中医诊断是从信息采集到判断分析人体状态的过程，在这个过程中运用中医理论将所采集到的信息进行映射分析和贯穿，形成对疾病发生发展过程的整体认识，每一次临床诊断都是一次“中医临床心智模型”的体现。

中医脉诊虽然传承了2000多年，但始终停留在经验堆砌层面，没有形成逻辑严密的科学体系，因此也就没有形成一个严格意义上的“心智模型”[1]。形成这种局面的原因既有历史科技条件的客观限制，又有对经典理解不透彻的主观原因。脉诊“中医临床心智模型”的形成需要一个严格的科学逻辑和步骤，笔者钻研临床脉诊30余年，立足《黄帝内经》（以下简称《内经》）对脉诊的认识，以现代心理学和神经生理学理论为脉象信息认识基础，深入挖掘脉象信息的感觉属性，并运用中医学理论认识其对人体状态的映射功能，按照严格的科学逻辑建立了系统辨证脉学，初步形成了脉诊的临床“心智模型”。

1、《内经》中两个脉诊重要命题

《内经》提出了两个脉诊重要命题，即“可诊有过之脉”（《素问·脉要精微论》）和“凡诊者，必知终始”（《素问·疏五过论》）。《内经》将没有任何疾病的健康人称为“平人”，“平人”的脉象称为“平脉”，但并未给出“平脉”确切定义，而提出了“可诊有过之脉”，即脉象并没有唯一、统一的“正常”标准答案。临床医生通过大量获得偏移中和态的脉象，在临床经验的基础上形成个人对脉象的认识。“凡诊者，必知终始”强调医生在诊断过程中要了解人体状态、疾病的全貌和过程。然而，在2000多年的中医传承之中，对“有过之脉”的定义不够完善，主要停留在简单的文字描述及口授之中，没有形成规范的操作系统。虽然确立了六经、八纲、体质、经络等辨证法则，但是缺乏对疾病整个演化过程的有机耦合。因此，系统辨证脉学通过脉象信息系统完善了“有过之脉”的内涵，建立并论述了7个维度的脉象系统及其之间的关系，形成了“必知终始”的诊断过程。

2、遵循“可诊有过之脉”原则建立脉象信息系统

钱学森认为中医学处在唯象理论阶段，唯象理论是指物理学中解释物理现象时，不用其内在原因，而是用概括试验事实而得到的物理规律。唯象理论是试验现象的概括和提炼，没有深入解释的作用。因此，系统辨证脉学就是研究血管、血液行为、现象与机体身心状态、中医病因病机和西医疾病参数之间映射关系的中医诊断技术。

2.1 传统脉诊理论存在的困惑

受古代科技发展条件的限制，传统脉诊理论虽然流传至今，但仍然存在着许多局限。(1)概念定义模糊：如浮脉“如水漂木”，没有限定是视觉还是触压觉，运用视觉是表述空间属性，运用触压觉则表述浮力（脉压）大小；弦脉“如按琴弦”，没有限定琴弦是静止还是演奏状态，静止状态是单纯感受的形态，而演奏状态则是感受形态加震动。(2)概念定义歧义：如“寸口脉沉而迟，关上小紧数”（《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治》），古代医案中也经常出现单部寸、关、尺独“数”或“迟”的记载，将脉率和脉搏波传导速度混为一谈。(3)手指感觉系统应用不全面：《素问·三部九候论》载：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”虽然在《内经》中有对脉温度的寒热记载，但自《脉经》始却没有对脉温度的记载和应用，即脉象体系的构建没有应用到温度觉。凡此种种，脉诊需要在现代科学原理基础上完善脉象信息系统。

2.2 继承创新确立脉象信息

中医四诊中有“五色”“五音”“五味”的记载，这些感觉的描述是基于人体视觉、听觉和味觉功能的认识基础之上的。由于古人对手指感觉功能认识不足，脉象信息描述采用了“援物”“比喻”的方式进行定义[2]，没有建立在一定科学认识之上，形成的只能是经验性知识的堆砌。因此，也就没有回答“可诊有过之脉”和“夫脉当取太过不及”（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》）所提出的科学问题。

