胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。全球胃癌负担的地区差异很大，亚洲是胃癌高发区(新发病例>80万),其中中国是胃癌新发病例数最多的国家，占全球胃癌新发病例的43.9%[1,2]。胃癌负担与人口老龄化相关，胃癌年龄别发病死亡负担呈现随年龄增长逐渐升高的趋势[3,4,5]。中国胃癌的发病率和死亡率与年龄有很强的关系，胃癌年龄别发病率和死亡率在40岁前较低，自40岁迅速升高，至80～84岁以上达到高峰[6]。既往研究发现中国人口老龄化进程对恶性肿瘤负担的增长起重要作用，归因于人口老龄化的恶性肿瘤死亡数前5位分别为肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和结直肠癌[7]。目前，相关量化评估人口老龄化及人口总数增长在推动中国及全球胃癌负担增长过程中所起作用的研究较少。本研究分析中国和全球1990-2019年胃癌发病死亡负担的状况及其变化归因于人口老龄化、人口数增长、年龄别发病率及死亡发病比的比例和趋势，为中国胃癌相应防治措施的调整提供一定参考依据。

1、资料与方法

1.1 资料来源

全球及中国胃癌负担数据及其对应的全球和中国分年龄别人口数据均来自于全球疾病负担研究(global burden of disease study, GBD)[8]。GBD项目基于全球多个数据来源并经过特定模型测算，评估全球204个国家和地区的369种疾病与伤害所致疾病负担，其中中国的疾病负担数据来源主要包括全国疾病监测点系统死因监测、全国肿瘤登记、全国妇幼卫生监测、中国疾病预防控制中心死因登记报告信息系统、人口普查和人口抽样调查，以及与疾病负担相关的统计报告或流行病学研究等数据[7]。本研究提取1990-2019年中国≥25岁[3,4]人群胃癌(国际疾病分类10编码[9]为C16)的发病数、死亡数及人口数，并将数据按照每5岁1个年龄组分为15个年龄组进行分析。

1.2 统计学方法

数据分析由R 4.2.1完成。(1)分年份、性别描述和对比分析1990-2019年全球和中国胃癌发病和死亡负担；(2)采用因素分解法计算胃癌的归因负担，胃癌死亡数可以分解为人口数、年龄别人口构成比、胃癌年龄别发病率、胃癌死亡发病比的积和[10]:Deathy=∑aPop。其中，Death表示死亡数，Pop size表示≥25岁人口总数，Pop age表示年龄别人口数，Case表示发病人数，y表示年份，a表示年龄组。以1990年的胃癌负担为基准参照，分别计算全球和中国1991-2019年≥25岁合计、男性和女性中每年胃癌归因于人口老龄化、人口数增长、胃癌年龄别发病率及胃癌死亡发病比的死亡数[3,10]。以2019年归因人口增长的胃癌死亡数为例，采用Das Gupta的方法[10],假设在1990-2019年年龄别人口构成比、胃癌年龄别发病率和胃癌死亡发病比随时间推移其水平保持不变，估算在2019年人口变化对胃癌负担的叠加作用则使用2019与1990年的人口数差值乘其余3个因素的标准化比率所得。本研究中计算的结果为对比1990年胃癌总死亡人数在2019年增长的死亡例数。以≥25岁人群胃癌死亡总数为分母，分性别、分年份计算归因于人口老龄化、人口数增长、胃癌年龄别发病率和胃癌死亡发病比的胃癌死亡数占当年胃癌死亡总数的比例(以下简称占比)。采用Joinpoint V.4.9.1.0计算不同归因的胃癌死亡数占当年胃癌死亡总数比例的年变化率(annual percentage change, APC)和年平均变化率(average annual percentage change, AAPC)。

2、结果

2.1 1990-2019年中国和全球胃癌发病状况

中国和全球1990年≥25岁人群胃癌新发病例数分别为31.73万和88.33万，2019年≥25岁人群胃癌新发病例数分别为61.28万和126.98万。与1990年相比，2019年中国胃癌新发病例数增长93.13%,并且男性的胃癌新发病例增长幅度高于女性。其中男性胃癌新发病例数由1990年的20.75万增长至2019年的45.13万，增长117.49%;女性由10.98万增长至16.15万，增长47.09%。与1990年相比，2019年全球胃癌新发病例数增长43.75%。其中男性由1990年的54.81万增长至2019年的84.69万，增长54.52%;女性由33.53万增长至42.29万，增长26.13%。见图1A和图1B。

2.2 1990-2019年中国和全球胃癌死亡状况

中国和全球1990年≥25岁人群胃癌死亡病例数分别为30.55万和78.83万，2019年≥25岁人群胃癌死亡病例数分别为42.15万和95.72万。与1990年相比，2019年中国胃癌死亡病例数增长37.97%,并且男性增长幅度高于女性。其中男性胃癌死亡病例数由1990年的19.71万增长至2019年的29.85万，增长51.45%;女性由10.84万增长至12.30万，增长13.47%。与1990年相比，2019年全球胃癌死亡病例数增长21.43%。其中男性由1990年的48.13万增长至2019年的61.15万，增长27.05%;女性由30.70万增长至34.57万，增长12.61%。见图1C和图1D。

