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ERCP困难插管中经胰管括约肌切开联合胰管支架植入的应用研究

2020-07-24 199 上传者：管理员

摘要：目的探讨经胰管括约肌切开(TPS)联合胰管支架植入(PSO)在ERCP困难插管中的应用价值。方法回顾性分析2015年3月至2019年5月在上海中医药大学附属曙光医院行ERCP的224例胆道疾病患者临床资料。其中男114例,女110例;平均年龄(67±9)岁。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。根据不同插管方法将患者分为TPS+PSO组(135例)和对照组(89例)。观察两组患者插管操作时间、术中插管成功率、术后并发症发生率和住院费用等。两组住院时间、住院费用比较采用t检验;率的比较采用χ2检验。结果 TPS+PSO组胆管插管成功率为93%(125/135),明显高于对照组的73%(65/89)(χ2=15.938,P<0.05),而插管时间(25±10)min明显低于对照组的(37±14)min(t=-3.927,P<0.05)。TPS+PSO组术后胰腺炎和出血发生率分别为11%(15/135)、1%(2/135),明显低于对照组的25%(22/89)、7%(6/89)(χ2=7.203,4.309;P<0.05)。TPS+PSO组和对照组住院费用分别为(2.1±0.5)、(3.2±0.7)万元,差异无统计学意义(t=-1.072,P>0.05)。结论 TPS联合PSO可提高ERCP胆管困难插管成功率,降低术后胰腺炎发生率,具有操作时间短的优势,且不增加住院费用,是一种安全实用、方便可行的内镜技术。

关键词：
内窥镜逆行
经胰管括约肌切开
胰管支架植入
胰胆管造影术
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ERCP在我国经历了30余年的发展,已成为肝胆胰常见疾病和疑难病症不可或缺的诊断和治疗手段。国内可独立开展ERCP的医疗中心超过1200家,每年实施操作20万例余次,成功率达95%以上[1]。困难插管是ERCP操作过程中最不确定的因素,是考验一个成熟内镜医师关键步骤之一,也是影响手术成功率和并发症发生率的因素之一。针刀预切开、双导丝技术、胰管支架植入(pancreatic stent occupation,PSO)是目前最常用的处理方式,这些方法存在增加术后出血、胰腺炎、穿孔等风险,须在经验丰富的内镜医师指导下实施[2]。本研究根据笔者团队多年总结的经验,探讨经胰管括约肌切开(transpancreatic sphincterotomy,TPS)联合PSO在ERCP胆管困难插管中的有效性和安全性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2015年3月至2019年5月在上海中医药大学附属曙光医院胰胆外科就诊的224例胆道疾病患者临床资料。其中男114例,女110例;平均年龄(67±9)岁。纳入标准:年龄>18岁;术前影像学明确诊断为胆总管结石或梗阻性黄疸;ERCP手术指征明确;术前血、尿淀粉酶正常;符合胆管困难插管定义者。困难插管的定义采用欧洲消化内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)标准,即插管尝试5次以上,或插管尝试时间5 min以上,或插管进入胰管1次以上,或胰管显影,满足以上任一点即可定义为困难插管[3]。排除标准:合并急性胰腺炎或具有急、慢性胰腺炎病史;ERCP手术史、结肠造瘘史、胆肠吻合或胃肠吻合等改道术后;妊娠期或哺乳期妇女;吞咽进食障碍、严重心肺肾功能障碍不能耐受手术、吲哚美辛禁忌者。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书,符合医学伦理学规定。

二、方法

1.分组:

根据不同插管方法将患者分为TPS+PSO组(135例)和对照组(89例)。TPS+PSO组采用TPS联合PSO,对照组采用针刀预切开、双导丝等其他方法。

2.围手术期管理:

