甲状腺癌是内分泌系统最常见的肿瘤,占头颈部肿瘤首位,占所有恶性肿瘤的2.3%｡其发病率在世界范围呈上升趋势｡我国流行病学资料也显示,甲状腺癌的发病率在逐年上升,尤以中青年女性多见｡其中乳头状癌最常见,分化程度高,恶性程度最小,占全部甲状腺癌的87.8%[1]｡目前西医对于一经诊断或高度怀疑者,一般均需尽早手术治疗,术后予以碘131治疗及TSH抑制治疗｡然而术后可能导致的甲状旁腺功能减退症状,喉返神经损伤引起的声音嘶哑,碘131治疗出现的唾液腺､消化道甚者血液系统和性腺等脏器的损伤,以及长期TSH抑制引发的心脏功能减退､骨质疏松､肿瘤风险增加以及较高的术后复发率等给患者带来较大的心理负担[2-4]｡中医学从整体出发,辨证论治,因人而异,具有个体化诊疗的独特优势｡庞国明教授在辨治该病时,主张首辨虚实､分期分阶段治疗,同时重视治未病思想,认为瘥后防复是治疗重点,通过体质调理和情志疏导有助于达到治病目的,提高疗效｡在治疗上,运用疏肝理气､益气养阴､健脾益肾､化痰活血等治疗法则,临证加减,随机活法,对于防止肿瘤复发转移,减轻术后不良反应,提高患者生活质量,消除心理压力等取得满意效果,现将庞国明教授论治甲状腺乳头状癌术后的经验总结如下｡

1、病因病机

1.1甲状腺为奇恒之腑,体阴用阳而主温煦

古今医家关于甲状腺癌的中医病名,众说纷纭｡宋代陈无择《三因极一病证方论》认为“坚硬不可移者,名曰石瘿”,《疡科书》说“如年月深远渐大､渐长､坚硬,不可移者,名曰石瘿”｡庞国明教授根据其术后的临床特点,将其归属于中医学“石瘿”“虚劳”等范畴｡庞教授认为甲状腺为奇恒之腑,因甲状腺形态独特,无表里脏腑,无对应经络,其现代医学中的聚碘､分泌激素的功能与五脏六腑的藏泻相似,与中医理论认识的“奇恒之腑”颇为一致｡另外,甲状腺体阴而用阳｡甲状腺组织的血流丰富,得一身阴脉气血滋养,甲状腺激素作用于周身组织､器官､细胞,促进物质能量代谢及生长发育;甲状腺既可推动全身脏腑运行,又以阴血为滋养,调节脏腑之功用､气血津液之运行;甲状腺可助温煦,若去除甲状腺则见形寒肢冷､腰膝酸软､肢体无力､头昏目眩､耳鸣失聪､水肿､月经不调等阳虚､脏腑功能减退表现｡

1.2甲状腺癌术后气(阳)阴两虚为本,痰浊､瘀血为标

庞教授指出,甲状腺癌术后并发症变化多端,表现不一,轻重不同｡本病的病机特点为本虚标实,但又因其术后并发症的不同而有异｡气(阳)阴两虚为病机之本,痰浊､瘀血为病之标｡癌症术后可去有形之痰瘀结肿,而无形之痰瘀难以消除｡因痰之为物,随气升降,无处不到,正如《外科真诠》曰:“瘿瘤多因六邪,营卫气血凝郁,内因七情,忧恚怒气,湿痰凝滞,山岚水汽而成｡”庞教授认为,术后造成的局部组织损伤是瘀血形成的病理基础,故而瘀血阻滞经络贯穿本病各个阶段,如术后瘢痕组织的形成､术后出血后瘀血的形成等,皆为此证的特点｡

1.3甲状腺癌术后病变涉及五脏诸脉

庞教授认为,本病虽多见于经脉,但也与五脏密切相关｡诸多经脉循行于甲状腺部位,手太阴肺经循喉咙,复合阳明;足厥阴肝经循喉咙之后;足太阴脾经上膈,挟咽,连舌本,散舌下;足少阴肾经入肺中,循喉咙,挟舌本｡肺主气,司呼吸,主宣发肃降,脾主运化,肾主温煦且为气之根｡因此本病的发生与肺､肝､脾､肾四脏关系更为密切｡若术后导致喉返､喉上神经损伤,则会出现声音嘶哑､饮水呛咳､失声等,庞教授认为此类患者的病机当为肺阴亏虚､脾虚不运､肾阳不足｡肝主筋,主疏泄,病程阶段出现甲减,则表现为无症状低钙血症､四肢远端的麻木､口周的麻木等,严重者可出现四肢抽搐｡若因病久,影响情志,则出现急躁易怒､胸胁胀痛､口苦口干､善太息､乳胀､经迟等｡故而此证的核心病机当为肝失疏泄,肝失濡养｡脾统血,为气血生化之源,而离经之血便为瘀血,有少部分患者术后出现术后渗血,局部血肿压迫气管出现呼吸困难或窒息,其病机为术后损伤络脉,脾不统血,血溢脉外｡术后淋巴结清扫导致的乳糜和淋巴漏,其原因是在行颈侧区清扫时损伤颈段胸导管或淋巴管所致｡若乳糜和(或)淋巴漏持续存在,则可导致严重的电解质紊乱､蛋白质丢失､代谢紊乱､感染和皮肤坏死等｡脾主四肢肌肉,肾主封藏､固摄,脾虚运化无权,肾之封藏失司,则可出现乏力､纳差､疲劳､或出现失眠､盗汗､畏寒肢冷､腰膝酸软､浮肿､小便清长之症[5-6]｡

