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去皮化股前外侧穿支皮瓣在头颈恶性肿瘤术后缺损重建中的应用

2025-02-24 69 上传者：管理员

摘要：目的观察去皮化股前外侧穿支皮瓣应用于头颈恶性肿瘤术后组织缺损重建的临床效果。方法回顾性分析2018年6月至2023年2月宜宾市第一人民医院收治的应用去皮化股前外侧穿支皮瓣修复头颈恶性肿瘤术后组织缺损的11例患者的临床资料，统计分析皮瓣存活情况、皮瓣黏膜化时间和并发症情况，并采用安德森吞咽困难量表评估患者吞咽方面的生活质量。结果术后随访时间为8～57个月，无1例患者发生复发及转移。仅1例因皮瓣远端静脉回流障碍发生坏死，其余皮瓣均成活。皮瓣完全黏膜化时间为33～58 d，平均完全黏膜化时间为38 d。安德森吞咽量表总分均值为(85.36±4.29)分，表示患者对自身术后吞咽方面的生活质量比较满意。结论去皮化股前外侧穿支皮瓣用于头颈恶性肿瘤患者术后组织缺损的修复重建，具有黏膜化时间短、患者对自身术后吞咽方面生活质量满意的特点，值得临床推广应用。

关键词：
头颈肿瘤
头颈肿瘤切除
组织缺损
股前外侧皮瓣
黏膜上皮
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晚期头颈恶性肿瘤患者切除病变后往往留下较大的缺损区,手术时常常需同期对缺损区进行修复｡股前外侧皮瓣具有血管蒂长､管径粗､部位隐蔽､不牺牲肢体主要血管等优点,适用于各种类型组织缺损的重建修复[1-3]｡传统的方式是应用含皮肤的皮瓣修复头颈肿瘤切除后的缺损,但由于口腔及咽腔为黏膜上皮,采用传统的股外侧穿支皮瓣修复头颈肿瘤切除术后缺损后需较长的时间皮肤才能黏膜化,因此,给患者造成了吞咽时口腔或咽部不适感[4-5]｡本研究对近年来采用去皮化股前外侧穿支皮瓣修复头颈恶性肿瘤切除术后组织缺损的患者的临床资料进行总结,其临床效果显著,现报道如下:

1、资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018年6月至2023年2月于宜宾市第一人民医院应用股前外侧穿支皮瓣修复头颈恶性肿瘤术后组织缺损的11例患者的临床资料｡11例患者中,男性10例,女性1例;年龄51~74岁,平均年龄62岁,中位年龄60岁;病理类型均为鳞状细胞癌,其中舌癌4例,扁桃体癌2例,下咽癌3例,喉癌2例｡肿瘤分期:T2期2例,T3期5例,T4期4例;N1期5例,N2期5例,N3期1例｡皮瓣面积为5cm×4cm~9cm×7cm｡术后7例患者接受放疗,放疗剂量为55~65Gy｡在术后吞咽训练及营养支持情况下,9例患者拔除胃管,10例拔除气管导管｡

1.2手术方法

1.2.1皮瓣设计与制作以患者髂前上棘至髌骨外上缘做一连线,以连线中点到腹股沟韧带的中点连线为轴心线,此轴心线为旋股外侧动脉降支在体表投影｡沿轴心线外侧缘切开皮肤､皮下组织､阔筋膜,在股直肌与股外侧肌之间找到旋股外侧动脉降支,沿降支自上而下解剖,追踪其向外发出的穿支｡以穿支为中心点,根据头颈肿瘤术区缺损大小切取部分股前外侧肌肉组织,并保留肌筋膜及部分脂肪组织,完全游离后逐一检查血运,确定血运可靠后切断､结扎血管蒂,皮瓣制作完成｡

1.2.2缺损重建与血管吻合完整切除头颈部肿瘤后,根据缺损部位的大小和形状切取皮瓣放置于缺损部位,随后进行微血管吻合｡通常选用甲状腺上动脉或面动脉(其中面动脉6例,甲状腺上动脉5例)为受区动脉,静脉通常选择面静脉或颈内静脉(其中面静脉10例,颈内静脉1例)｡先进行动脉的端端吻合,再行静脉端端吻合｡微血管吻合完毕后,以可吸收缝线逐层缝合缺损区域｡