图1 中国和全球1990-2019年胃癌发病数和死亡数  

2.3 中国和全球胃癌归因死亡分析

2019年中国≥25岁人群中胃癌死亡病例数42.11万，归因于人口老龄化的胃癌死亡总数为14.38万，男性10.09万，女性4.29万；归因于人口数增长的胃癌死亡总数为20.05万，男性13.07万，女性6.98万；归因于胃癌年龄别发病率的胃癌死亡总数为-8.38万，男性-2.48万，女性-5.90万；归因于胃癌年龄别死亡发病比的胃癌死亡总数为-14.35万，男性-10.49万，女性-3.86万。2019年全球≥25岁人群胃癌死亡病例数为95.48万，归因于人口老龄化的胃癌死亡总数为18.45万，男性12.56万，女性5.90万；归因于人口数增长的胃癌死亡总数为50.72万，男性31.36万，女性19.37万；归因于胃癌年龄别发病率的胃癌死亡总数为-34.21万，男性-17.96万，女性-16.25万；归因于胃癌年龄别死亡发病比的胃癌死亡总数为-17.96万，男性-12.88万，女性-5.08万。见表1。

表1 中国和全球1990-2019年胃癌归因死亡病例数

2.4 中国和全球胃癌归因死亡比例分析

以中国1990年≥25岁人群胃癌死亡例数为基准参照，2019年归因于人口老龄化和人口数增长的胃癌死亡数分别占当年胃癌总死亡数的34.15%和47.61%,归因于胃癌年龄别发病率和死亡发病比改变的死亡数占-19.89%和-34.08%。其中男性中归因于人口老龄化的胃癌死亡数占当年胃癌总死亡数的33.83%,女性中为34.92%。以全球1990年≥25岁人群胃癌死亡例数为基准参照，2019年归因于人口老龄化和归因于人口数增长的胃癌死亡数分别占当年胃癌总死亡数的19.33%和53.13%,归因于胃癌年龄别发病率和死亡发病比改变的死亡数占-35.83%和-18.81%。其中男性中归因于人口老龄化的胃癌死亡数占当年胃癌总死亡数的20.57%,女性中为17.12%。见表2。

表2 中国和全球1990-2019年胃癌归因死亡占当年胃癌总死亡数的比例(%)

2.5 中国和全球胃癌归因死亡的变化趋势分析

中国归因于人口老龄化因素的占比在1990-1995年为负值，在1995-2019年为正值且逐年快速增加，尤其是2000-2019年，人口老龄化归因占比的AAPC达到1.40%。归因于人口数增长的占比在1990-2019年逐年上升，但近年来增长速率有减缓趋势。胃癌死亡发病比下降所减少的占比也从1990年开始逐渐增加，而归因于年龄别发病率改变的占比出现波动。分性别来看，归因人口老龄化、人口增长和死亡发病比的占比变化趋势与合计趋势相似。男性归因年龄别发病的占比变化波动较大，女性发病的占比虽也呈波动趋势，但一直呈现负值。于全球层面，归因于人口老龄化因素的占比在1990-2019年为正值且逐年增加(AAPC%为0.60%)。归因于人口数增长的占比1990-2019年持续上升，是胃癌死亡归因最大的因素。胃癌死亡发病比下降所减少的占比也从1990年开始逐渐增加，归因于年龄别发病率降低减少的占比虽有起伏但持续增加。分性别来看，归因人口老龄化、人口增长的比例变化趋势与全球合计趋势相似，人口数增长是最大的胃癌死亡归因因素。男性胃癌死亡负担归因于发病率和死亡发病比改变的占比相当，而女性归因于发病率下降的影响的占比增幅明显高于死亡发病比。相比全球，中国人群胃癌死亡归因于人口老龄化的占比变化趋势更高，并且随着人口老龄化归因占比近年来增长速度的加快，人口老龄化归因占比有超过人口数占比的趋势。见表3和图2。

表3 中国和全球1990-2019年胃癌归因死亡占当年胃癌总死亡数的比例变化趋势

3、讨论

胃癌对于中国和全球的疾病负担均较重，1990-2019年中国和全球≥25岁人群胃癌新发病例数分别由31.73万增长至61.28万和88.33万增长至126.98万，死亡数分别由30.55万增长至42.15万和78.83万增长至95.72万。其中人口老龄化进程对胃癌负担的增长产生重要影响，归因于人口老龄化的胃癌死亡数1990-2019年呈现快速增长的趋势。与1990年比较，2019年≥25岁人群中，中国与全球分别有14.38万(占当年胃癌总死亡数的34.15%)和18.45万(19.33%)胃癌死亡是人口老龄化因素引起的，人口数增长也是引起胃癌死亡负担增长的重要因素，而发病率和死亡率的下降则起到了降低胃癌死亡数的作用。相比全球，中国人群胃癌死亡归因于人口老龄化的比例变化趋势更高，并且近年来增长速度加快，人口老龄化归因占比有超过人口数占比的趋势。