2、辨证治疗

2.1肝郁脾虚､痰湿内阻是甲状腺癌术后发病的始动因素

庞教授认为,肝郁痰阻证为最常见的类型之一,表现为情志抑郁或者急躁易怒,善叹息,胸胁､少腹胀闷疼痛,咽部有异物感,妇女可见胸胁､乳房作胀疼痛,痛经,月经不调,纳食不香,夜寐不安,大便不畅等临床表现｡其舌质多暗红,苔薄白或黄,脉沉弦或细｡针对此型多以疏肝解郁､化痰散结为法则,以自拟疏肝化痰消积汤加减｡方药如下:北柴胡15g,川桂枝12g,姜厚朴10g,炒枳实10g,醋三棱6g,醋莪术6g,石菖蒲10g,郁金10g,紫苏梗10g,生白芍30g,鸡内金30g｡加减法:胸闷､胁痛甚者,加香附､延胡索｡咽喉不适及声音嘶哑者,加桔梗､牛蒡子､木蝴蝶｡郁而化火者,加夏枯草､玄参､牡丹皮之品以清热凉血｡

2.2气损及阴､阴损及气,气阴两虚是甲状腺癌术后的枢机阶段

庞教授认为,因本病病机多变,故随着病程之演变,在术后中期阶段气阴耗伤,以气阴两虚证更为多见｡在临床上以咽喉干燥或咽痛,痰稠难咳,时有汗出,五心烦热,入睡困难等为主要表现｡其舌质多淡红或偏红,苔少或微黄,脉沉细｡针对此型多以益气养阴为原则,方选自拟益气养阴消积汤加减｡具体药物如下:太子参30g,生黄芪10g,生地黄30g,知母6g,麦冬10g,姜竹茹10g,连翘15g,赤芍药10g,山慈菇10g,蒲公英15g,夏枯草30g｡加减法:若失眠甚者,加茯神､酸枣仁､夜交藤,或合用交泰丸;汗出明显者,加桑叶､生牡蛎､浮小麦｡

2.3气虚日久､阴损及阳,脾肾阳虚是甲状腺癌术后发展的必然趋势

由于甲状腺术后需要补充甲状腺激素纠正甲状腺功能减退,但过犹不及,可能因剂量过大而出现“甲状腺功能减退”症状,故以脾肾阳虚证多见｡临床以面色㿠白､神疲乏力､畏寒怕冷､四肢发凉､腰背冷痛､头昏目眩､耳鸣失聪､性功能减退､小便清长､夜尿频､下肢水肿､男子阳痿､女子月经不调等为主要表现,舌淡胖､苔白,脉沉｡治疗上以健脾益肾为法,自拟健脾益肾消积汤加减｡处方如下:熟地黄30g,桂枝10g,仙茅15g,仙灵脾15g,党参10g,炒白术10g,砂仁6g后下,焦三仙各15g,鸡内金30g｡加减法:若畏寒明显者,加黑顺片､鹿角霜;乏力甚者,加炙黄芪;背部冷痛明显者,加狗脊､杜仲､菟丝子｡

2.4瘀血阻络､痰瘀互结是造成甲状腺癌术后并发症的主要原因

庞教授临床发现此型可见于病程的各个阶段｡患者多有胸闷,纳差,面色晦暗,手术部位疤痕硬结,切口疼痛,颈前有压迫感,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点,苔白腻,脉弦滑或涩｡治疗上当活血化瘀､祛痰散结,自拟活血祛痰消积汤加减｡方药如下:制天南星10g,姜半夏10g,紫丹参30g,土鳖虫10g,水蛭3g,北柴胡12g,桔梗10g,云茯苓15g,鸡血藤30g,威灵仙30g,生甘草6g｡加减法:结节较硬者,加三棱､莪术､山慈菇;疼痛甚者,加僵蚕､蜈蚣｡同时,针对此型,庞教授常配伍中药硬膏热贴敷治疗,自拟软坚消结散(夏枯草､山慈菇､浙贝母､生牡蛎､莪术､白芷)研末凡士林调和外敷,本方为庞教授外用经验方,具有清热解毒､化瘀散结之功效,临床上常配合辨证汤药使用,起到内外同治､协同增效的作用｡

