膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis,KOA）是中老年人常见的膝关节退行性疾病，由于社会的发展及日常生活节奏的加快，呈现了年轻化及发病率逐年上升的趋势。患者主要表现为膝部疼痛、关节功能障碍甚至残疾，是引起患者疼痛和伤残的主要原因之一，严重影响患者的生活质量。目前国内外针对KOA的治疗采用阶梯治疗策略[1,2]，轻中度患者以功能锻炼、抗炎镇痛药、中医中药等治疗为主，其中中医保守疗法发挥了重要作用[3,4]。本研究观察浮针配合肌肉再灌注活动治疗轻中度KOA患者的疗效，以探索治疗KOA更加行之有效的治疗方法，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年7月～2019年6月在柳州市中医医院综合骨科门诊及住院治疗的轻中度KOA患者70例，按随机数字表法分为治疗组和对照组各35例，其具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会审议通过。

表1两组患者一般资料比较（f,

1.2诊断及分级标准

1.2.1诊断标准

（1）西医诊断标准：参考中华医学会骨科学分会《中国骨关节诊治指南（2007年版）》[5]:(1)近1个月反复膝关节疼痛；(2)负重位X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；(3)关节液检查符合骨性关节炎表现；(4)中老年患者（≥40岁）；(5)晨僵≤30min;(6)关节活动时有骨摩擦音。满足(1)+(2)条或(1)+(3)+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条者，即可诊断为膝骨关节炎（KOA）。（2）中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]骨性关节炎的诊断标准：关节疼痛，肿胀肥厚感，胫软膝酸，活动不利，动作牵强，舌质偏红，苔薄白，脉弦脉滑。

1.2.2分级标准

（1）临床症状分级：参考《中药新药临床研究指导原则》[6]中的症状分级量化表，分别从卧床和行走时疼痛程度、晨僵、行走距离、上下楼梯、日常活动、膝关节弯曲活动及不平路面行走情况等10个方面进行评估，分为轻、中、重度。轻度症状为夜间卧床或休息时偶有疼痛不适，有晨僵不适，稍活动后消失，行走1km后或由坐位站立时感疼痛不适，日常活动偶有困难，可上下登机梯，可下蹲，可在不平的路面上行走；中度症状为夜间卧床或休息时时有疼痛不适，有晨僵伴疼痛不适，稍活动后减轻，行走不超过1km即感疼痛，由坐位站立时感疼痛明显，最大行走距离约0.3～1km，日常活动时有困难，上下登机梯、下蹲及在不平的路面上行走极为困难。（2）影像学病情分期：采用KellgrenLawrence法分级标准[7]：正常为0级；关节间隙疑似变窄，可能有骨赘为Ⅰ级；有明显骨赘，疑似关节间隙变窄为Ⅱ级；中等量骨赘，有较明确关节间隙变窄，有硬化性改变为Ⅲ级；大量骨赘，有明显关节间隙变窄，严重硬化性病变及明显畸形为Ⅳ级。（3）临床症状分级法为主，影像学分级法为辅。

1.3纳入与排除标准

1.3.1纳入标准

（1）符合上述诊断标准者；(2）轻中度膝骨性关节炎患者；（3）单侧膝骨关节炎发病者；（4）患者及家属知情同意并签署知情同意书者。

1.3.2排除标准

（1）诊断为代谢性骨病、神经源性关节病疾病者；(2）创伤或感染性继发性膝骨关节炎及关节游离体患者；（3）患有风湿性、类风湿性及化脓性关节炎患者；（4）各种原因无法配合规范治疗者。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗

