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经导管卵圆孔未闭封堵后新发心房颤动的发生情况以及影响因素

2020-07-28 1063 上传者：管理员

摘要：目的：观察经导管卵圆孔未闭封堵后新发心房颤动的发生情况以及影响因素。方法：选取2014年1月至2018年9月在本院接受卵圆孔未闭封堵术患者共66例（其中不明原因脑卒中37例、偏头痛29例）。患者术前行24h动态心电图，术后1周、1个月、3个月及6个月接受24h动态心电图及经胸超声心动图检查。结果：66例均成功完成封堵术，术后共发现新发心房颤动3例（3例患者均合并房间隔膨出瘤），其中2例为阵发性心房颤动，1例为持续性心房颤动，术后6个月未发现心房颤动。结论：PFO合并房间隔膨出瘤及使用较大型号卵圆孔封堵器会增加PFO经导管封堵术术后心房颤动的发生。

关键词：
卵圆孔未闭
心房颤动
房间隔膨出瘤
经导管封堵术
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卵圆孔未闭是最常见的房间交通，约25%的成人合并有PFO[1]。PFO属于解剖变异，是临床上引起由右向左分流最常见的原因。PFO可作为静脉系统进入动脉系统的通道，导致隐匿性卒中、偏头痛等反常栓塞性疾病。经导管封堵术已成为治疗PFO的常规方法[2]，近期发布的CLOSE研究[3],RE-DUCE研究[4]以及RESPECT研究的长期随访结果[5]等3项大型随机研究结果一致显示，PFO封堵术在减少卒中复发方面优于药物治疗。

尽管最新研究表明，PFO封堵术能降低卒中的复发风险，但封堵术后仍有一定比率新发的心房颤动[6,7]。本研究旨在观察PFO患者接受经导管封堵术后新发心房颤动的发生情况以及影响因素。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2014年1月至2018年9月在本院接受PFO封堵术治疗的患者66例。患者均由经胸超声心动图声学造影（cTTE）及增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）提示阳性结果，后经食管超声心动图明确诊断PFO。患者均进行头MRI+MRA、颈部血管超声、心电图及24h动态心电图等检查，由本院神经内科诊断为CS或偏头痛。CS诊断标准为：经多方检查未能发现其病因；存在≥2种可能的原因；检查未完善以致不能确定病因[8]。偏头痛诊断标准为符合2013年国际头痛协会发表的国际头痛疾病分类（ICHD）-Ⅲβ中的偏头痛的诊断标准[9]，包括无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。

1.2研究方法

本研究均选用北京华医圣杰公司生产的PFO封堵器（Cardio-O-Fix）。无房间隔膨出瘤者应用18-25mm型号封堵器，合并房间隔膨出瘤者，瘤基底<20mm者应用25-25mm型号封堵器，瘤基底≥20mm者应用30-30mm型号封堵器。

介入治疗操作：局部麻醉后穿刺右股静脉，送入6F端孔导管常规行右心导管检查，后将端孔导管经卵圆孔处进入左心房和左上肺静脉，沿此导管送入0.035英寸260cm交换导丝置于左上肺静脉内，沿交换导丝送入9F输送鞘至左肺上静脉，选择型号适宜的PFO封堵器输送系统送至左心房，待完全打开左心房侧伞盘后，回撤封堵器至房间隔，使封堵器的细腰部完全卡于PFO内，打开右心房侧伞盘。在X线透视下及经胸超声心动图观察封堵器的位置及形态，并行牵拉试验确定封堵器位置固定及合适后释放封堵器，撤出输送鞘管，局部加压包扎，以上全部操作在100U/Kg肝素化下进行。

术后应用普通肝素100U/（kg·d)(ivQ6h)48h。术后第2天给予阿司匹林5mg/（kg·d），共用6个月。术后1周、1个月、3个月及6个月接受24h动态心电图及经胸超声心动图检查。

1.3统计学方法

用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计量资料以表示，计数资料以百分比（%）表示。

2、结果

66例患者的基本临床资料，见表1，其中合并CS43例，合并偏头痛23例，平均年龄（47.8±10.7）岁，男31例（47%），合并CS者RoPE评分（7.1±0.7）分。合并房间隔膨出瘤者12例（18.2%）。

表1患者临床资料

全部患者均成功接受PFO封堵术，54例应用18-25mm型号封堵器，12例合并房间隔膨出瘤者中2例应用25-25mm型号封堵器，10例应用30-30mm型号封堵器。均接受6个月术后随访。