近年来，胃癌标化发病率及标化死亡率在全球呈现明显下降趋势，但胃癌的新发病例数和死亡数仍然呈增长趋势，并且据国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer, IARC)估计，到2040年，≥25岁人群全球胃癌新发病例数和死亡人数将达到180.76万和130.82万，中国胃癌新发病例数和死亡人数将达到76.79万和64.54万[2,11,12,13,14]。胃癌标化发病率和死亡率的降低显示随着人们生活习惯的改变以及胃癌综合防控措施的实施，胃癌的疾病负担得到有效改善。但胃癌发病和死亡人数的持续增加则提示除了胃癌的发病和死亡2个影响因素之外，人群基数大和人群结构老龄化这2个方面也是胃癌防控需要重视的方向[15]。

图2 中国和全球1990-2019年胃癌归因死亡占当年胃癌总死亡数的比例变化趋势对比(%)

目前，我国和全球胃癌死亡数快速增长的第一因素均为≥25岁人口规模增长，2019年归因于人口数增长的胃癌死亡数分别占当年胃癌总死亡数的47.61%和53.13%。国家统计局调查数据显示，1990-2020年中国≥25岁人口规模从5.7亿增加至10.1亿[16,17],庞大的人口基数将会使中国胃癌负担持续处在全球较高负担水平。类似的，据估计全球人口在未来会持续增长，可以预见虽然目前全球平均水平已经出现胃癌发病率和死亡率下降的趋势，但是人口增长仍会导致胃癌发病和死亡人数较高并且呈现明显上升趋势[18,19]。与全球平均水平相比，全球胃癌负担的增长仍然主要是由于人口数的增长，而近年来中国胃癌负担的上升趋势则由人口增长和人口老龄化双“引擎”驱动。

恶性肿瘤负担与人口老龄化相关，会随着人群年龄的增长而升高，胃癌的发病和死亡负担年龄趋势亦显示出随年龄的增加负担快速增加[3,4,6,20]。中国胃癌粗发病率和粗死亡率分别为28.7/10万和20.9/10万，年龄标化发病率和年龄标化死亡率分别为17.6/10万和12.3/10万，提示胃癌发病和死亡负担受人口结构老龄化影响较大[21]。一项研究对中国29种恶性肿瘤归因于人口老龄化的比例进行了分析，胃癌归因于人口老龄化的死亡人数仅次于肺癌排第2位，占比排第6位[7]。有研究发现高收入国家或发达国家人口老龄化程度较高，通常也伴随恶性肿瘤负担较重，而随着经济发展中国的癌谱正在经历从发展中国家向发达国家癌谱过渡的过程，受老龄化影响的癌症负担正在逐渐加重[16,22]。因此，随着医疗技术的进步以及胃癌患者生存率的提高，对40～74岁适龄人群进行胃癌筛查的二级预防能够将防治关口前移，对于降低老年人群及整个人群的胃癌负担是十分必要的[23,24]。

与全球趋势相比，中国胃癌老龄化归因死亡占比上升迅速，并且预见在未来将超过人口增长的归因占比。调查显示1982-2021年中国人口老龄化程度(即≥65岁人口占比)由4.91%大幅增长至14.20%,即将进入中度老龄化阶段[25]。同时，有研究对中国老龄化趋势进行了估计，发现老龄化将是未来30年中国人口最重大的变化趋势，且老龄化程度不断加深的趋势将贯穿于整个21世纪，老年人口将持续增长至21世纪50年代后期，预计到2050年≥60岁老年人口比例能达到30%以上[26,27]。在人口放缓而人口老龄化程度持续加深情况下，中国胃癌死亡负担预计还将保持较快增长的趋势，其中归因于人口老龄化的胃癌死亡数将持续增加，从而逐渐替代人口增长成为驱动胃癌负担增长的第一因素。因此，积极应对人口老龄化问题，针对人口老龄化的政策需要加强各部门合作，加强老年人群胃癌防治，以促进中国实现健康老龄化[28]。

目前，胃癌的一级预防策略(如根除幽门螺杆菌)和二级预防策略(如胃癌筛查)已经被证实能够降低胃癌负担，但进一步降低胃癌发病死亡数这一绝对负担的关键也在于如何应对人口老龄化带来的风险。当前在40～74岁适龄人群中开展胃癌筛查与早诊早治，提升老年患者的生存时间和生存质量等措施不仅是针对胃癌本身的防治需求，也是积极应对人口老龄化的重要举措之一。

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基金资助:国家自然科学基金(81974492,82273721);京津冀基础研究合作专项项目(J200017);

文章来源:严鑫鑫,曹毛毛,滕熠等.中国与全球胃癌负担及归因于人口老龄化的比例及趋势分析[J].中华肿瘤防治杂志,2024,31(04):196-204.