两组患者均接受基础康复治疗，包括健康教育、充分休息、下肢功能锻炼；治疗及随访期间若疼痛难忍，可临时口服艾瑞昔布1片。

1.4.2治疗组

参照《浮针医学纲要》[8]慢性膝关节痛章节进行浮针治疗。(1）患肌（病理性紧张肌肉）评估：患者仰卧位，膝关节屈曲30°垫在软枕上，采用推髌试验，医生两拇指叠加，从髌骨的4个角向中央推动髌骨，用力柔和，速度缓慢。若从一个髌骨角推动时患者出现疼痛，或有护痛躲避的行为，或医生手下有摩擦感时，即为膝关节的疼痛点，标注该疼痛点，以功能解剖为线索查找患肌。患肌具备2个特点：(1)肌肉完全放松状态下，触摸指腹下有“紧、僵、硬、滑”的感觉；(2)肌肉的相关活动范围减小，肌力下降。主要嫌疑肌有股四头肌、阔筋膜张肌、缝匠肌、内收肌群、胫骨前肌、腓骨肌等，小腿三头肌及腘绳肌作为屈膝肌群亦为嫌疑肌。（2）操作方法：在距患肌5～10cm范围内选取进针点，避开血管、神经，碘伏消毒。选用中号浮针（南京派福医学科技有限公司）并借助进针器进针，调整针尖使其始终位于皮下层，并向前推进，将软套管完全没入皮下后，将针芯后退至针尖位于软套管内；持针座以拇指为支点，针尖轻微上翘，做大幅度、有节律的扫散运动。根据患肌的不同功能，嘱患者进行相应的再灌注活动，期间一手持续扫散运动，另一手与患者作肌肉对抗运动。每个进针点扫散约5min，扫散动作约60次/min，再灌注手法3次，肌肉对抗运动持续10s/次。拔出针芯，软套管流于皮下6～8h后拔出。隔日治疗1次，每周3次，共治疗2周。

1.4.3对照组

参照《循证针灸临床实践指南：膝骨关节炎》[9]所推荐的毫针针刺方案，选穴以局部为主，结合辨证选穴。（1）选穴：主穴选阿是穴、鹤顶、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、足三里、梁丘、血海；阳虚寒凝、屈伸不利、局部疼痛者加太溪、命门、后溪、关元；疼痛游走不定者加风池、风市、风门、环跳；肝肾亏虚、痰瘀交阻所致的肿胀肥厚、痿弱少力者加肾俞、丰隆、地机、太溪；筋脉瘀滞、膝痛如针刺者加肾俞、承山、膈俞。（2）针刺操作：常规消毒后，取华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，规格为0.25×50mm）直刺进针，进针深度约0.8寸，行提插捻转操作直至得气，泻法或平补平泻，并留针30min。治疗期间，以韩氏穴位神经刺激仪（HANS-200E）行毫针电刺激，疏密波型，频率2/100Hz，强度3m A，每天1次，每次30min，共治疗2周。

1.5观察指标

（1）在治疗前、2周疗程结束后及2个月后随访时进行WOMAC评分[10]，其中包括疼痛积分（5个指标）、僵硬积分（2个指标）及日常活动困难度积分（17个指标）3个方面，共96分。每个指标分无、轻、中、重及无法忍受5个等级，分别赋值0～4分，由患者评价自身疼痛、僵硬及活动困难程度，分数越高越严重。（2）疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中骨性关节炎章节拟定临床疗效标准。疼痛症状消失，关节活动正常，或积分减少≥95%为临床控制；疼痛症状消失，关节活动不受限，或积分减少70%～95%为显效；疼痛基本消除，关节活动略受限，或积分减少30%～70%为有效；疼痛等症状与关节活动无明显改善，或积分减少<30%为无效。计算公式（尼莫地平法）为：积分减少=[（治疗前积分-治疗后评分）/治疗前评分]×100%。（3）安全性评价：在治疗过程中患者可能出现的晕针、断针、皮肤出血或血肿情况，患者疼痛难忍口服抗炎止痛药物等变异情况，以变异情况为主要安全性评价指标。

1.6统计方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（xˉ±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验；多时间点关联资料采用重复测量方差分析。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验。以α=0.05为检验水准。

2、结果

2.1症状改善情况

两组患者治疗前WOMAC疼痛积分及总积分差异无统计学意义（P>0.05）。疗程结束后，两组WOMAC疼痛积分及总积分较治疗前均显著下降（P<0.05）；与对照组相比，治疗组WOMAC积分降低更为显著。2个月随访时，WOMAC积分较疗程结束后虽有轻度升高，但仍显著低于治疗前（P<0.05），且治疗组WOMAC积分仍显著低于对照组（P<0.05），详见表2、表3。

表2两组患者WOMAC疼痛积分比较（,n=35)

表3两组患者WOMAC总积分比较（,n=35)

2.2临床疗效

疗程结束后，治疗组总显效率高于对照组（P<0.05），总有效率差异无统计学意义（P>0.05);2个月随访时，治疗组总显效率、总有效率均高于对照组（P<0.05），详见表4、表5。

表4两组患者疗程结束后临床疗效比较（ƒ，P)

