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左金丸在内镜下黏膜剥离术后根除幽门螺杆菌的作用

2025-07-23 67 上传者：管理员

摘要：目的研究左金丸联合三联疗法对胃早期肿瘤伴幽门螺杆菌(HP)感染患者行内镜下黏膜剥离术(ESD)后根除HP的临床疗效，为其根除HP治疗策略提供参考。方法选择2018年3月至2020年9月于成都市中西医结合医院消化内镜中心检查并诊断为胃早期肿瘤伴HP感染的患者167例作为研究对象，随机分为左金丸组(n=80)与铋剂组(n=87)。ESD术后左金丸组采用左金丸联合三联疗法进行HP根除治疗，铋剂组采用铋剂四联疗法进行HP根除治疗。观察两组患者一般临床特征、根除治疗成功率、胃肠道不适症状及溃疡愈合情况等。结果两组患者一般临床资料、病变部位、溃疡面积、病理类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者HP根除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与铋剂组比较，左金丸组术后胃肠道症状分级评分中腹泻、便秘和腹胀评分均降低(P<0.05)。术后4周复查手术创面，左金丸组较铋剂组溃疡面积减小，S期溃疡愈合率及溃疡愈合质量增高(P<0.05)。结论左金丸联合三联疗法对胃早期肿瘤伴HP感染患者行ESD术后根除治疗的根除率与铋剂四联疗法相当，胃肠道不良症状得到改善，且可有效促进术后溃疡的早期快速愈合。

关键词：
Hp
内镜下黏膜剥离术
左金丸
幽门螺杆菌
根除治疗
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幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)感染是胃癌的高危致病因素,根除性治疗可有效防止胃黏膜萎缩及胃癌发生[1]｡对胃早期肿瘤患者行内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)可有效根除肿瘤,提高患者生存率[2]｡2022年《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(下文简称《共识》)指出,对胃早期肿瘤合并HP感染的患者,ESD术后采取HP根除治疗,可进一步减少ESD术后胃癌的复发[3]｡与行HP根除治疗的普通患者相比,对ESD术后患者行HP根除治疗提出了更高要求,根除治疗不仅需要满足较高的根除率,还需要更加关注ESD术后用药带来的并发症,以及对术后溃疡愈合的影响｡因此,寻找安全､有效的HP根除策略显得尤为重要｡中药具有良好的体外抑菌效果和创伤修复功能,中西医结合抗HP疗法是临床治疗HP的新策略｡前期研究[4]发现,左金丸具有良好的抑制HP效果｡为进一步探索左金丸在ESD术后HP根除治疗中的疗效,本研究收集了167例胃早期肿瘤伴HP感染的患者,在ESD术后分别采用左金丸联合三联疗法和铋剂四联疗法,观察其根除率及相关治疗指标,旨在从中西医结合角度寻求ESD术后高效､低毒､价廉的抗HP疗法｡

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2018年3月至2020年9月于成都市中西医结合医院消化内镜中心检查并诊断为胃早期肿瘤伴HP感染行ESD的患者共167例,经成都市中西医结合医院伦理委员会审批(2017年YJG第019),患者或家属签署知情同意书后,纳入本临床研究｡将入选患者随机分为左金丸组(n=80)与铋剂组(n=87),两组患者分别在ESD术后1周开始行HP根除治疗｡纳入标准:1)年龄20~80岁;2)首次胃镜病理诊断为胃早期肿瘤;3)行ESD手术治疗;4)经胃镜采样快速尿素酶检测和13C-尿素呼气采样两种检测方法确诊为HP感染阳性｡排除标准:1)既往长期服用非甾体类抗炎药或凝血功能障碍,有出血倾向者;2)既往1个月内有服用抗生素及质子泵抑制药史;3)合并严重的心､脑血管疾病及内分泌疾病､肝胆疾病等长期随访或住院治疗者;4)术前CT显示有周围淋巴结转移或远处转移;5)对研究所用药物过敏者｡

