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研究头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者间歇经口管饲的有效性

2020-07-11 216 上传者：管理员

摘要：目的:研究头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者间歇经口管饲的有效性。方法:选取2015年2月至2019年2月我院收治的80例头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者,根据入院顺序不同分组,各40例。对照组常规留置胃管鼻饲,观察组予以间歇经口管饲,比较两组干预前后营养状态指标[血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)]、吞咽功能变化、注食时和非注食时Kolcaba的舒适状况量表评分、吞咽困难生命质量测量工具评分(SWAL-QOL)、患者尊严量表评分(PDI)、并发症发生率。结果:两组干预前后Hb、TP、ALB、TRF组间比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组优良率(92.50%)较对照组(65.00%)高(P<0.05);两组注食时Kolcaba的舒适状况量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组非注食时Kolcaba的舒适状况量表评分高于对照组(P<0.05);对照组干预后PDI评分较干预前升高(P<0.05);观察组干预前后PDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组干预后SWAL-QOL、PDI评分低于对照组(P<0.05);观察组并发症发生率(2.50%)较对照组(20.00%)低(P<0.05)。结论:头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者采用间歇经口管饲,可保证机体营养供给,促进吞咽功能恢复,保留患者尊严,提高患者舒适度、生存质量,减少并发症的发生。

关键词：
头颈肿瘤
并发症
放疗术后吞咽障碍
有效性
间歇经口管饲
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头颈肿瘤是指从颅底至锁骨上区域的肿瘤。据不完全统计,我国头颈部肿瘤年发病率约为8.01/10万,占全身恶性肿瘤10%左右[1]。以放疗为主的综合性方案是治疗头颈部肿瘤常用策略,以往大量研究已证实其有效性,但放疗术后吞咽障碍发生率可达50%以上,并增加吸入性肺炎、营养不良、窒息等事件发生风险,严重降低患者生活质量,威胁患者生命安全,因此头颈肿瘤放疗后吞咽障碍已成为亟待解决难题之一[2,3]。常规留置胃管鼻饲可解决营养物质输送问题,但易影响社会交往、引起黏膜溃疡、增加不适等,影响患者依从性,部分不堪忍受患者甚至自行拔去胃管,对生理与心理造成较大创伤[4]。间歇经口管饲法在进食前经口腔插入导管,通过注射器注入水、流质饮食等,注入完毕随即拔除导管,呈间歇性,可弥补常规留置胃管鼻饲缺陷,但应用于头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者有效性仍有待临床验证,且其是否有助于吞咽障碍的改善尚不明确。鉴于此本研究选取80例头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者,探讨间歇经口管饲的应用效果,报告如下。

1、资料和方法

1.1一般资料

选取2015年2月至2019年2月我院收治的80例头颈肿瘤放疗术后吞咽障碍患者,根据入院顺序不同分组,各40例。两组肿瘤部位、患者性别、洼田饮水试验分级、年龄等资料均衡可比(P>0.05),见表1。

表1两组一般资料比较

1.2纳入标准及排除标准

1.2.1纳入标准

接受过规律放疗的头颈肿瘤患者;放疗前无吞咽功能障碍;自愿签署知情同意书;洼田饮水试验测试≥3级;有完整语言表达能力,可正常沟通交流;无呼吸道疾病。

1.2.2排除标准

痴呆患者;主观不愿配合治疗者;有明显胃部出血倾向者;合并哮喘患者;有意识障碍者。

1.3方法

1.3.1对照组

常规留置胃管鼻饲。取患者坐位,操作者佩戴手套,左手持纱布托住胃管,应用液状石蜡浸润胃管前端18cm左右,无菌捏放置右手,夹住胃管前端,将胃管经鼻腔插入鼻咽部14cm左右,询问患者是否有不适,嘱患者放松,并指导患者做吞咽动作,快速送入胃管至45～55cm,观察有无呛咳,以无呛咳发生、胃管末端放入水中无气泡逸出或抽出胃液为置管成功。根据需要注入水、药物、流质饮食,并结合患者日常食量大小决定每次注入量,注入速度不宜太快,一般每次200～400ml,温度38℃～40℃,完成注食后,注入温水冲管,确保管道固定良好,嘱患者保持体位20～30min。