3、验案举隅

患者李某,女,38岁,2020年7月20日初诊｡主诉:甲状腺乳头状癌术后1月｡患者于2020年5月15日因“颈部肿大”就诊当地医院,行甲状腺彩超提示双侧叶结节(左侧TI-RADS3b,右侧TIRADS5a),行右侧甲状腺穿刺后予以右侧甲状腺结节切除术,术后病理诊断为右侧乳头状甲状腺癌｡术后口服优甲乐50μg,每日1次至今｡刻下症见:患者自觉颈前隐痛及压迫感,声音嘶哑,咽部有梗阻感,情志抑郁,少气懒言,时有头晕,腹胀纳差,夜寐差,入睡困难,二便调｡舌暗红,苔白稍腻,脉沉滑而涩｡查体:心肺听诊无异常,颈部未触及肿块,可见一长约5cm手术疤痕,质偏硬,色暗红｡中医诊断:瘿瘤(痰瘀互结)｡西医诊断:甲状腺乳头状癌术后｡治以活血化瘀､化痰散结｡方选活血祛痰消积汤加减｡药物组成如下:制天南星10g,姜半夏10g,桔梗10g,柴胡12g,丹参30g,鸡血藤30g,僵蚕10g,土鳖虫10g,水蛭3g,威灵仙30g,茯神30g,甘草6g｡14剂,水煎300mL,日1剂,分2次早晚温服,继续口服优甲乐50μg,每日1次｡配合软坚散结散外敷患处,日2次｡2020年8月5日二诊:服上方后自觉颈前疼痛消失,乏力､纳差减轻,声音嘶哑消失,仍自觉有颈前压迫感,睡眠稍改善｡病有转机､睡眠仍差,守方加牡蛎30g,再进14剂｡2020年8月20日三诊:诸症进一步减轻,颈部压迫感消失,劳累后稍感乏力,夜寐欠安｡中药守上方加党参30g､炙黄芪30g,复查甲状腺功能均在正常范围内,再续14剂巩固疗效｡近日随访,患者自诉已停中药近1年,每日仍服用优甲乐50μg,自觉无特殊不适,先前诸症消失｡

按语:该案为痰瘀互结,痰阻则血难行,血凝则痰易生,痰停体内,久必化瘀,瘀血内阻,久必生痰,在病变过程中互为因果｡罗赤诚《医宗粹言》指出:“素有郁痰,后因伤血,血随蓄滞,与痰相聚,名曰痰夹瘀血……治以破血消痰｡”故初诊以活血化瘀､化痰散结为法｡方中制天南星､姜半夏皆为化痰要药,见痰治痰,更以桔梗为引,上入咽喉,化痰利咽｡柴胡疏肝理气解其郁,丹参活血化瘀且养心安神,鸡血藤养血活血补血｡陶弘景曰僵蚕可“治产后余痛,灭诸疮瘢痕”,故更以僵蚕活络通经､化痰散结､消肿止痛｡配伍土鳖虫､水蛭血肉有情之品,逐瘀通络｡威灵仙行痰逐饮､通经络,茯神化痰且有安神之功｡甘草调和药性而兼解毒利咽｡二诊痰浊之象渐退,但睡眠未见改善,故加牡蛎镇心安神兼有软坚散结之效｡三诊时疼痛消失,瘀血已散,久病初愈,扶正为本｡故加党参､炙黄芪以补益元气而善后｡同时,全程配伍外治经验方软坚散结散热敷患处,内病外治,协同增效｡纵观本案,治疗上谨守病机,痰瘀同治,扶正祛邪兼顾,调治月余,取得满意效果｡

4、结语

庞教授指出,本病应首辨虚实,分期论治｡甲状腺癌术后早期的患者正气尚未虚损,病情变化多端,痰､毒､瘀相对亢盛以邪实为主;甲状腺癌术后中后期,术后日久,毒､痰､瘀等致病因素搏结日久,耗伤气(阳)血津液,故以气阴两虚为主;甲状腺癌术后损伤了局部组织,形成纤维化,经络气血不通,久则局部硬化凸起,以痰瘀互结为主;治疗上,早期当“气郁开之､热者清之､实则泻之”,治以清热解毒､活血化瘀｡中后期当“虚则补之”“补其不足”,治以益气养阴､活血化痰｡若局部纤维化,则当软坚散结､化瘀通络,常加用动物类药物以破血逐瘀｡若术后疤痕处痒痛､局部水肿､口干､睡眠差､声音嘶哑､情志不调或放疗后恶心､呕吐症状明显者,当滋阴润肺､疏肝理气､健脾和胃,随证治之｡随着病情延长,又可因左甲状腺激素使用过量等加重甲减表现,出现畏寒肢冷､腹泻等脾肾阳虚之证候,此时当以温脾益肾为法｡

