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胃癌前病变与“脾主卫”关系探讨

2024-01-22 12 上传者：管理员

摘要：胃癌前病变是胃癌发生发展的关键环节，在防治胃癌方面具有重要研究价值，中医认为其病机关键在于脾胃虚弱。《黄帝内经》“脾主卫”理论认为，脾胃具有保证机体正常运转，不受外来邪气侵害的作用。近年来针对该理论的现代生物学研究多从免疫角度着手，认为脾胃是通过提高人体免疫功能达到防治疾病的目的，即为“脾主卫”。“脾主卫”与胃癌前病变发生机制关系密切，健脾在延缓胃癌前病变进展、逆转组织病理学改变方面具有重要作用。

关键词：
《黄帝内经》
健脾
免疫功能
发病机制
胃癌前病变
胃癌防治
脾主卫
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胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是全球癌症死亡的主要原因。根据Lauren病理学分型，胃癌可分为肠型、弥漫型和混合型，其中肠型胃癌是最常见的亚型，发病率明显高于弥漫型和混合型胃癌，约占胃癌的95%[1]。有研究统计，早期胃癌5年生存率为90%以上，晚期胃癌5年生存率不足20%，胃癌的早诊断、早治疗对于患者的预后至关重要[2]。胃癌的发生是经历了数个不同程度病变阶段的多步骤渐进性过程，即“浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-早癌”[3]。其中，胃黏膜肠上皮化生（GIM）和低级别上皮内瘤变（LIN）被认为是胃癌前病变，其诊疗防治已成为预防胃癌的重要内容。中医学提出“脾主卫”的观点，意为脾胃具有保卫机体，预防疾病的能力。基于中医既病防变思想，本研究以“脾主卫”理论为切入点，进一步对胃癌前病变进行研究。

1、“脾主卫”的传统认识

1.1“脾主卫”的理论渊源

“脾主卫”首载于《黄帝内经》。书中有两处记载，一处为《灵枢·师传》：“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”认为脾主卫气，用之接收食物并传递精华至全身，通过观察唇舌的色泽可判断脾之健康与否；另一处为《灵枢·五癃津液别》：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”认为人体各部对机体整体运转均有一定影响，并强调了脾主肌肉而护卫内在脏腑的作用。

“卫”，有“保卫”之意，指保卫机体不受外在邪气侵袭的能力。《素问·痹论》提到“卫”为“水谷之悍气”，指水谷精气中强悍的那部分即为卫气。《医旨绪余·宗气营气卫气》指出卫气的功能即“护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也”。故而“脾主卫”的含义即脾具有保卫机体，防止病邪入侵的能力，包括未病先防、既病防变、虽病易愈三个方面[4]。

1.2“脾主卫”的生理机制

卫气由机体水谷精微所化生，《灵枢·营卫生会》载“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”；而人体精微物质又大多由脾胃运化而成，“饮入于胃，溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）。脾胃升清降浊功能正常，水谷精微得以运化，卫气充足，则机体卫外功能得以正常运行。《脾胃论·脾胃虚实传变论》载“谷气通于脾……五脏皆得胃气，乃能通利”，强调脾胃于五脏乃至全身的重要性。人体五脏六腑之间关系密切，脾土居于中焦，与全身各脏腑均有密切联系，是机体各项功能运转的核心枢纽。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言“四季脾旺不受邪”，脾胃功能正常，则“五脏六腑皆禀气于胃”（《类经·气味类》），全身经络、筋脉、气血均可正常运行，故而后世称“脾胃为后天之本”。

1.3“脾主卫”失常的病理改变

李东垣首先提出“百病皆由脾胃衰而生”的理论。早在《灵枢·本神》中便有记载：“脾气虚则四肢不用，五脏不安。”脾胃居中焦，主运化。人体摄入食物中的精微物质均由脾胃运化送往全身各个器官，且机体五脏六腑之间根据阴阳五行理论，有着千丝万缕的关系。故而脾胃虚，则全身各个脏器均会受到影响，乃至产生疾病，因而健脾也是许多他脏疾病的主要治疗手段之一。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》提出：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”肝主疏泄，分泌胆汁，可以帮助脾胃消化饮食物，脾得肝之疏泄，则升降协调，运化功能健旺，正所谓“木能疏土而脾滞以行”（《医碥·五脏生克说》）。脾主运化，为气血生化之源。脾气健运，才能不断地输送水谷精微给肝，肝之功能才能正常发挥。正如《医宗金鉴·删补名医方论》载：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉。”除此之外，其余五脏六腑在生理病理方面也都与脾胃有着密切的联系。因此，重视调节脾胃正常生理功能对于防治疾病的发生具有重要意义。