1.3.2观察组

予以间歇经口管饲。取患者半坐卧位或坐位,操作者佩戴手套,选用14号球囊导管,前端以右手握持,末端左手托住,饮用水湿润前端18cm左右,指导患者做张口动作,推进导管至咽喉部时,指导患者做吞咽动作,插入长度25～30cm,插管成功标准与对照组相同。明确导管位于食管上段后,根据需要注入水、药物、流质饮食,并结合患者日常食量大小决定每次注入量,注入速度不宜太快,一般每次200～400ml,温度38℃～40℃,每日插管3～6次,注食完毕后,反折导管,嘱患者做深呼吸,于呼气末时迅速拔管,嘱患者保持体位20～30min。应用温开水冲洗拔出的导管,晾干后妥善保存备用,硅胶每周进行1次更换,一次性导管每周进行2～3次更换。若插管过程中,患者出现严重呛咳,立即暂停并拔出导管,休息片刻后重新进行。两组干预周期均为2周。

1.4观察指标

①比较两组干预前后营养状态指标:血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF),采用德灵BN-Ⅱ特定蛋白仪免疫比浊法检测。②比较两组干预后吞咽功能变化:通过洼田饮水试验评估,改善≥2级为优,改善1级为良,无改善为差,优良率=(优+良)/本组例数×100%。③比较两组注食时、非注食时舒适度:应用Kolcaba的舒适状况量表[5]进行评估,包含“没有人能体会我现在的感受”、“我不喜欢这里”、“现在感觉身体不舒服”等共28个项目,涵盖生理、环境、精神、心理、社会多个维度,各项目分为非常同意、同意、不同意、非常不同意,采用1～4LikertScale评分法,分值越高,舒适度越高。④比较两组干预前后生存质量、尊严:通过吞咽困难生命质量测量工具(SWAL-QOL)[6]评估生存质量,该量表共44个条目,包含精神状况、进食食欲、进食时间等多个维度,满分100分,分值越高,生活质量越差;通过患者尊严量表(PDI)[7]评估尊严,包括症状困扰、精神安宁、社会支持、心理状态、依赖性五个维度,总分>50分为存在尊严丧失。⑤比较两组并发症发生率。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件处理数据,计量资料以x¯±s表示、t检验,计数资料用n(%)表示、χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1营养状态指标

与干预前相比,两组干预后Hb、TP、ALB、TRF升高(P<0.05);两组干预前后Hb、TP、ALB、TRF组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2两组营养状态指标比较

2.2吞咽功能变化

观察组优良率(92.50%)较对照组(65.00%)高(P<0.05),见表3。

表3两组吞咽功能变化比较

2.3舒适度

两组注食时Kolcaba的舒适状况量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组非注食时Kolcaba的舒适状况量表评分高于对照组(P<0.05),见表4。

表4两组Kolcaba的舒适状况量表评分比较

2.4生存质量、尊严

两组干预后SWAL-QOL评分均较干预前降低(P<0.05);对照组干预后PDI评分较干预前升高(P<0.05);观察组干预前后PDI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组干预后SWAL-QOL、PDI评分低于对照组(P<0.05),见表5。

2.5并发症

观察组并发症发生率(2.50%)较对照组(20.00%)低(P<0.05),见表6。

表5两组SWAL-QOL、PDI评分比较

表6两组并发症比较

3、讨论

头颈肿瘤主要包括口腔、头面部、耳鼻咽喉、甲状腺等肿瘤。由于头颈部汇集了鼻、眼、耳、舌、喉等器官,对呼吸、视觉、饮食、发声等功能起着重要作用,故在头颈部肿瘤治疗中,不仅要求最大程度控制肿瘤,亦要求尽量保留患者容貌及器官,所以外科手术应用受限,放射治疗成为一种重要治疗手段,但放疗后易发生吞咽障碍[8]。

研究指出,头颈部肿瘤患者放疗期间,常因放射性皮炎、味觉减退、口腔疼痛、吞咽障碍、食欲下降等原因,出现营养不良[9]。而近年来肿瘤营养学研究发现,恶性肿瘤患者营养不良存在众多负面影响,如增加感染、降低放疗耐受度、影响生存时间等,因此积极改善患者营养状态显得尤为重要[10,11]。张秀淋[12]、张艳丽等[13]研究发现,经口间歇管饲可改善脑卒中后吞咽障碍患者的营养状态。本研究结果显示,与干预前相比,两组干预后Hb、TP、ALB、TRF升高(P<0.05),但组间比较差异无统计学意义(P>0.05),表明两种营养支持措施对患者营养状态改善效果相似,均具有临床应用可行性。但常规留置胃管鼻饲、间歇经口管饲均为暂时性营养支持过渡方法,等待或促进患者吞咽功能恢复是最终目的。本研究发现,观察组优良率(92.50%)较对照组(65.00%)高(P<0.05),提示头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者采用间歇经口管饲可促进吞咽功能恢复。王爱霞等[14]研究显示,与常规留置胃管鼻饲相比,间歇经口管饲法进食可促进患者吞咽功能恢复,本研究结果与其一致。间歇经口管饲在进食前插管,进食后拔管,该过程可刺激患者括约肌,并要求患者做吞咽动作配合插管,每日反复刺激、吞咽练习有助于咽喉反射的重建,且间歇性策略允许患者进行相关康复训练,故能促进吞咽功能恢复[15,16]。

