淋巴结包膜外侵犯(extranodal extension, ENE)是指转移的肿瘤细胞突破受侵的淋巴结包膜而向周围结缔组织浸润生长，是晚期头颈部鳞癌(head and neck squamous cell carcinoma, HNSCC)淋巴结转移的常见征象。根据诊断方法不同，目前ENE主要分为病理与临床ENE。病理ENE(Pathologic ENE,pENE)主要依据术后标本的组织学改变，直接观察肿瘤细胞是否突破淋巴结包膜，是目前诊断ENE的金标准。但由于HNSCC异质性的特点，其治疗方式包括手术治疗、放化疗等，早期HNSCC通常采取单一手术或放射治疗，其疗效是相当的，而晚期HNSCC通常采取以手术、放疗、和(或)化疗的综合治疗方式，所以，临床ENE的准确评估对治疗方案的制定也起着重要作用。临床上淋巴结内的转移肿瘤侵犯周围软组织或皮肤、颅神经、臂丛神经、交感神经干、膈神经等引起相应症状，都是ENE的直接证据。当然临床评估ENE更依赖于影像学评估，即影像学ENE(Radiologic ENE,rENE),典型的rENE特征包括：转移淋巴结包膜见毛刺状突起侵犯周围脂肪、淋巴结融合、侵犯临近肌肉、血管、神经、皮肤等[1-3]。但由于目前影像医师及操作技师的技术水平、影像设备等因素的不统一性，rENE诊断标准仍未达成共识。本文就近年来有关ENE在HNSCC的预后及临床和病理诊断的应用研究进行综述。

1、ENE在HNSCC患者预后及治疗中的价值

目前研究表明ENE的存在常常提示肿瘤侵袭能力强，局部复发和远处转移风险高，是HNSCC预后的独立危险因素[3-4]。Puri等[5]的研究显示淋巴结转移会降低患者50%的生存率，而并发ENE者则在此基础上再降低50%。Wenzel等[6]回顾分析194例HNSCC临床病理资料后发现，在病理淋巴结阴性(pN0)、淋巴结阳性不伴ENE(pN+/ENE-)、淋巴结阳性伴ENE(pN+/ENE+)的3组患者中，5年生存率分别为74%、62%、25%,复发率分别为33%、28%、63%,术后远处转移发生率分别为19%、21%、52%,从结果可以看出pN+/ENE+患者的预后最差，术后复发率与远处转移率均显著高于pN0组和pN+/ENE-组。因此，在HNSCC颈淋巴结病理报告中注明ENE信息，对患者TNM分期及指导术后治疗起着重要作用。研究显示，伴ENE阳性的HNSCC患者，术后辅以放化疗相比单纯放疗，可以明显提高5年生存率、降低复发率与远处转移率[7]。Routman等[8]的研究指出术前同步放化疗可以有效控制ENE,而单一治疗的ENE阳性HNSCC患者复发率高达50%。不论是化疗还是放疗都可以提高头颈部鳞癌患者的整体生存率，二者联用可以明显提高HNSCC伴ENE阳性患者的局部控制率和总体生存率，术前的新辅助治疗可有效缩小原发灶，从而后续的放疗或手术治疗创造条件[9-10]。所以，ENE常常是不良预后的重要指标，对指导治疗方案具有重要的参考价值，ENE的准确评估已成为临床诊疗常规。Ebrahimi等[11]回顾了依据第7版分期的口腔鳞状细胞癌N1患者661例及N2a患者68例，发现两组无复发生存率、疾病特异性总生存率及总生存率差异均无统计学意义，分析其原因发现可能与N2a组患者存在过度治疗以及淋巴结分期系统不够完善相关。第8版N分期分类标准的口腔癌患者生存数据得出，5年生存率分别为N0 41.4%(421/1 018),N1 33.2%(70/211),N2a 19.7%(13/66),N2b 19.6%(29/148),N2c 19.05(8/42),N3b 10.2%(31/303),各组生存曲线中具有较好的区分度。所以，在第8版AJCC指南中，除HPV相关HNSCC之外，已将ENE纳入HNSCC淋巴结分期系统中。