2、现代医学对“脾主卫”的认识

“脾主卫”理论与现代医学之免疫功能高度相关。免疫是机体通过免疫系统识别自身与“异己”，并通过免疫应答排除抗原物质，以维持自身健康的一种生理功能。人体共有三道免疫防线：皮肤黏膜屏障、非特异性免疫与特异性免疫。现代研究表明，“脾主卫外”功能或与提高机体免疫力有关。

2.1“脾主卫”与皮肤黏膜屏障

“脾主卫”理论认为脾胃具有主卫气抵御外邪的功能。皮肤黏膜是人体预防病原体入侵的第一道屏障，其中胃肠道与外界相通，胃肠黏膜的屏障作用十分重要。闫志强等[5]采用饮食失节加苦寒泻下法复刻脾虚模型，发现脾虚大鼠血液白细胞数和免疫器官指数降低，血清重组人γ干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α）和白细胞介素-10(IL-10）以及肠黏膜组织分泌型免疫球蛋白A(s Ig A）含量也明显减少，表明脾虚大鼠的肠道免疫功能有所减退。脾虚状态下，大鼠肠黏膜分泌黏蛋白减少，其黏膜屏障受损，应用健脾益气中药能调节肠道免疫失衡，恢复肠黏膜紧密连接结构，保护肠黏膜屏障功能[6]。

2.2“脾主卫”与非特异性免疫

从现代医学角度看，脾脏是人体最大的免疫器官，也是机体进行免疫应答的主要场所。实验研究表明，脾虚对免疫器官、免疫细胞、免疫活性物质均有影响。王梅等[7]研究发现，脾虚大鼠脾脏指数和胸腺指数显著降低。肖爱波[8]研究证实，健脾益气中药可显著改善脾虚大鼠体质量、脾脏及胸腺指数降低的现象。还有研究发现，健脾药物可改善脾虚小鼠腹腔巨噬细胞吞噬率和吞噬指数、淋巴细胞增殖速率及自然杀伤（NK）细胞活性[9]。

2.3“脾主卫”与特异性免疫

2.3.1体液免疫

临床研究表明，脾虚可导致免疫球蛋白和补体等体液免疫因子水平下降。杨彬彬等[10]测定脾虚大鼠血清白细胞介素-1(IL-1）、白细胞介素-2(IL-2）、免疫球蛋白G(Ig G）及补体C3等水平，发现各指标含量均有所下降，应用健脾益气中药则上述指标可明显回升，说明脾虚大鼠免疫功能低下，脾脏合成补体C3能力较正常大鼠弱。

2.3.2细胞免疫

细胞介导的特异性免疫，在人体免疫系统中占主要地位，而细胞免疫又以T淋巴细胞介导的免疫应答最为关键。吴陈娟[11]研究发现，慢性萎缩性胃炎（CAG）脾气虚证患者Th1细胞水平升高，Th2细胞水平降低，Th1/Th2比值升高，提示CAG脾气虚患者存在细胞免疫失调情况。除T淋巴细胞亚群比例改变外，脾虚患者的IL-2、白细胞介素-4(IL-4）、白细胞介素-6(IL-6）、IFN-γ等细胞因子水平亦有所改变[12]。

此外，临床研究还发现“脾主卫”与神经内分泌调节功能、能量代谢及改善肠道微环境等有关，还可调控人体情志活动，从而调节各脏腑功能[13]。

3、“脾主卫”与胃癌前病变发生机制关系密切

“脾胃二气，相为表里。胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食”（《诸病源候论·脾胃诸病候》）。脾胃同居中焦，生理上纳运相得、升降相因、燥湿相济，病理上脾之运化功能异常与胃之受纳功能也会相互影响，临床上健脾也是治疗胃病的常用手段。研究显示，健脾不仅可以调节胃肠激素的分泌及改善肠道微生态，还可增强局部或整体抗炎、抗氧化作用，维持消化道正常功能[14]。