1.3术后观察指标术后随访8~57个月,观察患者皮瓣颜色､黏膜化时间､吞咽方面的生活质量､供区外观及并发症情况｡采用安德森吞咽困难量表(theM.D.AndersonDysphagiaInventory,MDADI)评估患者吞咽方面的生活质量｡安德森吞咽困难量表是一份关于头颈部癌症生活质量的问卷[6-7],总分20~100分,分为总体､功能､情感､生理四个部分[8]｡分数越高,患者认为自身吞咽方面的生活质量越高｡

2、结果

2.1皮瓣情况下咽癌及喉癌患者定期在纤维鼻咽喉镜下观察皮瓣色泽及黏膜化时间｡1例舌癌患者于术后3d在静脉吻合处发生血栓,导致静脉回流障碍发生皮瓣坏死,遂去除坏死皮瓣,转移胸大肌皮瓣重新修复缺损区域后,皮瓣存活良好｡其余皮瓣均存活,皮瓣成活率为90.9%｡术后5d皮瓣逐渐黏膜化,皮瓣修复区域完全黏膜化时间为33~58d,平均完全黏膜化时间为38d｡

2.2患者预后随访期间,无一例患者发生复发及转移｡所有供区切口均一期愈合,供区瘢痕不明显,仅大腿下外侧有小片皮肤感觉缺失,术后下肢负重､行走不受明显影响,患者表示能接受供区瘢痕｡所有患者无明显咽部异物感｡安德森吞咽量表总分均值为(85.36±4.29)分,量表各子类得分均值为功能(22.27±0.75)分､生理(33.45±3.57)分､情感(26.00±1.20)分,表明患者手术后吞咽方面的生活质量不受明显影响｡

2.3典型病例患者为78岁男性,以“咽痛1个月,发现左颈部包块1d”为主诉于2023年4月15日入院,入院时喉镜检查发现左侧扁桃体新生物,颈部增强CT提示:左侧扁桃体肿大,增强扫描呈不均匀强化,与软腭､左侧舌骨舌肌､腭咽肌分界不清,左侧颈动脉鞘区淋巴结肿大,增强扫描呈不均匀强化,其内可见偏心性小片状无强化坏死区｡扁桃体肿物活检提示:鳞状细胞癌｡施行左侧扁桃体癌扩大切除术+下颌骨劈开术+股前外侧脂肪､筋膜､肌肉游离瓣转移修补术+左颈淋巴结择区性清扫术+气管切开术(病变切除及缺损修复过程见图1和图2),术后诊断为:左侧扁桃体鳞状细胞癌(T2N2bM0,Ⅳa期)｡随访1年,患者无复发及远处转移,吞咽功能恢复可,下肢活动不受影响(术后恢复情况见图3)｡

图2缺损组织修复过程

图3术后恢复情况

3、讨论

游离皮瓣转移修复术可运用于头颈肿瘤术后组织缺损的修复重建｡股前外侧皮瓣属于游离皮瓣中的一种,为穿支皮瓣,其供养动脉主要为旋股外侧动脉降支,可制备成多种类型的组织瓣,如筋膜瓣､脂肪瓣､肌肉瓣[9-10],但对手术医师显微吻合技术要求较高｡1993年KOSHIMA等[11]将股前外侧皮瓣应用于头颈部软组织缺损的修复重建｡目前股前外侧穿支皮瓣可用于头颈部各种不同的软组织缺损,在运用于咽喉部组织缺损修复重建时,应注意观察患者相应手术区域的黏膜化状况,因为这是患者吞咽感受的重要影响因素｡

张洪荣等[12]运用股直肌瓣与股前外侧肌瓣修复口腔缺损时,术后5周完全黏膜化,3个月后接近周围正常黏膜组织｡王希乾等[13]运用阔筋膜张肌瓣修复口腔软组织缺损,术后1周内出现黏膜化征象,1个月后左右黏膜化基本完成｡可见,带薄层脂肪的肌筋膜瓣用于修复组织缺损的黏膜化时间较短,提高了患者吞咽方面的舒适度｡此外,随着人们生活水平的提高,患者更加注重手术后的生活质量｡因此运用皮瓣进行修复重建时术后吞咽方面的生活质量状况也需进一步研究｡肖芒等[14]回顾性分析15例口咽恶性肿瘤患者应用股前外侧游离筋膜瓣修复口咽软组织缺损的临床资料,指出患者口咽部异物感在所承受范围之内,不影响患者生活质量｡同时,李新强等[15]对比分析游离股前外侧皮瓣与颏下岛状瓣修复舌癌根治术后舌缺损的临床效果,发现运用游离股前外侧皮瓣修复的患者术后吞咽功能的恢复更优｡本研究患者的最短完全黏膜化时间为33d,接近于上述文献报道的黏膜化时间｡同时,笔者认为术后吞咽方面的问题不足以影响患者的日常生活｡