在随访中发现3例新发心房颤动，其中2例为术后1个月随访时行动态心电图检查时发现，为阵发性心房颤动，1例术后40d时自觉心悸后来本院复查提示持续性心房颤动。该3例患者均为PFO合并房间隔膨出瘤，1例植入25-25mm型号封堵器，2例植入30-30mm型号封堵器，持续性房颤患者植入30-30mm型号封堵器。

3例患者均入院治疗。持续性房颤患者给予静脉应用胺碘酮后转为窦律，后口服胺碘酮3个月，其后未出现心悸等症状，术后6个月复查动态心电图提示维持窦律。2例阵发性房颤患者入院后给予严格7×24h监护，未给予药物转复，入院3d后未再出现房颤心律，术后3个月及6个月复查未发现房颤。

3、讨论

目前经导管封堵术治疗PFO已在国内外广泛开展，多项临床对照随机研究证实能够有效预防CS的复发[10,11,12]，并能有效缓解由PFO导致的偏头痛发生及发作程度[13]。多项研究提示封堵术后仍有心房房颤的发生，发生率为3%～19%[14,15],Furlan等研究中共发现12例脑梗复发，其中3例是因封堵术后新发房颤所致。本研究中亦出现3例新发房颤，发生率为4.5%，提示房颤的发生与封堵器型号大小及是否合并房间隔膨出瘤相关。

PFO封堵术后房颤的发生机制可能与下述机制有关，首先，封堵器植入后局部心房肌张力改变，心房肌局部电活动发生改变。本研究3例新发房颤患者均植入较大PFO封堵器，均合并房间隔膨出瘤，植入后局部心房壁机械张力变化明显，这可能导致术后房颤的发生率增加。而随着心房壁与封堵器的相互适应，张力改变逐渐消失，可恢复为窦律，此3例患者经治疗后均恢复窦律，未再复发。其次，与封堵器本身直接刺激有关。先期的研究结果提示，用于封堵PFO的Amplatzer封堵器术后房颤发生率3%～4.6%,STARFlex封堵器术后房颤的发生率更高为5.7%～10%。STARFlex封堵器由于本身结构缺陷，植入后对心房壁刺激明显，且易导致新的折返环的出现，从而导致房颤的发生，该封堵器已在临床停止使用。最后，与心房壁结构本身有关，随着年龄的增加，心房肌纤维化及肌间结缔组织增加，可增加房颤的发生。Kiblawi等[16]研究提示在接受PFO封堵术治疗的患者中，年龄>55岁者的房颤发生率明显增加。

PFO封堵术后新发房颤患者，早期识别及治疗对于降低由此导致的脑栓塞至关重要。有症状患者容易识别并接受治疗，无症状房颤患者难以发现，本研究中2例患者为无症状阵发性房颤，术后随访行24h动态心电图才发现。在房颤射频消融术后，相关研究提示高密度的随访可以将无症状复发房颤的发现率提高50%[17,18]。说明房颤的真实发生率远高于临床就诊率，通过增加术后随访的频率来提高术后新发房颤的早期发现率，尽早治疗来降低由此带来的脑栓塞的发生。

综上所述，PFO封堵术后会有一定新发房颤的发生，本研究提示房颤的发生与封堵器型号大小及是否合并房间隔膨出瘤相关，术后高频率的随访有助于发现新发房颤并早期治疗。本研究仅限于单中心，病例数量有限，有待于多中心大规模临床研究证实。

参考文献：

[2]刘丽赟,李顺辉,颜友良,等.介入封堵术治疗伴有卵圆孔未闭偏头痛患者的效果观察[J].中国当代医药,2014,21(16):47-49.

[7]刘文娟,张玉顺,成革胜,等.不同封堵器治疗卵圆孔未闭的有效性和安全性比较[J].中华心血管病杂志,2017,45(6):485-490.

[8]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

[13]付强,赵性泉,曹京波,等.卵圆孔未闭封堵术对伴卵圆孔未闭的偏头痛患者的疗效[J].山西医科大学学报,2018,49(12):1415-1418.

童一帆,刘丽赟,黄鑫,邓雨晴,李顺辉.经导管封堵卵圆孔未闭患者术后新发心房颤动的临床观察[J].当代医学,2020,26(21):12-14.