2、ENE的病理学诊断在HNSCC患者中的应用价值

早期关于pENE的研究发现，pENE与区域复发及远处转移、总体生存率及无病生存率密切相关，虽然并未进一步对pENE进行分层研究，但病理描述为肿瘤细胞完全替代淋巴结相比于轻微突破淋巴结包膜的HNSCC患者具有更差的预后。Puri等[5]发现伴pENE阳性的HNSCC患者总体生存率降低了50%,具有较好的临床预后价值。但是，pENE阳性的HNSCC患者术后辅以放疗可以明显改善局部控制率及远处转移率。随着临床诊疗技术的进步及ENE研究的深入，发现pENE阳性的HNSCC患者在术后放疗的基础上联合化疗或免疫治疗，进一步提高了生存率、降低了局部复发率和远处转移率[9-10]。Bernier等[12]的前瞻性临床试验中也得出了同样的结果，pENE阳性HNSCC患者术后联合放化疗，局部复发率和死亡率分别下降了42%和30%。

近几十年的研究显示HNSCC的流行病学已发生了显著变化，在HPV相关的口咽癌中，即使存在pENE阳性，仍然具有较好的预后，所以，在一些研究中认为pENE并不是一个良好的临床预后指标[13-15]。但通过仔细分析发现该类研究纳入的病例数较少以及没有区分HPV状态，对于HPV相关的HNSCC患者，其预后明显较好。通常情况下，即使pENE阳性的HNSCC患者术后辅以放化疗，其复发及死亡风险相比pENE阴性患者仍然高出2～8倍，而对于单纯手术的pENE阳性患者，其复发率高达50%[8]。所以第8版AJCC指南中，将ENE纳入HPV阴性的HNSCC分期系统中，强烈推荐pENE患者辅以放化疗的综合治疗。随着pENE研究的深入，HNSCC的预后与ENE的分级明显相关，明显的pENE预示着较差的预后，而微小ENE对预后的影响相对较小。由于ENE的分级目前尚无统一的标准，所以，关于ENE与预后的关系仍需要进一步研究。

3、ENE的病理学诊断

在第7版AJCC指南中，pENE被细分为显著ENE和微小ENE两种类型，显著ENE指肉眼可见的肿瘤突破淋巴结包膜明显侵犯周围软组织，而微小ENE是指仅在显微镜下可见肿瘤突破淋巴结包膜，微小ENE较显著ENE具有更好的预后[16-17]。但由于缺乏统一的标准以及存在一定的主观性，并没有列入第7版的淋巴结分期系统中。随着学者对ENE的进一步认识，在第8版AJCC指南中，除了HPV相关的口咽癌外，已明确将ENE纳入HNSCC的淋巴结分期系统，建议采用肿瘤突破淋巴结包膜外侵犯距离2 mm作为分界微小ENE和显著ENE的参考指标。

研究者们尝试通过定量的方式对pENE进行分级。Yamada等[18]在441例口咽鳞状细胞癌中分析pENE与预后关系时，将pENE分为A、B、C三种类型，A型：极少肿瘤细胞侵犯包膜外组织，B型：肿瘤细胞破坏淋巴结包膜伴周围组织轻度侵犯，C型：肿瘤细胞明显侵犯淋巴结周围组织，结果显示仅有C型明显降低了口咽鳞状细胞癌患者的预后。Prabhu等[19]在回顾分析350例HNSCC患者pENE与预后的关系中，建立了更加精确的分类方法，把pENE分为0～4级，0级指肿瘤局限于淋巴结内，1级指肿瘤侵犯淋巴结包膜但并未突破包膜，2级指肿瘤突破淋巴结包膜外侵犯距离≤1 mm, 3级指肿瘤突破淋巴结包膜外侵犯>1 mm, 4级肿瘤完全代替淋巴结，结果显示1～3级ENE辅以放化疗可以明显提高患者生存率，而对于4级ENE,即使给予放化疗辅助治疗，仍然难以获得满意的疗效。以肿瘤突破淋巴结包膜外侵犯距离是否>1 mm为界，其证据并不是非常充分，进一步研究中发现该标准在HPV相关及不相关的HNSCC中实用性并不高，所以，关于pENE的分级标准仍未达成共识[20]。