中医脉诊依据的是人体手指感觉功能，现代神经生理学研究表明，手指感觉有触压觉、振动觉、运动觉、实体觉、温度觉、位置觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉、精细感觉、重量识别觉、质地识别觉和速度觉13种。借鉴这些科研成果，系统辨证脉学提出运用以上不同感觉采集对应的脉搏信息，实现25种不同属性脉象信息“点对点”准确定义描述，并判断“有过”信息的“太过和不及”，在此基础上形成了5个维度、25对脉象要素信息描述系统[3]55。(1)“位”维度；空间位置：浮沉、上下、内外、左右。(2)“数”维度；时间要素：迟数、结代。(3)“形”维度；几何形态：粗细、曲直、凸凹。(4)“动”维度；长度要素：长短；波幅要素：高深、来去；速度要素：怠驶、急缓、敛散、进退；谐振波：动静。(5)“质”维度；质地要素：稀稠、枯荣、清浊、厚薄；压力要素：强弱；温度要素：寒热；张力要素：刚柔；流利度：滑涩。实现了时空物理5维度的诊断[4]。

脉象要素是一种客观存在，是身体各种功能状态对立统一的结果，其能为人类所感知，具有整体状态之下脉中能够“被测量”的单一属性，为脉搏中所固有，是脉象系统最基本的构成单元。脉象要素具有特定性、恒常性、两仪对立性、单位性、联系性等特性[5]。笔者创立的系统辨证脉学体系回答了《内经》和《金匮要略》所提出的关于脉象的科学问题，较全面地建立了脉象“被测量”信息系统，在此基础上形成了“感觉系统”知识库。

2.3 系统辨证脉学定位诊断

结合古代脉学理论和临床发现，对脉诊的定位及定性诊断进行精准描述，有助于对疾病的病因病机进行准确刻画。传统取脉的浮、中、沉方法信息区域狭小，故增加了寸上和尺下形成五部，即寸上主头面，寸主上焦，关主中焦，尺主下焦，尺下主腰膝。并进行了一个完整脉搏波的刻画，横向分为五带，纵向分为六区，径向分为七层，与机体的组织、器官进行密切对应，通过与脉象要素的结合形成精确的定位诊断[3]52。五带指从尺侧壁到桡侧壁将桡动脉横向平均分为五分，分别对应从前正中线到乳中线、乳中线到腋前线、腋前线到腋后线、腋后线到肩胛中线、肩胛中线到后正中线区域的皮肤至深部组织器官[3]53。六区指一次完整脉搏波从开始扩张到完全回缩平均分为六个时段，分别是扩张一期对应心脏、心包；扩张二期对应肺、气管、食道等；扩张三期对应大脑；收缩一期对应小肠、胰腺和右侧脉对应肝胆、左侧脉对应脾胃（此处系遵从解剖学定位，不同于中医理论）；收缩二期对应大肠、肾脏、膀胱、生殖腺、结肠等；收缩三期对应下肢及坐骨神经。七层指将每次脉搏血流平均分为七层，由浅到深与机体从皮肤到内脏组织器官的对应关系。根据“五部五带六区七层”对相应脏腑、组织的定位，结合不同的脉象要素做出定性、定位诊断。如扩张一期见怠、涩、寒，表明心阳不足、心血瘀阻造成慢性心力衰竭。

2.4 脉象要素与机体状态的映射关系

脉象要素由单一属性因素构成，其形成机制与机体的心理、生理和病理有关，并于病因病机呈现“一对多”的映射关系（见图1）。如数脉可对应心情激动、恐惧、热邪炽盛、素体阳亢、阳气衰微等。系统辨证脉学结合临床经验和脉学理论，将25对脉象要素逐对进行分析研究，厘清脉象要素与机体各种因素之间的关联，形成脉诊认识的“知觉系统”知识库，为系统全面分析疾病奠定基础。

3、脉象分析系统的构建

笔者在2014年即提出了“疾病过程论”概念，认为疾病并非是仅仅局限于器官、组织、分子层面的改变，而是由多种因素引起的机体在功能、结构、精神情志等层面随时间推移而产生变化的动态演变过程[6]。这是当时对脉诊“必知终始”原则的阐释和回答，强调了疾病发展的时间属性。随着临床研究的深入，笔者逐渐构建起了对疾病发生发展的网络化逻辑认识，认为疾病是网络化的、动态的、多层次的、多维度的，扩充了“终始”的概念。

3.1 脉象要素耦合形成脉象系统

脉象要素的存在不是孤立的，而是以整体脉象背景、脉管周围组织、“中和之态”的脉象特征为参照，并受到整体脉象特征、局部脉象特征和其他脉象要素的制约，而出现被凸显和削弱的效应。特定脉象要素与机体内部因素存在映射关系，并且在不同个体中所对应的意义不变。脉象要素之间相互联系，共同表征出上一级的系统状态。脉象系统是由脉象要素耦合形成的信息集合，依赖脉象要素而存在，具有相对独立性。脉象系统包括体质、病因、病机、西医疾病等，是“心神一体”“中西汇通”的诊断模式。