表5两组患者2个月随访时临床疗效比较（ƒ，P)

2.3安全性评价

治疗组出现1例拔针后皮肤出血，按压10s后停止出血。对照组出现3例轻微晕针情况，休息后即缓解。所有患者均未影响整体治疗，且未有因疼痛难忍口服艾瑞昔布片的情况。

3、讨论

原发性膝骨关节炎由关节长期活动劳损、慢性退变引起，而关节活动并非单独的关节、韧带的作用，关节周围的肌肉筋膜起到绝对的主导作用[11]。以往研究多认为，膝骨关节炎最早病变部位为关节软骨，以关节软骨细胞调亡和细胞外基质的进行性降解为病理特征。但如今研究发现[12,13],KOA发病机制中的一个重要环节为关节力学平衡的失调[14]，其发生可能是由于膝关节周围的软组织发生损伤。早中期骨性关节炎是力学和生物学因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质及软骨下骨三者降解和合成偶联失衡的结果[15]。目前大量膝关节周围肌肉软组织力学的研究结果发现，膝周肌肉力量变化直接关系到膝骨关节炎的病情状况[16]，肌肉生物力学层面也是当前膝骨关节炎的研究热点[17]。同时笔者在临床上发现，患者的临床症状和影像学分析并不成正比，部分表现为中重度临床症状的KOA患者其关节间隙多无明显异常，而许多关节间隙明显变窄的慢性KOA患者其临床症状较轻，而浮针、针灸、推拿等保守疗法亦有优良效果[18]。因此，本研究疾病分级以临床症状分级法为主，影像学分级法为辅。膝骨关节炎的病理改变既在关节内组织，更在关节周围的肌肉、韧带甚至血管神经等软组织上[19]，临床上通过对肌肉软组织的调控，恢复膝关节的力学平衡，可实现快速、有效缓解疼痛，促进膝关节功能康复的目的[20,21]。

浮针疗法是符仲华博士于1996年发明，其源于传统针灸，但在发展过程中吸收了现代解剖学、生理学及生物力学等理论知识，是基于基础医学的现代针灸[22]。患肌是浮针疗法的唯一靶点，浮针疗法通过纠正肌肉缺血缺氧状态，改善肌肉功能状态，从而达到治疗众多肌肉性病症的目的[23]。而早中期膝骨关节炎的病变更多是在膝关节周围肌肉上，正是浮针的强适应症[24,25]。

本研究采用WOMAC疼痛积分评价患者的疼痛程度，大部分膝骨性关节炎患者的首要症状均为膝部疼痛，但其疼痛程度在不同活动状态下具有差异，VAS评分能将患者的主观疼痛程度进行量化评估，在临床科研中应用较为普遍，但实际应用中具有一定局限性。WOMAC疼痛积分综合患者日常生活中5个活动状态：在平坦地面上行走、上下楼梯、夜间睡眠时、坐位或仰卧位及身体站立，更能够系统反映疼痛对患者的生活质量影响。

本研究结果显示：疗程结束后及2个月随访时，两组数据均较治疗前均显著下降，治疗组WOMAC疼痛积分及总积分显著低于对照组，提示两种疗法在缓解膝骨关节炎疼痛及改善关节功能方面均具有显著效果，且浮针疗法更具有明显优势。2个月随访时较治疗结束后WOMAC积分有所升高，提示膝骨关节炎作为慢性疾病亦有反复发作的情况，这与机体组织不可逆转的进行性退变有一定关系，因此治疗期间或治疗后膝关节的保护和功能锻炼至关重要。从临床疗效看，治疗组在疗程结束后及2个月随访时的总显效率均高于对照组，提示浮针疗法的疗效优于针灸疗法；治疗组在疗程结束后的总有效率略高，但无显著性差异，2个月随访时总有效率显著高于对照组，提示两种治疗方法对轻中度KOA的整体疗效相当，但浮针治疗疗效相对持久。

笔者通过本研究认为，浮针扫散结合肌肉再灌注技术能够有效缓解膝骨关节炎的疼痛症状，疗效显著，优于常规针灸治疗；且浮针治疗仅在皮下操作，更加简便安全，值得进一步推广应用。

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文章来源：盛关云,陈嘉,杨学义,杨雄武,黄吉辉.浮针结合肌肉再灌注对轻中度膝骨关节炎疼痛及关节功能的影响[J].按摩与康复医学,2022,13(02):1-4.