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非停跳冠状动脉旁路移植术中应用全麻联合胸骨旁胸大肌下行肋间神经前皮支阻滞的临床效果

2020-07-27 271 上传者：管理员

摘要：目的:观察经胸骨旁胸大肌下肋间神经前皮支阻滞联合全麻在非停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)临床应用效果。方法:选择全麻下行OPCABG男性患者80例,年龄45～60岁,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,随机分为全麻联合胸骨旁胸大肌下肋间神经前皮支阻滞(A组)和单纯全麻组(B组),每组40例。A组患者于全麻后在胸骨旁线平第2和第4肋行双侧肋间神经前皮支阻滞,两组患者行全麻诱导,诱导药物相同。术后两组患者均应用PCIA术后镇痛泵,配方:舒芬太尼2.0μg/kg+地佐辛0.8mg/kg+昂丹司琼24mg。记录两组患者术中舒芬太尼用量,记录切皮前5min(Ta1)、锯胸骨时(Ta2)、闭合胸骨逐层缝合时(Ta3)、出手术室时(Ta4)生命体征即SBP、DBP、HR,同时记录气管拔管时间及气管导管拔出时(Tb1)、气管导管拔出后6h(Tb2)、气管导管拔出后12h(Tb3)各时点静息和运动VAS评分、Ramsay镇静评分。当运动VAS评分高于3分时采用肌注吗啡为补救镇痛措施。结果:A组舒芬太尼用量明显少于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。手术中,两组患者各时段生命体征平稳(P>0.05)。A组在Tb1、Tb2时点VAS评分和补救镇痛率明显低于B组,差异有统计学意义(P<0.05),Ramsay评分及在Tb3时点两组VAS评分无明显差异(P>0.05)。结论:全麻联合胸骨旁胸大肌下肋间神经前皮支阻滞应用于OPCABG,不但能满足手术要求,而且能提供良好的术后镇痛。

关键词：
外科
肋间神经阻滞
胸骨旁线
非停跳冠状动脉旁路移植术
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行非停跳冠状动脉旁路移植术患者于胸骨正中切口,刺激大,创伤重,需应用多种镇痛药物或者镇痛技术抑制这种应激反应,以期尽量减少并发症的发生,促进患者快速康复,并缩短住院时间。随着超声技术和神经阻滞技术日趋成熟和完善,在围手术期应用越来越广泛。因此,本研究通过对比观察全麻联合胸骨旁胸大肌下行肋间神经前皮支阻滞在OPCABG术中及术后镇痛的效果和不良反应,旨在为OPCABG选择优化的麻醉及镇痛方法提供参考。

1、对象与方法

1.1对象

选择我院收治的择期行OPCABG男性患者80例,年龄45～60岁,体质指数(BMI)18.5～25,ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,随机分为全麻联合胸骨旁胸大肌下肋间神经前皮支阻滞(A组)和单纯全麻组(B组),每组40例。

排除标准:①阿片类药物滥用史;②长期使用阿片类药物治疗慢性疼痛史;③肝肾功能不全;④有精神疾病史或长期应用精神类药物;⑤穿刺区域感染。所有手术均由同一组医生实施。

1.2麻醉方法

患者术前常规禁食禁饮。入室后,开放静脉通路,常规吸氧,监测有创动脉压收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、ECG;监测脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导:舒芬太尼0.5μg/kg,依托咪酯0.2mg/kg,罗库溴铵1mg/kg,监测BIS<50,护士留置导尿管后行气管插管,连接麻醉机行机械通气。留置中心静脉导管及六腔漂浮导管,行中心静脉压监测及肺动脉压监测。麻醉维持:吸入七氟烷1.5ml/h,泵注丙泊酚0.2mg·kg-1·h-1维持,间断定时追加罗库溴铵0.2mg/kg,B组除麻醉维持期定时间断追加舒芬太尼0.5μg/kg外,全麻诱导药物及维持药物同A组,两组均在闭合胸骨时接入镇痛泵。术毕,携带监护仪及气管导管转送心外监护室。

1.3阻滞方法

A组由资深麻醉医生在消毒铺巾戴无菌手套后,在胸骨旁线与第2、第4肋交点处用22号神经穿刺针依次刺入皮肤、皮下组织,胸大肌,当针尖触碰到肋骨后后退1mm,回抽无血后,注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液,双侧共40ml,轻轻按摩直到药液充分扩散。见图1。

图1阻滞方法

1.4监测指标

记录两组患者舒芬太尼用量,切皮前5min(Ta1)、锯胸骨时(Ta2)、闭合胸骨逐层缝合时(Ta3)、出手术室时(Ta4)生命体征即SBP、DBP、HR,记录气管导管拔出时间及拔出时(Tb1)、气管导管拔出后6h(Tb2)、气管导管拔出后12h(Tb3)各时点静息和运动VAS评分、Ramsay镇静评分。