1.2方法

1.2.1根除HP治疗方案铋剂四联14d方案,即:枸橼酸铋钾胶囊(广东丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H10920098,300mg/片)4次/d,埃索美拉唑镁肠溶片(广东阿斯利康制药有限公司,国药准字H20046379,20mg/片)2次/d,阿莫西林胶囊(上海信谊万象药业股份有限公司,国药准字H31020363,1.0g/片)2次/d,克拉霉素片(上海雅培制药有限公司,国药准字H20033044,500mg/片)2次/d｡左金丸联合三联疗法:左金丸由黄连6g､吴茱萸1g组成,临床根据患者寒热证候调整剂量比例,均本我院免煎制剂,2次/d,可直接冲服;埃索美拉唑镁肠溶片､阿莫西林胶囊､克拉霉素片使用同铋剂四联方案｡

1.2.2ESD常规使用胃镜(GIF-Q260J,日本Olympus)行ESD手术｡黄金刀(MK-T-2-195,南京微创)在病灶周围0.5cm距离,每0.2cm距离进行剥离前标记;亚甲蓝加生理盐水黏膜下注射隆起病灶｡黄金刀按标记范围切开病灶外缘黏膜,并剥离黏膜下层,术后创面进行预防性止血,创面裸露血管用止血钳凝固｡取出切除的标本后,用10%甲醛固定,送病理检查｡术后常规禁食､水,补液及营养支持,术后第2天开始进流质饮食,术后1周开始进半流质饮食｡

1.2.3HP检测方法使用13C-尿素呼气试验(HCBT-01,深圳海得威)测定法检测HP感染｡若13C-尿素呼气检测值>4.0判定为HP阳性,13C-尿素检测值<4.0判定为HP阴性｡内镜快速尿素酶检测由内镜医师进行操作,胃镜下活检钳夹取胃窦近幽门口胃黏膜,使用快速尿素酶检测试剂盒(北京奥维亚)检测HP感染情况,反应液为黄色即HP阴性,反应液为红色或紫红色即HP阳性｡

1.3观察指标

记录患者胃内病变位置､直径､ESD切除范围和病变病理类型(以术后病理科报告为准)｡13C-尿素呼气检测和快速尿素酶检测结果皆为阳性,认定为HP感染;两种检测结果皆为阴性,认定为HP根除｡根除治疗结束后5周,复查HP根除治疗情况,记录临床症状评分及不良反应发生情况;胃肠道不适症状按照《胃肠道症状分级评分表》[5],询问患者进行打分判定;ESD术后4､8周复查创面愈合情况;使用活动期(A1､A2)､愈合期(H1､H2)和瘢痕期(S1､S2)6级评估溃疡;创面面积根据最大直径与垂直平均直径测算,创面到瘢痕阶段面积算作0,S溃疡愈合率=S1期+S2期溃疡人数/组内人数×100%｡

1.4统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析｡定量资料采用(xs)表示,组间比较采用均数t检验;定性资料采用例数(%)比较,组间比较采用χ2检验､连续校正检验或独立样本Mann-WhitneyU检验｡检验水准α除特别说明外均设定为0.05｡

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

两组患者性别､年龄､术前不适症状､胃早期肿瘤位置､病理类型及溃疡面积等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)｡

表1两组患者一般资料比较

2.2两组患者根除HP治疗的有效性比较

通过术后5周复查13C-尿素呼气试验和快速尿素酶检测显示,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),且两组根除率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表2)

表2两组患者根除HP治疗的有效性比较[n(%)]

2.3两组患者胃肠道症状分级评分比较

对ESD术后患者上腹痛､腹胀､反酸､恶心､消化不良､便秘､腹泻症状进行评分统计,结果显示,左金丸组患者腹胀､腹泻和便秘评分较铋剂组降低(P<0.05)(表3)｡

表3两组患者胃肠道症状分级评分比较(分,x

2.4两组患者术后创面愈合情况比较

ESD术后4周内镜下复查溃疡发现,左金丸组溃疡面积小于铋剂组(P<0.05),S期溃疡愈合率高于铋剂组(P<0.05);术后8周复查,两组溃疡愈合情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表4)｡

