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SAPB对胸腔镜下肺癌根治术患者术后肺氧合功能的影响

2020-07-28 215 上传者：管理员

摘要：目的：比较连续前锯肌平面阻滞(SAPB)和静脉自控镇痛(PCIA)两种镇痛方式在胸腔镜下肺癌根治术患者术后减少肺部并发症、改善肺氧合功能方面的有效性。方法：择期行胸腔镜下肺癌根治术患者126例,年龄18～70岁,BMI18.5～30.0kg/m2,ASAⅠ–Ⅲ级,随机分为两组:连续SAPB组(S组)和PCIA组(P组),每组63例。术毕S组行超声引导下前锯肌平面阻滞,注入0.375%罗哌卡因20ml,留置导管予0.2%罗哌卡因行自控镇痛;P组行舒芬太尼常规PCIA。麻醉诱导前(T0)、术毕即刻(T1)、拔管后2h(T2)、拔管后6h(T3)、拔管后24h(T4)抽取桡动脉血记录PaO2并计算氧合指数(OI)。记录T2—T4时静态和活动VAS评分,并记录肺部并发症发生情况。结果：与T0时比较,T2、T3时两组OI明显降低,且P组明显低于S组(P<0.05)。T2—T4时S组VAS评分明显低于P组(P<0.05),但两组补救镇痛例数差异无统计学意义。与P组比较,S组低氧血症、肺不张、恶心、呕吐的发生率明显降低(P<0.05)。结论：连续SAPB较PCIA能够改善胸腔镜下肺癌根治术患者肺氧合功能。

关键词：
前锯肌平面阻滞
氧合功能
肺癌根治术
胸腔镜
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近年来,胸腔镜手术发展十分迅速,但由于手术切口、腔镜鞘管卡压、引流管留置、神经损伤等原因,胸腔镜术后疼痛仍无法避免。剧烈的疼痛影响患者正常呼吸,严重可导致术后肺不张、低氧血症等并发症[1]。前锯肌平面阻滞是一种新的区域阻滞技术,能为前外侧胸壁提供良好镇痛。已有研究显示,术后单次SAPB较传统患者静脉自控镇痛有更好的短期镇痛效果[2],且连续SAPB的镇痛效果优于PCIA[3]。目前大多数关于连续SAPB和PCIA比较的研究仅聚集于观察其对患者术后疼痛的影响,对是否能减少术后肺部并发症、改善术后肺氧合功能的关注较少。因此,本研究拟评价连续SAPB与PCIA两种镇痛方式在对胸腔镜肺癌根治术患者术后减少肺部并发症、改善肺氧合功能方面的有效性。

资料与方法

一般资料本研究已获得本院医学伦理委员会批准(20171219)。已详细与患者及其家属充分沟通,并签署知情同意书。择期接受单侧胸腔镜下肺癌根治术的患者,性别不限,年龄18～70岁,BMI18.5～30.0kg/m2,ASAⅠ—Ⅲ级,自愿参与,能够准确完成疼痛评估。排除标准:胸科手术史;术前接受放化疗或免疫抑制药物治疗;严重凝血功能障碍等血液系统疾病;严重心脏(纽约心脏协会Ⅲ或Ⅳ级)、肺(1s内用力呼气量<50%预测值)、肝、肾功能损害;对局麻药或阿片类药物过敏;全身或穿刺部位感染;周围神经系统疾病或SAPB区域的神经损伤;术前的慢性疼痛史或持续性镇痛治疗;研究者认为患者不符合本研究条件的其他情况。

麻醉方法患者入室后开放非术侧外周静脉通道,监测ECG、HR、无创动脉血压、SpO2,连接BIS监测。局麻下建立桡动脉血压监测。麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg和罗库溴铵1.0mg/kg,可视喉镜下双腔支气管导管置入。改侧卧位后纤维支气管镜确定导管位置恰当。麻醉维持:泵注丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1,维持BIS值在40～60。切皮前予以舒芬太尼0.2μg/kg,术中根据手术需要给予顺式阿曲库铵,未预防性使用止吐药,术毕停用麻醉药物。通气策略:麻醉期间均采用肺保护性通气策略,双肺通气时VT8ml/kg,单肺通气时VT6ml/kg,新鲜气流量为2L/min,FiO280%,PEEP5cmH2O,I∶E1∶2,调整RR维持PETCO2在35～45mmHg。术中每30分钟吸痰膨肺1次,膨肺采用肺复张策略(吸气压力峰值限制设置为40cmH2O,PEEP5cmH2O,吸呼比1∶2,RR16次/分,VT以4ml/kg逐步增加直到平均气道压为30～35cmH2O,保持该水平连续呼吸3次,其后将呼吸机设置恢复至肺复张之前)。关胸前充分吸痰,并在胸腔镜直视下手法膨肺,待膨胀良好后、退镜关胸。患者肌力、意识恢复后,清理气道,拔除气管导管。

