穴以温补脾肾为原则，选取脾俞、肾俞、三阴交、足三里、太溪、气海、关元。

脾俞是足太阴脾经的背俞穴，是灌注脾气的地方，与脾脏关系密切，具有健脾和胃、益气生津之效。《针灸甲乙经》曰：“……脾气寒，四肢急……脾胀……黄瘅善欠……脾俞主之。”指出脾俞可治疗四肢拘急、麻木。

肾俞是足少阴肾经的背俞穴，为肾脏之气输注之处，与肾脏关系密切，具有温补肾阳、益肾固精、补益肾气作用。

《周易》曰：“五藏皆阴，俞皆藏则阳。”现代研究认为，背俞穴与脊髓神经位置相靠近，对背俞穴进行针刺可激发其周围神经及血管的机能，提高胰岛素功能，以迅速降低血糖水平，减少神经系统的果糖和山梨醇，同时雪旺细胞中醛糖还原酶含量也随之降低，从而改善神经系统的症状[22,23]。

三阴交位于足太阴脾经，能够有效调节脾经之气，不仅能助脾之运化，也能温补脾阳。《针灸甲乙经》一书中提到治疗足下热痛的主要穴位为三阴交；《千金翼方》文中提到：“脚疼，三阴交三百壮，神良。”此描述了艾灸三阴交，治疗脚痛症状效果显著。更云：“手足逆冷，灸三阴交各七壮，不差更七壮。”提出了艾灸三阴交能治疗四肢厥冷。上述“脚疼”、“手足逆冷”等症状与糖尿病周围神经病变的主要症状一致，故三阴交可改善DPN的主要症状。三阴交是肝、脾、肾三条经脉的交会点，在调脾经之气的基础上，还可以调肝肾经之气，有利于后天和先天之本。对三阴交进行艾灸，可以通调脾、肝、肾三经之阴阳、气血，濡养经络，可用于治疗糖尿病及DPN。有研究表明，艾灸三阴交可改善血液流动性，有利于血液系统循环，改善足部供血[24]。

《外台秘要》一书中云：“……灸三里……元气不衰”；《灵枢》也有提到：“阴阳……俱不足……调于三里。”足三里可调节阴阳平衡，予以艾灸可让元气充足，补阳通络。同时，其为足阳明经之合穴，位于膝关节附近，阳明经为多气多血之经络，艾灸可调和气血，改善下肢血液循环，治疗肢体症状。《针灸甲乙经》有提到“……肢热身烦……三里主之”，可见足三里能治疗肢体发热的症状。临床研究表明，足三里对DPN下肢症状的改善有明确疗效[25]。曹瑞[26]用足三里（甲钴胺穴位注射）作为辅助性治疗，研究发现予加该法者，其DPN症状改善更加明显。有研究表明[22]，给予足三里、三阴交等穴位行针刺刺激，不仅可以改善血液循环，还可使内源性神经生长因子（NGF）水平增加，加快神经元的修复。

《千金要方》记载用“太溪……灸一百壮……”治疗消渴，《针灸大成》一书提到“太溪，主消渴”、“足麻痹……太溪……”。由此可见，太溪可主治消渴病，以及足部麻木不仁，可选太溪穴治疗。太溪穴作为肾经的原穴，聚集着肾脏之原气，艾灸太溪可增加肾之原气，补肾阳，调节气血。同时，其作为肾经之输穴，《难经》有云“输主体重节痛”，太溪可治疗肢节酸痛。姜君等[27]根据李志道教授的临床经验指出太溪穴可医治足跟麻木、足跟疼痛、足心冷热等症状。总的来说，太溪穴以养阴补本为主，也可养肝补肾壮筋骨，治疗消渴及其并发症。

气海是元气产生的地方，《针灸资生经》一书云“气海……灸此穴……壮元阳”，艾灸气海，调畅气机、补元气、温补元阳。有研究报道[28]，气海联合三阴交可调节内分泌、神经系统的功能，治疗相应的疾病。亦有研究表明[29]，气海穴可治疗脚中拘急。

关元穴是任冲二脉及足三阴经的交会之处，具有调理冲任、补肾固本、养精益血等作用。杨强等[30]用关元穴（温针灸）医治2型糖尿病患者，发现该穴能调控机体血糖水平。其作用机理为：温热刺激该穴，调节分泌功能，改善胰岛素细胞提高分泌胰岛素，降低血糖水平。《千金要方》中记载：“上消，灸气海、关元。”气海、关元配伍可以治疗消渴病。

以上诸穴合用，共效温补脾肾阳之功，治疗糖尿病周围神经病变。

3、小结

临床医学把糖尿病周围神经病变的中医病名命名为“消渴病痹痿”。笔者从脾肾两脏入手，认为脾肾阳虚是糖尿病周围神经病变的根本，其基本治疗准则为温补脾肾。从这一准则出发，指导温和灸主穴的选择：脾俞、肾俞、三阴交、足三里、太溪、气海、关元。同时有研究阐明，温和灸可以产生接近于红外辐射的效果，直接抵达人体内部组织，对血糖、血脂水平异常者具有调节作用，能有效调整血糖水平；而DPN的致病原因就是血糖升高，因而进行温和灸对治疗DPN有确切疗效。希望本文能为中医治疗糖尿病周围神经病变提供新的临床思路。

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