尪痹胶囊是已故全国名老中医、享有“尪痹之父”的焦树德老先生及其团队结合毕生所学，并经过对其丰富的临床经验进行总结归纳，所创作的经典名方。焦树德(1922-2008)享有“中医学术泰斗”之美誉，其研究成果——尪痹胶囊由17味药材组成，目前以片剂、丸剂、颗粒等中成药的形式广泛应用于临床[1],不仅免去了中药饮片保存、煎煮等带来的多种不便，还减少了胃排空等因素对药物吸收的影响，显著增加了药物的稳定性与安全性[2],在尪痹的中医治疗中占有一席之地。尪痹胶囊的肇始，不得不提及其主治疾病——尪痹。尪痹是焦树德老师于1981年提出的中医新病名，是指关节变形、肿胀、筋骨屈伸不利的一类疾病[3],囊括了西医学中类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis)、强直性脊柱炎等一类疾病，其中以前者最为常见。本研究将重点讨论尪痹的组成部分——类风湿关节炎(RA),这是一类累及小关节，具有对称性、进展性、周期性的自身免疫性疾病，病变初期仅表现为关节及关节周围组织非化脓性炎症[4]。随着免疫系统持续紊乱、亢进及炎性细胞浸润的增加，逐渐演变为骨质破坏、局部活动受限，最后演变为关节畸形、残疾等不良预后[5]。然而，目前现代医学对类风湿关节炎的发病机制仍不明确。有研究表明，除免疫紊乱以外，遗传易感性、急性感染均与类风湿关节炎有显著相关性[6]。

焦树德在风湿病领域有卓越成就，对中医风湿病学的发展有突出贡献，曾获“南朱北焦”的美称，在其著作中，焦老师提及“尪痹”的病名分别来自仲景《金匮要略》中“诸肢节疼痛，身体尪羸”及《黄帝内经 素问篇》中“痹论篇第四十三”所言痹病[7],因该病同样具有关节肿胀、疼痛，活动障碍的临床表现，故可将其归为中医“尪痹”的范畴。然而，焦老师认为尪痹均具有寒湿侵袭入肾的特点，故其中医方药均在补肾的基础上给予散寒、清热、祛湿等治法，但是，大多数位于病变的初期、急性活动期及中期的患者，经辨证后发现风、寒、湿三邪并未完全入肾，故治疗多以祛散实邪为主。本研究将结合焦老师丰富的理论及临证经验，对尪痹所属RA部分的病因病机及尪痹胶囊的疗效进行分析与总结。

1、病因病机

1.1三气合并，伤于筋骨

“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”,语出《素问·痹论篇》,此为痹病的总病因病机，自然也是尪痹病因病机的来源[8]。直至明朝，明代太医院医官龚信在其著作《古今医鉴》中有言：“盖由元精内虚，而为风寒湿三气所袭，不能随时祛散，流注经络，入而为痹。”由此可见，“三气合力致痹”自古以来一直是历代中医学家治疗痹病及尪痹的核心。但是相较于风寒湿混合且因偏胜不同且致病各异的理论，焦老师则重点在“合”字上提出了自己的观点[7]:其一，风寒湿三气杂至与皮、肉、筋、骨、血脉及脏腑的形气相“合”为痹，因其“合”不同，故痹亦有万千姿态；其二，风寒湿三气与四季各脏所主不同的时气相合而为痹，如“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也……”“以冬遇者为骨痹，以春遇此者为筋痹……”由此便可全面了解“合”的含义，对尪痹病因病机的的分析具有很大的启迪与帮助。

1.2营卫失调，内舍肾肝

清代医家林佩琴在其著《类治证裁》中有言：“营卫先虚，腠理不闭……气为邪所阻，久而成痹。”即尪痹失去最佳治疗时机或是得到错误的治疗，久则营卫不和、气虚无力、血海不行、筋骨不养，为内舍于肝；肾为肝之母，若进一步骨髓亏虚，寒湿不化，则内舍于肾[9]。这点得到了焦老师的赞同，并在其著作中言明：“尪痹迁延不愈，极易反复感受三气之邪，邪气则内舍其所合而逐渐深入。”尤其是在冬春季节，南方大部分地区寒冷潮湿不曾完全散去，此时旧邪未祛，再添新一轮风寒湿三气，向内祸及于肾肝，而肝肾同源，筋骨同病，互相影响，致关节疼痛加重且畸形，局部僵硬且屈伸不利，行走不便，生活困苦难言。