术后镇痛根据随机数表法将患者随机分为两组。S组:术毕超声引导下行连续SAPB。常规消毒,铺巾,使用10～13MHz高频线阵探头,探头冠状位摆放,在术侧腋中线定位第5肋骨,并辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌及肋间肌,使用一次性使用腰硬联合麻醉穿刺套件,穿刺针由尾端向头端平面内进针,当针尖达前锯肌深面、肋骨表面,回抽无血、无气后注入生理盐水3ml,超声图像确认针尖位置正确,留置导管后退出穿刺针,再次回抽无血、无气后缓慢注入0.375%罗哌卡因20ml,超声下见前锯肌深面向头尾扩散的液性暗区,固定导管并连接镇痛泵,泵内0.2%罗哌卡因150ml,背景量为5ml/h,每次自控镇痛量为5ml,锁时30min。P组:术后静脉连接镇痛泵,泵内舒芬太尼1μg/ml,背景量为0.04μg·kg-1·h-1,每次自控镇痛量为0.04μg/kg,锁时15min。两组患者回病房后每12小时给予氟比洛芬酯50mg。若镇痛效果不佳(VAS评分≥4分),曲马多100mg补救镇痛。

术后管理所有患者术前3d至术后3d均在胸外科护师指导下尽量完成肺功能锻炼,包括:腹式深呼吸、缩唇呼吸、人工阻力呼吸(吹气球)、咳嗽排痰训练及散步等,所有肺功能锻炼以患者不感觉费力且无头晕、心慌等不适为宜。术后家属按要求(每日3次,每次10min)叩击患者背部帮助患者排痰。

观察指标分别在麻醉诱导前(T0)、术毕即刻(T1)、拔管后2h(T2)、拔管后6h(T3)、拔管后24h(T4)抽取桡动脉血做血气分析,记录PaO2并计算氧合指数(OI)。记录T2—T4时安静和运动时VAS评分及补救镇痛使用情况;记录术后肺部并发症(低氧血症、肺不张、肺炎)、不良反应(恶心、呕吐)发生情况;记录术中补液量、术中出血量、尿量、手术时间和住院天数等;记录术中麻醉药物使用量。当OI<300mmHg或OI相比术前减少40%时即认定为低氧血症,术后任一时间点发生上述情况即诊断为术后低氧血症。肺不张及肺炎由胸部X线检查阳性表现联合临床症状诊断[4]。呼吸衰竭根据柏林诊断标准。

统计分析采用SPSS17.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组t检验,组内比较采用重复测量的方差分析;计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究纳入患者126例,每组63例,其中S组因术中大出血1例及患者拒绝术后抽血2例剔除出本研究,P组因3例患者拒绝术后抽血剔除出本研究,最终纳入统计分析两组均为60例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、吸烟史、手术方式等一般情况差异无统计学意义(表1)。

表1两组患者一般情况的比较

两组术中补液量、术中出血量、尿量、手术时间和舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚等麻醉药用量差异无统计学意义(表2)。

表2两组患者围术期各指标和术中麻醉药用量的比较(x¯¯±s)

与T0时比较,T2—T3时两组OI明显降低,且P组明显低于S组(P<0.05);T4时P组OI明显低于T0时和S组(P<0.05)(表3)。

表3两组患者不同时点OI的比较(x¯¯±s)

T2—T4时S组安静和运动时VAS评分明显低于P组(P<0.05)(表4)。补救镇痛例数P组为15例(25.0%),S组为8例(13.3%),两组差异无统计学意义。

表4两组患者不同时点VAS评分的比较(分,x¯¯±s)