1.5统计学处理

运用SPSS20.0统计学软件进行分析,所有数据以x¯±s表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

A组有3例、B组有4例患者因心脏功能差不能及时拔管,无法对患者进行评估。其他患者在术后12h内拔管。

2.2两组患者舒芬太尼用量比较

B组患者术中舒芬太尼用量明显大于A组[(158±20)μg∶(51±16)μg,P<0.05],差异有统计学意义。

2.3两组患者自入室至出室各阶段生命体征

两组患者在同一时间生命体征无明显差异(P>0.05),见表1。

表13组患者各时段观察指标变化

2.4两组患者拔管后VAS评分、补救镇痛率、Ramsay镇静评分

A组在Tb1、Tb2时点VAS评分、补救镇痛率明显低于B组,差异有统计学意义(P<0.05),在Tb3时点两组VAS评分无明显差异(P>0.05),Ramsay评分及不良反应差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2两组患者各时段观察指标变化

3、讨论

OPCABG是目前国内常见的心脏外科开胸手术,无论是术中还是术后,抑制应激反应和疼痛刺激的方法即大量应用镇痛药物。以强阿片类为主,多数情况效果良好,但是不良反应仍然困扰着医生,尤其术前合并心衰术后发生急性肾损伤的患者,加重了肾脏负担[1]。近年来,随着加速康复外科不断进步和发展,优化麻醉管理和急性疼痛管理成为拓展康复外科重要组成部分。

全身麻醉联合区域神经阻滞不但能镇静、镇痛、提供良好的手术条件,而且对预防和治疗中枢和外周敏化,对治疗急慢性疼痛起到重要作用[2]。本临床观察结果,一方面A组舒芬太尼用量(51±16)μg,B组用量(158±20)μg,明显减少阿片类镇痛药用量;另一方面两组患者术中生命体征平稳,均能有效地抑制应激反应,但是联合麻醉,对整个机体影响小,生理功能稳定;A组患者在拔管6h咳嗽即运动VAS评分较对照组低,平均低4分,提供良好的术后镇痛。另外,临床观察中发现拔管后,A组患者在T2～T6仍有感觉阻滞平面,与未被阻滞区域差异明显,其维持时间约在20～24h。

第1～6对肋间神经穿经肋间内肌、肋间外肌和胸大肌至皮下,在胸骨外侧缘移行为前皮支。在这些神经的不同穿出部位阻滞,从而达到相同的临床效果。经典的肋间神经前皮支阻滞方法为胸横肌平面阻滞,由Ueshima[3]提出,且其提出这种方法能为胸骨中线提供镇痛[4];Lee等[5]对接受胸骨正中切口冠状动脉重建术的患者研究发现,胸骨旁神经阻滞能降低患者疼痛;王申桐等[6]在胸横肌阻滞研究进展中有相关知识总结;张乐宁[7]在正中开胸胸腺瘤切除术也证实,采用胸横肌平面联合颈浅丛阻滞能提供良好的术中术后镇痛。在胸骨表面胸骨柄、剑突和两者之间这3点注射局麻药,观察组将此方法改良,穿刺针在胸骨旁线第2和第4肋,胸大肌下推注局麻药,为避免局麻药扩散不充分,故每侧行双点阻滞,并在阻滞点轻轻按摩,致药液扩散更均匀,尽量确保神经阻滞平面上达T2,下至T6。但是在观察中有少数患者,局麻药扩散并不理想,切皮后需追加阿片类镇痛药物,总结后发现这类患者肌肉组织发达,降低了药物扩散的速度和面积。

综上所述,改良后在胸骨旁胸大肌下肋间神经前皮支阻滞联合全麻为OPCABG围术期提供良好的镇痛作用,值得推广和应用,但是部分患者在取胸廓内动脉时存在血压升高或者血压降低,原因不明,需进一步探讨研究。

参考文献：

[1]马建兴,权晓莉,裴斐,等,冠状动脉旁路移植术前心力衰竭与术后发生急性肾功能损伤的关系[J].临床心血管病杂志,2020,32(2):120-123.

[6]王申桐,赵国庆,李凯.超声引导下胸横肌阻滞技术的研究进展[J].中国实验诊断学,2019,23(7):1264-1265.

[7]张乐宁,郭博,高英铭,等,胸横肌平面联合颈浅丛阻滞对正中开胸胸腺瘤切除术围术期的影响[J].中华实验外科杂志,2018,35(11):2162-2163.

程旭丽,孙莹杰,孙承函,卢玉平,梁晨曦,张瑜.全麻联合胸骨旁胸大肌下行肋间神经前皮支阻滞在非停跳冠状动脉旁路移植术中的应用[J].临床心血管病杂志,2020,36(07):637-639.