长期临床工作经验及以往报告指出,常规留置胃管鼻饲患者因颜面部明显位置长期留置胃管,影响外观形象,易出现失望、悲观、尊严缺失,影响生存质量,且长期留置胃管造成不适可加重这一心理状态[17,18]。本研究发现,观察组非注食时Kolcaba的舒适状况量表评分高于对照组,干预后SWAL-QOL、PDI评分低于对照组(P<0.05),表明间歇经口管饲可保留患者尊严,提高患者舒适度、生存质量。间歇经口管饲根据患者需求实施,不仅保证了患者营养代谢需求,亦无需颜面部长期戴管、胶布固定,不会产生异物感、咽痛、胃部不适、鼻腔不适等,患者舒适度增加,自我重病感减轻,且非进食期间表现与正常人无异,故能提高生存质量。

此外本研究结果显示,观察组并发症发生率(2.50%)较对照组(20.00%)低(P<0.05),提示间歇经口管饲可减少并发症的发生。常规留置胃管鼻饲可造成物理刺激,引起上呼吸道分泌物增多,增加了上呼吸道感染性、鼻咽喉部溃疡、糜烂等并发症发生风险,且有资料指出,长期留置胃管患者可出现不同程度贲门肌肉松弛,导致胃-食道返流,易诱发或加重肺部感染,同时胃管留置堵塞鼻腔,患者常张口呼吸,极易引起口咽喉部黏膜干燥、受损等[19,20]。间歇经口管饲仅在进餐前经口腔插入导管至食管上段,注食完毕后拔出导管,保持了进食间歇期食管上下括约肌完整性,且食管下括约肌在非进食时刻处于关闭状态,与正常经口进食生理规律基本相同,故感染等并发症发生率降低。本研究结果证实,间歇经口管饲具有促进吞咽功能恢复、保留患者尊严等多种优点,但值得注意的是,其需多次置管,有如下劣势:①从理论上讲,多次置管增加了感染的风险,但这可通过良好的清洁、消毒、保存解决;②多次更换导管会增加患者经济负担。应用前应加强与患者沟通交流,取得患者配合。受客观情况限制,本研究纳入样本量较小,更可靠数据仍有待后续扩大样本量进行验证。

综上所述,头颈肿瘤放疗后吞咽障碍患者采用间歇经口管饲,可保证机体营养供给,促进吞咽功能恢复,保留患者尊严,提高患者舒适度、生存质量,减少并发症的发生。

参考文献：

[1]吴春晓,鲍萍萍,黄哲宙,等.2003-2012年上海市头颈部恶性肿瘤发病特征分析[J].中国癌症杂志,2017,27(6):406.

[4]李和平,张博爱,江泽,等.间歇经口至食管管饲对运动神经元病所致吞咽障碍患者营养状况及肺部感染的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2016,38(8):602-604.

[5]徐菲,王晨,刘敏君.疼痛宣教对泌尿外科患者术后疼痛控制程度的影响[J].中华全科医学,2017,15(3):524-527.

[7]葛国靖,曹艳梅,刘捷,等.中文版患者尊严量表初步修订及信､效度评价[J].中国公共卫生,2016,32(8):1088-1091.

[12]张秀淋,郑璇燕,邓艳红,等.经口间歇管饲对脑卒中后吞咽障碍患者的营养状态及生活质量的影响[J].山西医药杂志,2017,46(12):1415-1418.

[13]张艳丽,崔颖.间歇经口管饲对脑卒中所致吞咽障碍患者营养状况及吞咽功能的影响[J].中国康复,2017,32(5):397-400.

[14]王爱霞,刘延锦,董小方,等.间歇经口管饲法对脑卒中吞咽障碍患者舒适度及吞咽功能的影响[J].中华现代护理杂志,2018,24(3):305-309.

[17]李弈,魏然,王欣.脑梗死合并吞咽障碍留置胃管患者积极率与坚韧人格的相关性分析[J].中华现代护理杂志,2016,22(10):1395-1397.

[18]覃慧敏,唐丹喆,施惠芳,等.脑卒中后吞咽障碍患者病耻感现状及影响因素研究[J].护理学杂志,2018,33(9):19-21.

[19]丁瑜,徐月,王丽媛,等.高龄长期鼻饲患者胃食管反流与胃残余量的相关性及其危险因素分析[J].解放军医学院学报,2018,39(5):380-383.