1.3湿热内蕴，阴不敛阳

三气合而致病，于体表久不愈，逐渐入里，阳虚久矣生寒凝，阴虚久矣现内热，脏腑气血功能开始失调，间接导致“热邪”自内而生，即邪从热化、从阳化热之象。焦老师在其著作《临床经验辑要(第三版)》《医学实践录》中相继提出，在气候常年湿热的地域，在外界气候和自身体质的双重影响下，出现了湿热内生、胁从热化、阴不敛阳的现象，湿热熏蒸，损耗阴精，加之肝失滋养，肾失封藏，均亏虚不能御邪，故筋骨失养，骨松筋挛，肢节僵屈，渐成尪痹[3,10]。

1.4久病不愈，内生痰瘀

“痹非三气，患在痰瘀”语出清代乾隆年间医家董西园的《医级宝鉴》一书，其中所描述的尪痹病机特点在焦老师的选方用药中均有所体现。或是气候多雨而至潮湿，或是冬季防御不当而致寒邪，亦或是素体亏虚外感风邪，肾虚致三邪深入肝肾等，三气合而致病的观点自《黄帝内经》时期起便深入人心[11]。焦老师在认同经典的基础上提出了风、寒、湿三气最易伤肝肾，以致筋骨不舒，气血不行，经络闭阻而成痹病，而气不足以推血，则久之血必有痰瘀，故在其辨证加减中，焦老师抓住补肾祛寒这一核心重点，随证予以活血、祛瘀、化痰等药物，如在补肾清热治尪汤中，知母、地骨皮清肺热、化痰浊，红花活血、通经、散瘀，补肾祛瘀治尪汤中之赤芍行血散血滞，牛膝引血下行入肾经等，均体现了焦老师痰瘀血去而痹痛止的辨证思想。

1.5正不御邪，久病则虚

“粗理而肉不坚者，善病痹”,最早在《黄帝内经 灵枢》中就有素体亏虚致痹的说法[12]。不同于焦老师的尪痹多由于先天不足、肝肾亏虚，治疗多以补肝肾、强筋骨为主，在早期的尪痹治疗中，从脾入手成为治疗尪痹的最主要的辅助途径[13]。脾为后天之本，气血生化之源，有主运化、主统血、主肌肉之功，脾虚则气血亏虚，营卫虚弱，则不足以荣养四肢肌肉，故腠理疏松，形体乏则无力；若再加之肝肾亏虚，尪痹已成并促使其进一步进展，亦可四肢挛急疼痛，行动不便。故在尪痹治疗的早期及后期疾病康复阶段，均可顾护脾胃，扶正固本。而临床上大多脾虚不固的患者，其根本病机大多在于气血虚弱，不荣则变身疼痛不适，故健脾的关键亦在于补益气血[14],气血充足，则脾不失健运，气机升降如常，脾健旺则气血生化有源，气血充盈则邪不可伤正，故起到了缓解尪痹病情进展，改善关节疼痛的治疗作用。

2、尪痹胶囊起效机制分析

尪痹胶囊由已故全国名老中医焦树德独立创作完成，近年来以片剂、丸剂、颗粒等形式广泛应用于临床。在焦老师的著作中，尪痹包括了以RA为主的多种关节病变，并对其病因病机进行了补充，在风、寒、湿三气合而致病的基础上提出了如下四点：①素体肾虚，寒湿邪盛深侵入骨；②冬季寒冷，复感三邪，肾气应之，故寒湿先伤肾；③复感风寒湿三邪，内舍于肝肾；④因热贪凉，寒从热化。由此极大丰富了尪痹的中医理论体系，为广大临床患者的中医治疗提供了强大的理论基础。尪痹胶囊从尪痹的病因病机特点出发，从补益肝肾、强筋健骨的角度发挥强有力的临床治疗作用。

