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肛提肌以上脓肿采用直肠内挂线术治疗的临床分析
摘要：肛提肌以上脓肿是肛肠科少见且疑难的疾病,发病急且病情重,手术是重要的治疗方式,主要采用切开挂线术。因这类脓肿位置深、腔隙大,术后仍然会不同程度损伤肛周肌肉,破坏肛门功能和外形,遗留后遗症。中国中医科学院广安门医院肛肠科李华山教授根据30余年的丰富临床经验,结合微创外科理念,创造性地提出直肠内挂线术这一新颖术式,不仅提高了该类脓肿根治率,还极大程度保护了肛门功能及肛周形态的完整性。本文详细总结了直肠内挂线术治疗肛提肌以上脓肿的临床经验,以期在临床推广这种术式。
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肛提肌以上脓肿是指肛提肌平面以上的间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿,属于高位脓肿,主要包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿、高位肌间脓肿。这类脓肿共同的发病特点为:全身症状重,常见高热、寒战、乏力,肛内坠胀,大便干燥、小便不畅等,而局部体征却不明显,即俗称的“症状与体征不符”,成为临床治疗的难点[1]。治疗上一般不采用保守治疗,不仅效果差,还易耽误病情,甚者发生败血症和脓毒症,危及患者生命。因此,手术是最佳且重要的治疗手段。目前,大多数临床医师都提倡一次性手术以提高根治率。切开挂线术是公认有效的术式,具有创伤小、并发症发生率低的优势[2]。但针对这类复杂脓肿,即使采用挂线术,最终也可能会出现肛管直肠环损伤或所挂之线过早脱落,必要时,在肛周要作一处或多处切口,从而不同程度损伤肛门括约肌,造成肛周肌肉部分缺损和肛门功能下降,引起术后肛门控制气体和稀便能力下降,愈合后肛门遗留“锁眼”畸形、“沟状”瘢痕等后遗症,影响美观。因此,肛提肌以上脓肿的手术治疗在提高治愈率与保护肛门功能方面仍然存在两难的境地。
李华山教授在对挂线疗法这一传统而有效的方法进行系统总结和批判验证后,提出直肠内挂线术这一保留括约肌的新术式。该术式谨遵肛门括约肌的生理解剖通道,即沿着原发内口→中央间隙→内外括约肌间隙→肛提肌以上脓腔。在提高一次性根治率的基础上,最大程度保护了肛门功能,保持了肛周外形的美观,提高了患者生活质量。
一、肛提肌以上脓肿的解剖基础及临床特点
肛提肌以上脓肿的位置一般距肛缘5cm～7cm,位于肛管直肠环以上,是肛肠科的急危重症。
肛腺感染学说是其公认的发病学说,该学说由国外Eisenhammer[3]于1956年提出,Parks[4]完善了这一学说。肛隐窝一旦发生感染,随着肠腔污物的不断侵入,使炎症进一步发展,通过肛腺管后穿过内括约肌蔓延至肛腺引起肛腺炎,而肛腺炎经淋巴、血管向肛管直肠周围间隙扩散,即可形成相应间隙的脓肿。向上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直肠间隙脓肿;向下达肛周皮下,形成皮下间隙脓肿;向外可穿过外括约肌,形成坐骨直肠间隙脓肿;向后可以形成肛管后间隙脓肿或直肠后间隙脓肿等。其临床表现为全身感染症状重,疼痛剧烈,伴随不同程度的肛门坠胀,便意频繁,局部症状轻,容易误诊误治[5]。
二、直肠内挂线术产生的理论依据
挂线疗法历史悠久,最早记载见于明代徐春甫[6]所著的《古今医统大全》。经历代医家的不断发展,至今切开挂线术是临床常用且疗效较好的术式,并由此衍生出其他各种挂线法,如分段挂线[7,8]、虚挂线[9,10]、中位挂线[11]、浅挂线[12]及对口引流挂线[13]等。挂线疗法也是微创理念的一种体现,所谓微创,即更小的创伤、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时间及更好的心理效应[14]。如今微创观念已深入人心,并进入全新时代[15]。李教授在高度总结归纳切开挂线术等传统治疗肛提肌以上脓肿的挂线术式后,指出这类挂线疗法的共同特点为均需在肛周外部切开部分组织,然后在高位脓腔处挂线,而无论采用何种形式的切口,都会不同程度损伤肛周肌肉,破坏肛门功能和外形。而李教授提出的直肠内挂线术,采取从直肠内壁挂线,未在肛周作任何切口。
三、重视肛门内外括约肌和肛提肌的功能
肛门内括约肌在肛门自制中起着重要的作用。在协助排便方面,内括约肌借助平滑肌的延展性充分松弛,保持肛管有足够扩张程度,为排便作准备。若因手术等破坏内括约肌结构的完整性,则会引起不同程度的肛门失禁。肛门外括约肌属骨骼肌,一般分为皮下部、浅部及深部,皮下部与浅部被切开后容易导致切口过宽过深,造成切口愈合时间过长,后期易形成“沟状”瘢痕而引起肛门感觉障碍,从而破坏肛门功能[16]。肛提肌为一组厚度可变的宽肌层,主要包括耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂尾肌。其中,耻骨直肠肌对肛管具有强有力的括约功能,具有重要的临床意义。肛提肌以上脓肿均位于肛提肌以上,而肛提肌属于肛管直肠环的一部分,手术时,若损伤肛提肌,尤其是耻骨直肠肌,则肛管不能上提而影响排便。