直接测量肿瘤细胞突破淋巴结包膜侵犯周围软组织的距离，寻找其最佳截断值，并以此作为pENE的分类标准，具有更大的临床意义。早期由于对ENE的认识不足以及临床样本量较少等原因，并未发现有意义的截断值。Greenberg等[21]回顾分析33例舌鳞状细胞癌pENE与预后的关系，认为2 mm作为分类pENE的截断值是没有临床意义的，但其临床样本量较小，结论不一定准确。而Kwon等[22]则认为肿瘤细胞侵犯淋巴结包膜外软组织的距离≥2 mm的HNSCC患者，其预后明显更差。由于作者收集的口咽癌病例中并没有区分HPV状态，所以，并不能因此把2 mm作为pENE的分类截断值。随着越来越多的学者关注肿瘤细胞侵犯淋巴结包膜外软组织的距离与pENE的关系，发现超过90%的ENE患者中，其侵犯淋巴结包膜外软组织距离<5 mm, 平均距离约2 mm, 因此2 mm可能是一个很好的分类pENE的截断值[23]。Wreesmann等[24]回顾分析了245例口腔鳞状细胞癌，以肿瘤突破淋巴结包膜最大径是否>1.7 mm将pENE患者分为显著ENE和微小ENE,显著组患者复发生存率明显低于微小ENE组患者，多因素分析表明显著ENE是判断口腔癌患者预后的独立危险因素。基于近年来的关于pENE的研究，在第8版的AJCC指南中，将肿瘤细胞侵犯淋巴结包膜外组织的距离≥2 mm定义为显著ENE,而<2 mm的则定义为微小ENE。尽管将ENE纳入了淋巴结分期系统，但由于肿瘤细胞侵犯淋巴结包膜外组织距离的测量受众多因素的影响，目前难以达成共识，所以，2 mm作为分界pENE更多的是为了后续对ENE进行更详细的研究，从而准确反映ENE的状态。

尽管在第8版的AJCC指南中建议采用截断值2 mm对ENE进行分类，但也有学者认为其截断值不够准确。Mamic等[25]研究发现在口腔鳞状细胞癌中，1.9 mm作为ENE分类的截断值具有更好的临床预测价值。而在近来Arun等[23]回顾分析了212例口腔鳞状细胞癌，认为2 mm作为ENE分类的截断值并无临床意义，>5 mm的侵犯距离才具有较差的预后。所以，对于HNSCC ENE分类的截断值仍需要更大样本多中心的研究，但是，目前仍然普遍参照第8版AJCC中建议的2 mm作为ENE分类截断值。

临床上，若淋巴结包膜及周围软组织被肿瘤完全替代，测量淋巴结外侵犯距离较为困难。但在大部分的ENE患者中，采用2 mm作为ENE分类的截断值，也得到了部分病理学家的认可，但也有部分病理学家质疑其是否具有可重复性[26-27]。另一个影响测量淋巴结外侵犯距离的因素是淋巴结样本和制片流程[28]。由于手术医生操作以及制片的差异，导致病理医生看到的标本可能因术者或制片的不同而存在差异，尤其在转移灶较大的标本中比较常见，标本的取材同样也可能影响pENE的诊断。

4、ENE的影像学诊断在HNSCC患者中的应用价值

如前所述，pENE在HNSCC患者中的预后价值是毋庸置疑的，pENE阳性常常预示着较差的预后，但rENE是否也具有同样的预后价值目前尚未有定论，可能因为样本量大小以及没有统一的rENE评价标准而导致其研究结论的不一致。在≥pN1的HNSCC患者中，pENE的比例也不足60%,由于影像学成像的限制，仅有50%～60%的pENE在影像学上具有典型ENE特征，所以，只有不到40% pENE阳性患者可以通过影像学确诊[29-33]。如果能形成统一的评价标准，rENE同样具有重要的预后价值[2,34-35]。rENE可以提供更准确的临床淋巴结分期以及风险分层，为HNSCC患者的治疗提供最佳治疗方案。

由于rENE诊断的敏感性较低且主观性较强，所以临床上还没有广泛采用rENE作为预后评价指标。与pENE相比，rENE的诊断主要依靠典型的影像学特征，并不像pENE有直接可测量的客观数据。当然，rENE与pENE在诊断上也有共同之处，当rENE不具备典型的影像特征时，其诊断更多依赖于影像医生的经验，其主观性较强，可重复性较低，但是，当肿瘤明显侵犯周围软组织的时候，其rENE具有典型的特征，诊断的特异性可高达90%以上[17,19,29-30,32]。