尪痹胶囊(又称尪痹片、尪痹颗粒等),是临床常用于抗炎止痛、抗风湿的中成药，其具体成分包括熟地黄、生地黄、续断、骨碎补、制附子、淫羊藿、狗脊、白芍、红花、知母、伸筋草等17味中药。尪痹胶囊之所以能在中医临床占据一席之地，与其良好的疗效密不可分，经过无数次的临床观察及对病患的临床复查、随访，发现尪痹胶囊不仅能有效控制疾病进展，减少关节骨质破坏，改善疾病预后，还能在一定程度上减少非甾体类抗炎药、糖皮质激素的使用剂量，减少药物不良反应。

在焦老师多年经验总结的尪痹胶囊原方中[15],有强腰健骨、通利关节，以形补形的羊骨、狗脊；可温阳补肾、散寒祛湿的淫羊藿；活血化瘀的白芍、红花，联合滋阴补血的熟地黄一类，颇具“治风先治血，血行风自灭”之意，此外还有通经活络的威灵仙、独活，温阳助气之品桂枝，祛风防湿之防风，滋阴润肺、润肾之知母、生地黄等，诸药合用，具有补肾助阳、活血通络、强筋健骨、滋阴镇痛的功效[16]。在药理学有效成分及生物技术分析方面，有关尪痹胶囊的研究不计其数，如经研究发现，白芍中的有效成分白芍总苷[17]、淫羊藿的有效成分淫羊藿苷[18]、红花的有效成分红花多糖[19]及知母的有效成分多糖和皂苷类[20]等，均具有明显的免疫调节活性，它们均可通过各自靶点作用于靶向通道，起到明显的治疗作用。当然，尽管近年来生物信息学应用于中药的研究逐步受到重视，其疗效机制及结果分析还是仅源于网络大数据，若要求进一步增加真实、稳定性，仍需要实验数据及研究作为坚强后盾[21]。

3、病案举隅

患者王某，男，70岁，因全身多关节反复疼痛2余年，加重2月前来就诊，初诊时间2022年2月11日。患者自诉6年前无明显诱因出现全身多关节疼痛，以双腕关节、双手近端指间关节及双膝关节疼痛为主，有晨僵，持续时间超过1 h,受凉及天气变化后加重，自行予不明膏药外敷局部关节，疼痛稍有改善，间断性予泰国药物强骨力口服，初期关节疼痛症状改善明显，后期逐渐开始出现胃脘部疼痛、胃胀、腰膝酸痛、乏力、纳差、易疲倦等不适，后停用，于当地郎中处开中药10剂煎服，自觉疗效不明显，遂服用6剂后停用，其后关节炎症状反复发作，逐步影响日常活动，为求进一步治疗，来我院门诊就诊。刻下：双膝关节少许疼痛不适，行走缓慢，双腕关节、双手近端指间关节疼痛，活动欠佳，暂未见明显关节畸形、皮下结节、肿胀等不适。舌淡胖，苔白腻，脉沉且弱。立即完善相关检查：双膝关节：①关节间隙变窄，双膝关节骨及软组织病变，RA?请结合临床；②骨质疏松。双膝关节B超：①左膝滑膜炎；②双膝少量关节腔积液。骨密度：T值-3.2。实验室检查：①超敏C反应蛋白61 mg/L、血沉73 mm/h;②类风湿因子86 IU/mL,抗CCP抗体：56 RU/mL,自身免疫抗体谱均阴性；③血常规、肝功能、肾功能、电解质大致正常，粪便常规、粪便隐血试验均阴性。结合当前症状、体征、临床影像学、实验室结果及舌脉，进行了初步诊断，中医诊断：尪痹·肾虚寒胜证；西医诊断：①类风湿关节炎；②双膝骨性关节炎；③骨质疏松症。因患者诉既往有服用中药致胃脘部疼痛、腹泻史，且自觉中药煎煮较为麻烦且不易保存，故此次就诊拒服中药。治疗上予非甾体类抗炎药足量抗炎止痛，同时加强护胃、抗骨质疏松等对症处理，待排除骨髓抑制、消化道应激性溃疡、肺间质病变等危险因素后与患者充分沟通，予甲氨蝶呤10 mg qw抗风湿治疗(第2天予叶酸拮抗甲氨蝶呤副作用),因患者拒绝服用中药，故以中成药尪痹胶囊5粒qid口服，治以补益肝肾、散寒通络，再次嘱患者停服强骨力，于2周后复诊，若出现关节炎症状加重或消化道不良反应，停服上述药物并立即就诊。