表4两组患者溃疡愈合情况的比较

3、讨论

HP由澳大利亚科学家马歇尔于1983年在慢性胃炎患者的胃病理组织中发现[6]｡长期感染HP的患者可出现胃黏膜萎缩,增加胃癌发生风险[7]｡研究[8]发现,在胃癌切除术后的患者中,残留的胃部组织可能会再次出现恶变,这与HP持续感染密切相关｡《共识》推荐对患有早期胃肿瘤伴HP感染的患者行内镜下切除及HP根除治疗｡由此可见,根治HP对预防ESD术后胃癌复发尤为重要｡目前,HP根除治疗主要采取包含铋剂的四联疗法,但随着耐药率逐步上升和患者的不规范用药,其根除率越来越低[9-10]｡尽管通过增加药物种类､改变抗生素种类､变更服药习惯等方法,一定程度上提高了HP根除率,但仍不能满足临床需求｡特别针对胃早期肿瘤ESD术后的患者,根除方案中药物是否引起更多的术后不适症状及对术后巨大溃疡的快速愈合发挥作用等问题,受到更多关注｡因此,采取更加完善的HP根除方案显得更加迫切｡

中医理论[11]认为,HP感染是“邪毒内犯”,病机为“本虚标实,升降失调”｡中医药在治疗HP感染中具有良好的疗效和独特优势,运用前景广阔｡有报道[12]显示,中药药方如化浊解毒方､甘露消毒丹､失笑散合痛泻要方加味等,单独治疗HP均具有与西药联合疗法相当的根除率｡中药复方制剂联合质子泵抑制剂､抗生素,可有效避免铋剂带来的不良反应,替代某些抗生素,避免细菌耐药性等｡其中,半夏泻心汤､健脾清热化湿法､清幽化湿汤､黄连温胆汤等联合西药三联抗菌,均达到了比单用三联西药更高的HP清除率[13-14]｡左金丸来源于朱丹溪《丹溪心法》,由黄连和吴茱萸组成,此方中黄连苦寒清热泻火,佐以吴茱萸辛热以制黄连之寒,两者配伍一寒一热,相反相成,共奏清肝泻火､降逆止呕之功,是治疗肝火犯胃证的中医经典方剂｡前期研究[4]中已验证,左金丸联合传统三联抗菌治疗在HP根除失败后补救治疗中的作用,发现其临床症状缓解有效率更高,不良反应更少｡在此基础上,本研究拟进一步探索左金丸联合传统三联抗菌治疗在胃早期肿瘤ESD术后的作用,以扩大其临床适用范围｡

本研究中,使用两种HP检测方法分别对两组患者用药后HP根除情况进行检测发现,ESD术后两组HP的根除率差异无统计学意义(P>0.05)｡其结果与前期研究一致,但HP根除率均较低,考虑主要有以下3个因素:1)本研究中入组患者均是诊断为胃早期肿瘤的患者,胃黏膜发生病理改变,感染HP时间较长,年龄较大,而有报道[15]显示,HP根除治疗成功率在早期感染的患者或年轻的患者中较高;2)ESD术后胃肠功能可能尚未完全恢复,复查时间较短,对HP检测产生了一定误差;3)试验中所制定的HP检测较为严格,需要13C尿素呼气试验和快速尿素酶检测均为阴性才能确认根除成功,保证剔除假阴性的患者｡

通过网络药理学和生物信息学研究[16]发现,左金丸在抗HP感染的过程中具有多成分､多靶点､多通路协同作用的特点｡左金丸不仅具有抑杀HP的效果,而且其中有效成分吴茱萸还能增加胃肠蠕动､消胀除满､抑制炎症介质释放和增强胃黏膜上皮细胞的吸附能力[17]｡虽然已明确ESD术后使用质子泵抑制剂对溃疡愈合有促进作用,但对ESD术后使用四联除菌疗法是否促进溃疡愈合的报道结论不一[18-19]｡本研究中,ESD术后4周左金丸组较铋剂组溃疡面积降低,而S期溃疡愈合率较铋剂组提高｡槲皮素作为左金丸中主要活性成分之一,其具有较强抗炎能力,可稳定肥大细胞及保护胃肠道细胞的活性,具有抗凋亡及抗氧化作用,起到抗菌和促进ESD术后巨大溃疡愈合的作用｡

综上所述,胃早期肿瘤伴HP感染的患者行ESD术后予以左金丸联合三联除菌治疗,具有较高的HP根除率,与铋剂四联疗法相比,可减少治疗带来的不良反应,且促进术后溃疡的快速愈合｡本研究不足之处在于纳入患者数量较少,易导致数据发生偏移和假阴性,需多中心､大样本的随机对照研究进一步证实其疗效;且随访时间较短,长时间的随访观察可进一步获取ESD除菌后胃癌复发的有效数据｡

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