由于微小ENE是很难通过影像学诊断的，但在病理标本上却可以通过显微镜下确诊，所以，rENE的敏感性明显要低于pENE,但这并不妨碍将rENE纳入临床淋巴结分期系统。正是由于rENE的高特异性，从而避免临床上的过度治疗，为HNSCC患者制定最佳治疗方案。由于早期的HNSCC患者通常采取单一的手术或放射治疗即可，而一旦出现rENE,则归为晚期HNSCC,所以术前或对于未进行颈淋巴结清扫的患者，影像学评估淋巴结状态就显得至关重要。

5、ENE的影像学诊断

众所周知，ENE诊断的金标准是依靠病理学，但是，并不是所有HNSCC患者都采取手术治疗，所以，rENE在临床上同样非常重要。rENE是基于肿瘤侵犯淋巴结包膜外软组织的影像学征象来评估的。早期ENE的影像学表现为淋巴结构边缘不清，基于这个非典型征象，rENE的诊断高度依赖影像医生的主观评价[36]。如果肿瘤进一步侵犯淋巴结包膜外的软组织，ENE的影像学特征就非常典型，与病理ENE相比，其特异度达到90%以上[37]。

随着ENE影像学的研究深入，越来越多的特征被归纳总结出来，在一定程度上也反映了ENE的严重程度，同时也指导rENE的分型。Huang等[38]将rENE分为以下类型，1型：肿瘤侵犯单个淋巴结并突破包膜，但局限于周围脂肪组织；2型：肿瘤侵犯2个或2个以上淋巴结并突破包膜，仍局限于周围脂肪组织，如果ENE淋巴结之间有明显间隔而没有融合则为2a型，如果淋巴结融合而分界不清则为2b型；3型是指肿瘤已突破淋巴结周围脂肪组织，侵犯肌肉、血管、神经等结构。临床上诊断为1型和2a型相对较少，大部分集中于2b型和3型，3型代表了最严重的ENE,预示着较差的预后。同样地，Lu等[39]将rENE分为3级，1级：肿瘤突破淋巴结包膜但局限于周围脂肪组织(包括Huang等的1型和2a型),2级：淋巴结融合，3级：肿瘤侵犯淋巴结周围结构，如肌肉、血管、神经、皮肤等。而Ai等[40]则在鼻咽癌研究中，将rENE分为2级，1级：肿瘤突破淋巴结包膜而局限于周围脂肪组织，2级：肿瘤侵犯淋巴结周围结构，如肌肉、血管、神经、皮肤等。由于rENE的诊断受影像设备、检查中患者配合程度、影像医生的技术等原因影响，至今仍未形成统一rENE诊断标准，所以，临床上通常只有具备了非常典型的ENE影像特征，才会诊断为rENE阳性，以避免过度治疗。

临床诊疗中需要综合衡量评价指标的敏感度及特异度。对于TNM分期及风险分层，评价指标需要具有较高的特异度以避免过度治疗，相反，对于制定治疗方案，则需要较高的敏感性，以避免潜在ENE的漏诊，而影响患者的预后。临床淋巴结状态的评价，不仅要考虑rENE,同时也要考虑淋巴结其他不利特征的敏感性和特异性，以便更好地服务于临床。目前对于rENE的诊断标准、分层以及标准化的报告书写尚未达成共识，随着人工智能的发展和研究的深入，制定统一的rENE诊断流程及标准，提高rENE诊断的敏感性及特异性，将会促使rENE在临床上的广泛使用[41-42]。

6、结语

ENE广泛存在于晚期HNSCC中，从诊断层面分为rENE和pENE,具有重要的治疗指导及预后价值。由于目前影像医师及操作技师的技术水平、影像设备等因素的不统一性，影像学对ENE的检出率仍有限，组织病理学是目前ENE诊断的金标准，尽管如此，随着影像学技术的发展及评价标准的完善，rENE不仅可以作为预后的重要参考指标，而且也将指导患者的临床治疗。以肿瘤细胞侵犯淋巴结包膜外的距离是否>2 mm将pENE进一步分为显著ENE与微小ENE,二者明显的预后差异为HNSCC患者的精准治疗提供了依据，但该分层标准仍未被广泛采纳。当统一的pENE分层标准及诊断报告系统建立之后，pENE将作为HNSCC患者风险分层及淋巴结分期系统重要的参考指标。

基金资助:重庆市自然科学基金面上项目(No:cstc2019jcyj-msxmX0325,cstc2020jcyj-msxmX1098);

文章来源:王志海,潘敏,曾泉,等.头颈鳞癌颈淋巴结包膜外侵诊断及预后的研究进展[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2024,38(12):1190-1194+1202.