图1 脉象要素与病因病机的一对多关系   

脉象要素映射机体具有“多对多”特性，而临床实际所采集的患者脉象是多种脉象要素汇集一起的集合，在这个集合中会有多个脉象要素共同映射某个方面，这样就形成了诊断学的“脉象系统”，即体质诊断、五神诊断、病因诊断、病机诊断、心理诊断、经络诊断、西医疾病诊断7个维度的系统诊断。如病因诊断：刚、敛、寒表征寒邪，热、数、疾表征怒伤，刚、弱、浮表征过度劳伤，热、数、疾、浮表征热伤；病机诊断：细、涩、弱、枯表征阴虚，涩、短表征血瘀，上、疾、寸强尺弱表征气逆，下、沉、迟、弱、进少退多表征气陷[7]；西医疾病诊断：刚、强、敛、热表征高血压，涩、敛、凸、稠表征肿瘤。见图2。

3.2 脉象系统间有机联系反映疾病网络

各个脉象系统通过脉象要素之间的联系会进一步显现出内在之间的关联关系，呈现出一个网络化的疾病发生发展的动态逻辑，以此显示疾病过程中的重要节点、责任因素及内在动力学[8]，为系统认识疾病现象提供客观依据，体现“凡诊者，必知终始”的诊断原则，形成中医临床脉诊的“心智模型”。分别从体质层次、五神层次、心理层次、病因层次、病机层次、经络层次、西医疾病层次来认识疾病网络。其中体质、五神、心理层次在疾病网络中位于较底层位置，意味着在疾病发生发展中起到先决和基础的作用；病因层次引动疾病的发生，产生病机层次，发生功能改变，直到发生空间结构的变化，产生器质性病变。这些层次呈动态交织，共同构成疾病的动态网络，并随着内外环境条件的改变不断演化。因此，在系统辨证脉学指导下疾病的治疗过程就是提取脉象要素，根据映射关系进行脉象系统的分析，重点击破占据主要矛盾的层次，截断疾病进展。这一思维的整体模式，即中医脉诊的“心智模型”。

图2 脉象要素与疾病的多对多关系  

根据脉象形成的网络化动态逻辑所显示出的重要节点、责任因素及内在动力学，制定治疗原则，并由此分化出各种优势治疗措施。运用中药、针灸、推拿、心理疏导及西医治疗等方法，调整心理及气机状态，实现多层次多维度指导下的综合治疗。

4、验案举隅

某女，60岁，2023年2月20日因“入睡困难4年余”来诊。患者4年前无明显诱因出现入睡困难、睡眠时间短，2022年12月感染新型冠状病毒后上述症状加重，伴心慌、胸闷、乏力、出虚汗，生气后症状加重。口服速效救心丸后，心慌症状能够缓解。心肌酶、心电图检查无异常。半月前出现稍劳动即心慌，汗出淋漓，情绪波动大，承受能力差，纳可，二便调。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史。舌暗红，苔薄黄。整体脉象要素：上，敛，疾，郁动，悸动，涩，稠，高不及。局部脉象要素：右寸相对尺部粗，热，强；左关凸，强，郁动尤甚；尺部相对寸关部细，弱。中医诊断：胸痹（上焦气滞火郁证）。治法：开胸顺气、清热降火。处方：瓜蒌薤白半夏汤加减。组成：瓜蒌21 g，薤白12 g，法半夏9 g，檀香12 g，砂仁（后下）9 g，白芍30 g，丹参21 g，红花12 g，紫苏梗15 g，防风21 g，甘草6 g，天麻20 g，钩藤（后下）30 g，牡丹皮20 g，秦艽15 g，黄芩12 g，炒栀子12 g，香附15 g，苍术20 g，川芎20 g，知母12 g。14剂，水煎服，早晚温服。并针刺内关穴、合谷穴。

2023年3月7日二诊：入睡困难及乏力症状改善，时有嗳气，易恐慌心理减轻。整体脉象要素：上（-），敛（-），疾（-），郁动，悸动，涩，稠，高不及。局部脉象要素：右寸相对尺部粗，热，强；右寸关交界处凸点；左关凸，强，郁动尤甚；尺部相对寸关部细，弱。上方改香附20 g，加僵蚕12 g、蝉蜕6 g、浙贝母15 g。14剂，水煎服，早晚温服。