(1)胃肠道准备。全部患者常规禁食6 h、禁水2 h以上,术前肌注山莨菪碱10 mg。(2)吲哚美辛栓。根据2010版和2018版中国ERCP指南推荐,所有患者在ERCP术前半小时予吲哚美辛栓100 mg直肠给药,作为预防ERCP术后胰腺炎(post ERCP pancreatitis,PEP)的标准措施[4]。(3)麻醉方式。口服利多卡因胶浆10 ml,采用丙泊酚静脉麻醉,如出现操作时间延长、患者心肺功能储备差、高龄等情况,由麻醉医师评估后行气管插管全身麻醉。(4)术后处理。两组患者术后均采用禁食、抑酸、抑酶、静脉营养支持、生命体征监测等常规措施。(5)恢复饮食标准。血淀粉酶正常,且无发热、腹痛等症状者即可进食流质。

3.操作方法:

均采用奥林巴斯TJF-260电子镜。TPS+PSO组患者进入胰管1次以上即行TPS,术中判断胆胰管汇合类型,包括Y型、V型、分别开口3种,以暴露胆管开口为目标,选择合适切开长度,留置5 F单猪尾塑料支架后重新超选胆管(图1);对照组采用其他插管策略,如双导丝技术、PSO、针刀预切开,包括沿乳头开口向11点方向切开的针刀预切开、在乳头基底部垂直切入的针刀造瘘法。进入过胰管的所有病例均留置胰管支架以预防PEP;电刀均采用混合切开模式以降低术中和术后出血风险。

4.观察指标:

(1)胆管插管成功率和插管时间。插管顺利进入胆管或回抽证实有胆汁者,视为胆管插管成功;插管时间为自乳头插管开始至胆管插管成功的操作时间。(2)术后第1天炎症反应指标,包括C-反应蛋白、细胞因子IL-6等。(3)术后恢复情况,住院时间,住院费用等。(4)术后并发症。PEP指ERCP术后新发生腹痛,血淀粉酶高于正常值3倍,且持续24 h以上;高淀粉酶血症,即血淀粉酶超过正常范围,但无主观症状;消化道穿孔,包括十二指肠穿孔、导丝穿孔、括约肌过度切开等;术后延迟性出血。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。年龄、住院时间等正态分布数据以表示,比较采用t检验。术后并发症发生率等比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术前情况比较

两组患者术前情况比较差异无统计学意义(P>0.05,表1)。

二、围手术期情况比较

TPS+PSO组胆管插管成功率93%(125/135),明显高于对照组的73%(65/89)(χ2=15.938,P<0.05);而插管时间明显低于对照组(P<0.05),术后第1天IL-6亦明显低于对照组(P<0.05,表2)。

三、术后并发症

TPS+PSO组PEP发生率、出血发生率分别11%(15/135)、1%(2/135),明显低于对照组的25%(22/89)、7%(6/89)(χ2=7.203,4.309;P<0.05)。TPS+PSO组高淀粉酶血症、消化道穿孔分别为23、0例,对照组相应为19、2例,差异无统计学意义(χ2=0.654,-;P>0.05)。

图1一例患者ERCP术中胆管困难插管操作图

表1 TPS+PSO组和对照组ERCP胆管困难插管患者术前情况比较

表2 TPS+PSO组和对照组ERCP胆管困难插管患者围手术期情况比较

ERCP技术发展至今日益成熟,广泛应用于肝胆胰疾病的诊断和治疗,如胆管良恶性狭窄的鉴别和治疗,肝外胆管结石的碎石取石,急性化脓性胆管炎引流等,这些治疗的前提是选择性胆管插管成功。越是困难的胆管插管,或是失败的案例,预示着术后更高的并发症发生率[5]。因此,面对胆管困难插管时如何选择合适的技术和策略显得尤为重要,也是评判一位ERCP医师实践能力的重要标准。

目前常用的胆管困难插管补救技术有针刀预切开、双导丝技术、PSO和TPS等,各有长短之处,术者往往根据自己的见解和习惯适时采用[2,6,7]。如导丝反复落入胰管内,或是胰管显影都将导致PEP发生率明显增高,此时即时留置胰管支架,或双导丝插管后留置胰管支架是降低PEP的标准措施[8,9,10]。作为提高困难插管成功率的方法,双导丝占位或PSO的价值被多项研究肯定,借助胰管内的导丝或支架可以更好地稳定乳头,为胆管插管指引方向,总体成功率在70%左右[11,12]。然而笔者有两点体会需强调:第一,导丝占位的作用并不确切,后续插管仍可能顺着导丝多次进入胰管,拉直乳头和后续留置胰管支架的价值更为明显。第二,通过未切开的乳头放置胰管支架,势必造成支架占据乳头开口,造成胆管插管困难[13,14]。针刀预切开是最经典的困难插管补救技术,但对术者的解剖知识和操作稳定性要求极高,文献报道75.4%的穿孔与使用针刀相关,PEP和出血发生率也明显高于常规插管,只适用于经验十分丰富的内镜医师[15,16,17]。如何选择更为安全、适宜普及的困难插管方式,仍是ERCP医师摸索和探讨的课题。