中医古籍对胃癌前疾病没有明确的记载，根据其临床表现散见于痞满、胃痛、嘈杂等疾病中。魏华民等[15]认为从该病的病机演变来看，最终都会发展为胃癌，即中医的“积”病，故也可从“积”论治。2017年《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[16]提出，CAG多由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆或肝郁化火，导致郁热、虚热、湿热等证所引起。王伟等[17]认为其核心病机是脾胃虚损，且不同中医证型导致胃黏膜产生的病理变化均不同，并总结了肝胃不和、瘀毒内阻、气血双亏、痰湿凝结、胃热伤阴五种证候下的胃黏膜表现。

胃癌前疾病病位在胃，病机也与脾胃密切相关，临床用中医药调理脾胃功能可获得显著疗效。研究显示，中药健脾和胃可改善胃黏膜屏障的完整性，提高胃蛋白酶活性，恢复胃黏膜正常生理功能，甚至逆转胃黏膜的各种病理改变[18]。此外，“脾者，主为卫”（《灵枢·师传》），脾胃功能健运，卫外功能正常运作，机体免疫力提升，不仅可以减缓胃癌前疾病进展，对其治疗也会更加有效，疾病更易痊愈。

“脾主卫”功能失调可导致胃肠道菌群失调，更容易增加幽门螺杆菌（Hp）等致病性菌群的孳生，对于“炎癌转化”也有一定的促进作用。因此，健脾成为防治胃癌前病变的关键手段。

4、“脾主卫”与胃癌前疾病的防治

4.1 胃癌前疾病的治疗

对于Hp阳性CAG患者，根除Hp是其最基本的治疗方法。目前临床根除Hp包括三联、四联及序贯疗法等多种方法，但研究表明，四联疗法仍是最科学最有效的手段[19]。对于较为严重的CAG，即出现肠上皮化生甚至上皮内瘤变的患者，可采用内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）等微创疗法。

中医药对于延缓胃黏膜病变进展，修复萎缩的胃黏膜，降低胃癌前病变癌变率亦有明确的疗效。临床常结合胃癌前病变的基本病机以及“脾主卫”理论，根据患者症状及舌脉辨证治疗[20]。如出现胃脘胀满或与情志变化有关的胃痛、善太息、嗳气频作等症状，多考虑脾虚日久，气虚导致气滞，可用柴胡疏肝散、逍遥丸等加减；若出现胃脘嘈杂或灼热疼痛，多考虑脾虚气滞，郁而化热，可用半夏泻心汤等加减治疗；若患者舌苔厚腻，大便稀溏或黏滞，多因脾失健运，湿浊停滞胃肠，可选黄连温胆汤等加减；若患者胃部怕凉明显，易腹泻，多为脾气虚发展为脾阳虚所致，可选用温补脾胃阳气之山药、白术、黄芪、茯苓等；若患者舌红少苔，阴虚症状明显，可用生地黄、白芍等滋养胃阴。另外，有学者认为胃癌前病变属于中医癌病的前期阶段，脾虚气血失运，容易导致瘀滞产生，临床治以活血化瘀、疏通胃络，往往可获得良好疗效[21]。通过健脾，不仅可调节脾胃功能改善患者症状，还可增强机体防御能力，达到既病防变、虽病易愈的作用。此外，胃癌前病变患者多病程日久，虚实夹杂，提升机体正气对于抗御病邪，缩短病程十分必要。

4.2 胃癌前病变的预防调摄

确诊胃癌前病变者，要保持健康的生活方式，注重疾病的预防也是降低胃癌发生和病死率的重要途径。中医认为脾胃病与饮食、情绪等密切相关，通过节饮食、调情志，使脾胃功能正常运作，也可减少胃癌前疾病的发生，提高疾病治愈率。另外，有研究表明，胃癌的发生与患者饮食习惯、烟酒等不良嗜好、慢性胃病史及胃癌家族史等有密切关系[22]。Hp阳性患者以及有胃癌家族史的高危人群要注意定期复查胃镜，检测胃黏膜病理变化，以便早发现、早治疗。

5、结束语

胃癌作为我国常见的恶性肿瘤之一，由于其早期发现率较低，导致许多患者诊断时便已至中晚期，临床病死率居高不下，而早期胃癌却有较高的治愈率，故防治胃癌前疾病成为胃癌诊疗的重中之重。脾胃作为后天之本，其运化功能正常，则机体阴阳平衡，疾病的发生与进展都会延缓。依据“脾主卫”理论，可为胃癌前疾病的防治及胃癌的预防提供有价值的参考。临床围绕健脾，结合其他预防手段，可降低胃癌发生率，提高患者生存质量。

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