四、准确规范的手术操作
腰麻下,患者取侧卧位。常规术区消毒、铺巾,用碘伏棉球消毒肛管、直肠两次。指诊查明脓肿的大小、范围及位置,充分扩肛后,在肛门镜直视下,于脓肿的下缘找到原发感染之肛窦,此处多有红肿、硬结节、凹陷、溢脓之管口,判断明确无误后,用弯血管钳从此处刺入脓腔内,进入脓腔后有落空感,并有大量脓汁流出。扩大创口,伸入手指探查脓腔,剥离脓腔内隔后用刮匙刮除脓腔内的坏死组织,于脓腔顶部对着肠腔(最薄弱处)用止血钳穿出,钳夹从肠腔内递入的橡皮筋,自脓腔内拉至创口,两端收紧以7号丝线结扎后自然弹回肠腔内,其余端留于肛门外,结扎线在肛外适当留一长度。留在肛门外的结扎线供换药牵引和缩紧橡皮筋用[17]。
该术式的难点在于:非直视下挂线,操作时要有耐心。将丝线紧紧缠绕在左手食指尖,橡皮筋套在丝线末端,缠绕丝线的左手食指尖需在肠腔内反复寻找从内口穿出的血管钳尖端,并与之汇合。
五、直肠内挂线术的术式特色
(1)直接清除内口,去掉感染源。内口,是指感染的肛窦,一般分布在齿线附近。肛提肌以上脓肿的内口大部分在肛门后正中齿线处[18]。若发现齿线附近有条索、硬结、凹陷及肛窦处充血发红,应怀疑是内口。本术式的第一步就是寻找内口,以索罗门定律[19]为规则,灵活结合直肠指诊、美兰染色、探针探查、注射过氧化氢溶液[20],甚至借助影像学检查等,以彻底清除感染源,提高了一次性根治率;(2)保持了肛周外观的完整性、后遗症少。本术式的手术入路为:从原发内口开始,途经中央间隙,沿着内外括约肌间隙这条正常的解剖路径,最终到达肛提肌以上脓肿,并未损伤肛门内外括约肌,对肛门内外括约肌的生理功能进行了保护,肛门周围无引流切口,保护了肛门功能及肛周形态的完整。减少了肛瘘、肛门潮湿、部分失禁等后遗症的发生;(3)手术操作简便、患者痛苦小、术后恢复快。本术式一般在30分钟内完成,无需在肛周作切口。患者在手术过程中及术后痛苦都较小。住院时间较短,术后恢复快,对工作和学习影响较小。
六、直肠内挂线术注意要点
术前明确诊断非常重要,主要明确脓肿与括约肌的关系;有无内口及内口至脓腔的通道。寻找和处理好内口是手术的关键所在。对于常规方法无法寻找的内口,术前需借助腔内超声、MRI等影像学手段。高频线阵及经直肠腔内超声判断内口位置,具有较高的准确性[21]。MRI对深部脓肿的诊断优于指诊,对于脓腔形成的早期、中期及后期在MRI上也各自呈现出特征性的表现,同时MRI能显示脓腔与周围软组织尤其是肌肉的关系,为手术保护肛管及肛门功能提供更有力的保证[22]。三维超声联合MRI在高位肛周脓肿的脓腔及内口检出方面具有一定的优势,对临床有良好的指导价值[23]。
术后换药的特殊性及要领:直肠内挂线术与一般的术式换药具有不同之处,即肛周没有切口,换药的重点在直肠内。换药时需注意,一般用生理盐水和碘伏棉球逐段清洗所挂之线,轻轻拖动橡皮筋以彻底清除分泌物,观察分泌物的量、色、质,若分泌物突然量多味臭,需仔细探明是否存在死腔,并及时处理。可予甲硝唑注射液冲洗肛内。用血管钳将凡士林纱条或紫草油纱条送达稍高于内口挂线处的顶端,松紧适宜,以利于引流。换药时动作要轻快,尽量减少患者痛苦。换完药后,应将橡皮筋送回肛内,以免露出肛外引起肛周不适,甚至疼痛感。待脓腔肉芽组织基本长平即可紧线,应循序渐进,一般每周紧线一次,不可暴力过度牵拉,导致疼痛、出血、括约肌损伤。
七、典型病例[24]
患者李某,男,40岁,以“肛周肿痛5天”入院,入院时症见:精神尚可,纳寐皆差,发热,肛内坠胀,肛周局部无明显疼痛,时有痒感,大便2日未解,小便困难。根据症状、体征和盆腔MRI,诊断为骨盆直肠间隙脓肿。此类脓肿位置较深,空间较大,全身症状较重而局部症状不明显。完善术前准备,行直肠内挂线术,于术后22天痊愈而出院。(见图1和图2)。
八、小结
对于肛提肌以上脓肿,保护肛门功能和外观形态完整性与根治率同等重要。与其他术式相比,在提高根治率的基础上,直肠内挂线术极大程度地保护了肛门功能,保持了肛周肌肉的完整性,大大减少了肛门失禁、肛瘘等后遗症的发生,患者的生活质量和满意度均提高。这样一种“简、效、廉”的术式,值得在临床推广运用,以造福更多患者。
图1术后紧线情况及出院时的情形
图2术后1周和3周肠镜下挂线处的表现
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基金:北京市科学技术委员会首都临床特色应用研究重点专项课题(No.Z151100004015178)
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