文献报道,股前外侧游离皮瓣应用于头颈肿瘤术后组织缺损时其成活率较高,但仍存在皮瓣坏死可能[14,16-17]｡陈晓芳等[18]运用股前外侧皮瓣卷状皮管修复重建晚期下咽癌术后环周缺损,有1例皮瓣发生坏死,主要为患者活动时颈部引流管移位压迫血管蒂所致,切取另一侧股前外侧皮瓣进行修复后,皮瓣存活｡本研究中的1例患者因术后发生血栓,故皮瓣坏死,予以重新转移皮瓣进行修复后,皮瓣存活｡说明在临床实际工作中可以通过术中操作在皮瓣断蒂前观察皮瓣颜色及用手指触摸皮瓣血管蒂的搏动情况,以进一步明确血管蒂通畅情况[19-20],在分离阔筋膜层组织时应尽量减少使用电刀等器械止血,尽量钝性分离并结扎止血,减少因术后血运不畅而引起的皮瓣坏死,术后密切关注患者皮瓣颜色及血运状况,尽量避免皮瓣相关并发症的发生,尽量做到一期愈合｡

晚期头颈恶性肿瘤切除病变区域后,患者的外观及功能､生活质量方面恢复情况也是术者需考虑的因素｡去皮化股前外侧皮瓣运用于修复区域时,其血管蒂周围无需携带其他组织,且皮瓣的厚度较薄,并且不含皮肤结构,缩短了术区黏膜化的时间,因此,术后吞咽不适感程度明显降低,在头颈部组织缺损的重建中更体现出其优越性｡本组病例术后供区外观平整,瘢痕不明显,下肢负重､行走不受影响,黏膜化时间较短,患者吞咽方面的生活质量恢复良好,可运用于头颈部恶性肿瘤组织缺损的修复重建｡

参考文献:

[1]杨何平,王月辉,宁炀博,等.带皮神经游离股前外侧皮瓣在舌癌根治术后重建中的临床应用[J].中国医师杂志,2021,23(11):1619-1622.

[2]吴双江,王雷,刘一秀,等.CT血管成像及三维重建辅助设计与彩色多普勒超声在口腔癌术后缺损股前外侧皮瓣修复重建中的应用比较[J].中华整形外科杂志,2022,38(10):1102-1110.

[5]王磊,宋达疆,李赞,等.游离股前区域分叶皮瓣修复口颊癌的制备经验[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2023,58(8):786-791.

[7]邹敏,席淑新,吴沛霞,等.中文版安德森吞咽困难量表的信效度研究[J].中华护理杂志,2013,48(11):1003-1007.

[12]张洪荣,王卫红,许彪,等.股直肌瓣和股前外侧肌瓣的应用解剖及其修复口腔恶性肿瘤术后缺损[J].中华显微外科杂志,2023,46(3):247-253.

[13]王希乾,徐光彩,彭利伟,等.髂骨-阔筋膜张肌复合组织瓣在下颌骨合并口腔软组织缺损修复重建中的应用[J].中华整形外科杂志,2022,38(7):771-779.

[14]肖芒,叶荆,姜晓华,等.股前外侧游离筋膜瓣在口咽部缺损修复重建中的应用[J].全科医学临床与教育,2022,20(12):1066-1068,1096,封3.

[15]李新强,朱秋俞,朱丹丹,等.颏下岛状皮瓣与游离股前外侧皮瓣在舌癌术后舌缺损修复的对比分析[J].中华显微外科杂志,2021,44(2):161-165.

基金资助:2020年四川省宜宾市科技计划项目(编号:2020SF001);

文章来源:王建洪,胡珍,朱远志,等.去皮化股前外侧穿支皮瓣在头颈恶性肿瘤术后缺损重建中的应用[J].海南医学,2025,36(03):413-416.