当导丝落入胰管后,还有TPS选择,即使用弓形切开刀沿导丝先行切开乳头括约肌,这一切开的优势是有利于观察胆胰隔的位置、胆管括约肌的形态、进而寻找胆管开口的位置[18,19]。由于这一过程需借助胰管导丝的指引,与针刀相比稳定性明显增强,初学者即可应用,而针刀则必须由高年资医师使用[20]。此过程中有两点值得探讨:第一,胰管支架置入的时机。一些术者习惯另外留置1根胰管导丝,所有胆管内操作结束后留置胰管支架[19]。笔者认为这根导丝既增加了费用,又可能影响后续操作,直接留置胰管支架后再行胆管超选是更合理的选择。第二,预切开的方向。许多专家建议直接沿导丝向11点钟方向切开乳头括约肌,切开胆胰隔或胆管括约肌后暴露胆管[21]。笔者认为切入11点固然有直接打开胆管开口的可能,但有胰管切开不完全导致PEP发生,切开胆胰隔引起出血影响视野的风险[22,23]。在临床实践中,沿导丝向1点钟方向切开可避免以上缺点,并且在视野的左侧充分暴露了胆管括约肌的走行,可仔细观察胆胰管汇合的类型。

本研究收集TPS联合PSO处理胆管困难插管患者共135例,插管成功率达93%(125/135),插管时间(25±10)min,PEP发生率11%(15/135)、术后出血发生率1%(2/135),明显优于对照组,更加有效、安全、可行,并且未增加医疗费用。从胆胰汇合方式来看,Y型汇合最为常见(约70%),其共同通道长1.0～1.5 cm,胆管困难插管相对较少。而共同通道小于1 cm的V型汇合(约20%)和分别开口(10%)这两种类型遇到困难插管的可能性明显增加,此时应用导丝或PSO更大可能遮盖了胆管开口,使胆管插管更加不容易[24]。如果采用TPS暴露左侧半个乳头内结构,直视下由上至下地寻找灰白色胆管结构,即缩短了插管与胆管开口的距离,可增加胆管插管成功率。

综上所述,TPS联合PSO可提高ERCP胆管困难插管成功率,降低术后胰腺炎发生率,具有操作时间短的优势,且不增加住院费用,是一种安全实用、方便可行的内镜技术。

参考文献：

[1]王向平,潘阳林,郭学刚.经内镜逆行胰胆管造影术的若干进展[J].临床肝胆病杂志,2018,34(3):473-481.

[4]刘晓燕,汤海涛,潘宏年,等.吲哚美辛栓不同时间纳肛预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的效果分析[J].临床药物治疗杂志,2018,16(7):58-61.

[5]中华医学会消化内镜学分会ERCP学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国ERCP指南(2018版)[J].中华消化内科杂志,2018,35(11):777-813.

[6]戴欣,张俊文.三种预切开方式在插管困难的ERCP中的应用[J].重庆医科大学学报,2017,42(3):352-356.

[13]董金良,梁金荣,沈朝敏.胰管支架占据法在ERCP困难插管中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(2):141-143.

[21]李攀,卢媛,张彦,等.Precut技术在ERCP插管困难患者中的有效应用[J].临床和实验医学杂志,2017,16(21):2144-2147.

李甫,张晞文,唐睿,黄金鑫,吉建梅,龚彪,丁俊.经胰管括约肌切开联合胰管支架植入在ERCP困难插管中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2020,9(04):347-351.

基金:上海市科学技术委员会科研项目(19401972400);上海市浦东新区卫生行业科研专项(PW2018E-03)