2022年2月25日二诊。患者诉回家后谨遵医嘱服药，且未从事重体力劳动，自诉双腕、双手近端指间关节及右膝关节疼痛较前改善，晨僵持续时间缩短至30 min左右，左膝仍有轻微疼痛，双膝浮髌试验均阴性，日常活动尚可，可自行扶拐杖缓慢行走，消化道不良反应暂未见，精神状态尚可，饮食佳，二便未有明显异常，舌淡，苔白，脉沉细。实验室检查：①超敏C反应蛋白21 mg/L、血沉33 mm/h;②类风湿因子73 IU/mL;③血常规、肝功能、肾功能、电解质暂未见明显异常，粪便常规+隐血试验阴性；④肺部高分辨CT:双肺少许炎症。患者关节症状较前改善，尪痹胶囊5粒po tid治以补益肝肾、散寒通络，全身疼痛减轻，非甾体抗炎药减量至起始剂量，继续护胃、抗风湿、抗骨质疏松等对症治疗。

2022年3月25日三诊。患者诉全身疼痛明显缓解，双手指关节、双腕关节活动尚可，晨僵不超过半小时，双膝关节无明显不适，可缓慢行走。舌淡，苔白，脉沉缓。完善检查：双膝关节B超：双膝关节少许积液(5 mm);类风湿因子68 IU/mL;余实验室检查暂未见明显异常。嘱患者尪痹胶囊服法同前，非甾体抗炎药及护胃暂时可停用，抗风湿、抗骨质疏松等大致同前。

2022年6月27日四诊。患者诉多关节疼痛基本康复，日常活动不受限，偶有晨僵，舌淡，苔白，脉沉弦。复查骨密度：T值-1.2,余检查结果未提示疾病继续进展，临床治愈。继续服用尪痹胶囊，抗风湿治疗同前，抗骨质疏松药物暂时停用。

按：患者为中老年男性，以多关节疼痛6年余为主症，以双膝、双手指多关节为主要临床表现。患者多关节起病且半数以上为小关节，此为久病，病性多属虚；且伴有腰膝酸软、乏力、不耐劳作，此为肾气亏虚；晨起多关节发僵，遇冷加重，畏寒喜暖，此为寒气偏盛；结合舌淡，苔白，脉沉且弱，此为肾虚为本、寒盛为标之本虚之证，治以补肾驱寒，给予尪痹汤加减，然患者既往有口服中药致腹痛、腹泻病史，此次拒服，故选用中成药尪痹胶囊代之，在尪痹胶囊组成中，续断、狗脊、羊骨壮筋强骨、温肾中之阳，熟地、生地清热补血、益精填髓，制附子补肾阳、祛寒邪，同为君药；淫羊藿壮骨温阳，桂枝、独活、威灵仙剔散肢体寒湿之邪，白芍柔筋养血，皆为臣药；知母清热滋肾，红花活血化瘀，伸筋草舒筋活络，防风驱散风邪，皂角刺搜风透脓，皆为佐药；其中知母、生地又兼具反佐之用，以防温药过度，助化热邪。

4、结语

尪痹，其总治疗大法为补肾散寒，而肝肾本同源，补肾亦发挥养肝荣筋之效[3]。尪痹胶囊汇聚补肾、疏肝、散寒、祛湿、疏风、活血等之品，既体现了中医治疗尪痹的基本法则，又明显降低了非甾体类抗炎药、激素等副反应的发生率，对于尪痹辨证属肾虚寒、湿胜者疗效显著。针对患者早期不能耐受中药汤剂的特殊情况，或后期病情稳定，均可在临床推广应用，又或是在其基础上加减，制成丸剂、片剂供患者服用，不仅规避了大剂量中药饮片保存、煎煮的不便，还体现了中医辨证论治、治病求本的特点及优势，促进中西医治疗尪痹完整体系的形成。

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基金资助:湖南省自然科学基金项目(2020JJ5434);

文章来源:王炽,熊浪平.尪痹胶囊治疗类风湿关节炎经验[J].亚太传统医药,2023,19(07):104-107.