按：整体脉象要素“上”“敛”“疾”，表明患者个性偏急躁，容易着急生气；“郁动”表明患者在着急生气之后不得发泄，隐忍于内，郁闷不舒；“悸动”表示患者处于一种惴惴不安、容易害怕的心理状态，结合患者感染新型冠状病毒的病史，不难判断是患者因其产生了恐惧的心理；“敛”“高不及”表示患者长期失眠，机体处于疲劳状态；“涩”表示气机郁滞不通，血液运行不畅。左关凸、强、郁动尤甚，表明肝气郁结化火。右寸粗、热、强及整体脉象要素“稠”，表明肝郁化火犯肺，煎熬津液，加之汗液外泄，使津液减少。右寸关交界处凸点，表示患者有乳腺结节。尺部相对细、弱，表明整体气机运动的趋势是上行的，这与患者的个性特点是相符的。

运用系统辨证脉学网络化动态逻辑分析，患者的病机为肝郁化火犯肺，因患者个性急躁，生闷气所致肝气不舒，郁而化火。气火上行，阴阳失交，故见失眠。至于感染新型冠状病毒，也是毒邪与体内郁火相互引动叠加而成。新型冠状病毒感染对患者造成了心理打击，患者时常出现害怕、恐惧，郁火内动，交感神经过度兴奋，而见汗出过多，心慌。心理状态叠加，肝郁化火犯肺，上焦气机郁滞不通，为上焦气实之证[9]。因此治疗时，除了调节气机运行、清热降火以外，调节心理紊乱状态也是治疗的重点。

瓜蒌薤白半夏汤是笔者治疗上焦气实之常用方，具有开胸顺气之功[10]。方中瓜蒌甘寒，微苦，涤痰散结，开胸通痹；薤白辛温，理气宽胸，通阳散结；法半夏辛温，降逆祛痰逐饮；檀香、砂仁理气调中；白芍养血柔肝，缓中止痛；防风辛温，能泻肺，散头目滞气，除上焦风邪；紫苏梗理气宽中；川芎行气活血；丹参、红花活血化瘀；天麻、钩藤平肝潜阳；牡丹皮清热凉血化瘀；秦艽清湿热；黄芩、炒栀子清热泻火解毒；香附疏肝解郁；苍术燥湿；知母滋阴降火；甘草调和诸药。全方有散有行，有升有降，共奏开胸顺气、清热降火之效。针刺内关穴、合谷穴开通气机，调节患者心理紊乱状态。二诊患者脉象仍有悸动、郁动，加僵蚕、蝉蜕镇静定惊，疏解患者易急躁和害怕情绪。以上，体现了系统辨证脉学指导下的综合治疗。

5、结束语

系统辨证脉学运用手指13种不同感受功能采集25对脉象要素，建立起脉象要素信息系统，回答了“何为有过之脉”及“有过之脉的太过、不及”两个问题。将提取出来的脉象要素信息依据其与机体的映射关系，以及根据脉象信息之间的有机耦合形成的脉象系统，形成对疾病网络动态变化过程的认识，做出体质诊断、五神诊断、病因诊断、病机诊断、心理诊断、经络诊断、西医疾病7个维度的系统诊断。始终贯穿了“凡诊者，必知终始”的原则，是中医临床“心智模型”的体现，能够多层次、多维度地指导临床综合治疗活动。

参考文献:

[2]王翠英,齐向华.浅谈脉诊体系的现代科技化重构[J].北京中医药大学学报,2022,45(3):263-266.

[3]齐向华.系统辨证脉学培训教程[M].北京:中国中医药出版社,2021.

[4]丁晓.系统辨证脉学脉诊维度与要素[J].中华中医药杂志,2019,34(12):5618-5619.

[5]齐于辰,田好雨,滕晶,等.基于系统辨证脉学的气滞状态脉象要素规律研究[J].山东中医药大学学报,2023,47(5):577-582.

[6]齐向华,宋晓宾.“疾病过程”论[J].中华中医药学刊,2014,32(2):234-236.

[7]王柯尔,齐向华,王浩.基于系统辨证脉学探讨大气下陷理论的临床应用[J].山东中医药大学学报,2023,47(3):275-278.

[8]杨妮,齐向华.系统中医学视域下基于脉象系统认识疾病过程[J].中医杂志,2023,64(1):6-11.

[9]王翠英,齐向华,滕晶.从系统辨证脉学视角探讨“上焦气实”和“上焦气虚”[J].中医杂志,2021,62(24):2123-2126.

[10]王元耕,王翠英,孔欣茹,等.胸痹当从“上焦气实”“上焦气虚”解[J].中华中医药杂志,2023,38(7):3037-3040.

基金资助:山东省重点研发计划(重大科技创新工程)项目(编号:2021LCZX06);山东省文化和旅游研究项目(编号:22WL(Y)170);

文章来源:齐向华,王元耕.系统辨证脉学对《黄帝内经》脉诊命题的继承创新[J].山东中医药大学学报,2024,48(01):11-15+10.