庞教授临证认为津血互生,重视痰瘀同治｡他认为,痰瘀为津血失于输布而成的病理产物,而津血本属同源,互为资生转化｡如《灵枢·邪客》言“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”,故在病理状态下,不仅可以津凝为痰,血滞为痰,且痰与瘀常可兼夹为病｡朱丹溪云“百病中多有兼痰者”,唐宗海说“一切不治之症,总由不善去痰之故”,而甲状腺乳头状癌术后,伤及血络,更易瘀血内停,加之新生瘢痕组织,痰瘀同治的重要性不言而喻｡

庞教授认为体质可调,尤当注意避免痊愈后防复｡他指出,体质因素决定着个体对疾病的易感性､耐受性以及发病的倾向性｡《灵枢·百病始生》载:“壮人无积,虚人则有之｡”又曰:“虚邪中人,留而不去｡”研究显示,甲状腺乳头状癌病人以35~50岁女性多见,这可能与妇女的生理特点相关｡“瘥后防复”是中医体质学说的重要思想[5-6]｡庞教授认为,体质因素对疾病性质和病理过程及转归也有重要影响｡甲状腺癌术后患者疾病初愈,是机体气血阴阳尚不平衡稳定的阶段,此时邪气未尽､正气未复､若不注意调摄,极易病复｡如素体阴虚之人,痰气阻滞更易化火伤阴,使得病程缠绵反复｡研究报道,甲状腺癌术后患者中阴虚质25%,气郁和气虚质分别占15%,平和质和痰湿质分别占11%,而阳虚质占10%,其余则为湿热质､瘀血质､特禀质[7-11]｡故庞教授基于“治未病”思想和体质可调学说,主张对术后初愈者进行早期干预,“善治者治皮毛”,视其虚实调其逆从,扶正祛邪兼顾,同时强调饮食及情绪调护的重要性,养正积自消,邪去正方安,对治疗本病具有重要临床意义[12-14]｡

参考文献:

[1]宁光,周智广.内分泌内科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:115-128.

[2]周培培,向楠.分期论治甲状腺癌术后的经验[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(A1):86-87.

[3]万会娜,张国玉,段飞,等.甲状腺癌术后中西医治疗[J].中医药学报,2022,50(2):5-9.

[4]秦双双,张琦,朱太阳,等.甲状腺癌术后并发症中医治疗现况[J].中医肿瘤学杂志,2023,5(3):79-83.

[5]张慧君,徐筱玮.甲状腺癌术后病人中医体质辨识研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(59):286-287.

[6]林鸿国,黄学阳,刘大晟,等.从中医整体观谈甲状腺癌的防治[J].天津中医药,2004,39(4):474-477.

[7]刘瑞燕,王萍,郭盼盼,等.从肾论治甲状腺癌术后的理论研究[J].世界中医药,2024,19(6):813-817.

[8]邵嘉锴,闵晓俊,赵勇,等.基于文献的2068例甲状腺癌患者中医证型研究[J].亚太传统医药,2020,16(8):127-130.

[9]孙伯菊,董莉莉,魏军平.中医药治疗甲状腺癌临床研究概述[J].中医杂志,2016,57(21):1882-1885.

[10]王仲倜,王旭.王旭教授治疗甲状腺癌术后的临床经验[J].中国医药科学,2023,13(13):104-107.

[11]雷春明,单玮.唐汉钧教授治疗甲状腺癌术后的临床经验[J].时珍国医国药,2023,34(12):2998-3000.

[12]胡服,王文萍,曹莹.经方､时方治疗甲状腺癌术后并发症的研究进展[J].云南中医中药杂志,2022,43(4):82-85.

[13]李黎靖,刘昕怡,彭婧,等.甲状腺癌术后中医诊治的适应证及其治疗原则[J].中国临床保健杂志,2020,23(4):450-453.

[14]柯龙珠,罗莉,王定雪,等.浅谈治未病理论中“瘥后防复”对肿瘤复发转移的指导作用[J].贵阳中医学院学报,2015,37(2):1-5.

基金资助:国家中医药管理局全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教函[2022]245号);国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号);河南省卫生健康委员会中医药学科领军人才培养项目(豫卫中医函[2021]8号);

文章来源:卢昭,庞国明.庞国明治疗甲状腺乳头状癌术后经验[J].江西中医药,2025,56(07):29-31+36.