与P组比较,S组低氧血症、肺不张、恶心、呕吐不良反应发生率明显降低(P<0.05);两组肺炎并发症发生率差异无统计学意义(表5)。

表5两组患者术后肺部并发症及不良反应发生率的比较[例(%)]

讨论

缓解胸腔镜手术术后疼痛,对减少术后肺部并发症的发生,改善肺氧合功能十分重要。胸外科围术期疼痛管理专家共识推荐胸科术后镇痛可选用区域阻滞镇痛[5],目前常用的有胸段硬膜外镇痛和胸椎旁神经阻滞,但这两种方法存在操作风险,可引起穿刺部位出血血肿、神经损伤等并发症。SAPB由于其位置表浅,周围结构清晰,超声容易定位且显像清楚,提高了操作安全性,并有利于维持血流动力学稳定[6],因而越来越受到欢迎。有研究结果显示,连续SAPB较PCIA在胸腔镜手术后具有更完善的镇痛效果[3],对降低开胸术后疼痛综合征发生率、缓解慢性疼痛也有比PCIA更好的效果[7]。

本研究结果显示,连续SAPB对氧合功能恢复有积极影响,与邓康等[3]的研究结果类似。SAPB患者肺不张发生率降低,说明氧合功能的更快恢复可能与连续SAPB镇痛效果更好有关。充分的术后镇痛可使患者更好的配合肺功能锻炼,有利于预防肺不张及低氧血症的发生。肺部并发症的减少对改善术后氧合功能是有利的。

此外,SAPB患者术后不良反应的发生率明显降低,这与阿片类药物可直接激活中枢化学感受器,激动位于前庭核的μ受体,增强前庭敏感性,导致中枢性呕吐有关[8]。阿片类药物引起的恶心、呕吐的发生率高达31.4%～38.7%,主要在使用阿片类药物的早期发生,有部分患者可能会发展为难治性呕吐,从而影响患者的生活质量,引起患者对用药的排斥[9],导致术后镇痛不足,从而影响肺功能锻炼。同时,阿片类药物刺激胃肠道阿片受体使胃肠的蠕动减慢,延迟胃排空[10],影响术后进食,不利于体力恢复,与恶心、呕吐一样,对下床活动和肺功能锻炼均有不良影响。有研究指出,术后早期活动和肺功能锻炼有利于减少术后肺部并发症,加快术后康复[11]。

本研究有几点不足之处。一是本研究仅为单中心小样本研究,研究结果需要大样本去验证。二是本研究并未对有吸烟史患者肺部并发症的发生情况进一步分析,因此研究结果不适用此类患者。三是本研究仅观察肺癌患者胸腔镜术后24h内的氧合功能及住院期间的肺部不良并发症,未对患者的长期预后进行随访。虽然本研究结果显示连续SAPB相较于PCIA对术后氧合功能的恢复有改善作用,但连续SAPB对胸科术后肺功能的长期影响仍未得到论证,有待临床研究进一步验证。

综上所述,连续SAPB能够减少胸腔镜下肺癌根治术患者术后肺部并发症的发生,改善术后肺氧合功能,加快患者康复。

参考文献：

[3]邓康,许世杰,钱燕飞,等.前锯肌平面阻滞自控镇痛在胸腔镜术后的应用.中华医学杂志,2018,98(8):570-575.

[4]朱幸沨,郑明峰,陈静瑜,等.氨溴索对老年慢性阻塞性肺疾病患者开胸术后肺部并发症的预防作用.中华老年医学杂志,2011,30(12):1000-1002.

[5]中华医学会胸心血管外科学分会胸腔镜外科学组,中国医师协会胸外科医师分会微创外科专家委员会,刘伦旭,等.中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识(2018版).中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(11):921-928.

[11]倪洁,赵琦,萨仁高娃,等.快速康复外科护理对胸腔镜肺段切除术患者术后恢复的影响.上海护理,2019,19(6):5-8.

陆心仪,王迪,杨歆璐,魏昕,谷海,胡继成,疏树华,柴小青.连续前锯肌平面阻滞对胸腔镜下肺癌根治术患者术后肺氧合功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2020,36(05):425-428.

基金:安徽省重点研究与开发计划项目(1804h08020286).