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颅内动脉狭窄采用Wingspan支架治疗的有效性和安全性分析

2020-08-26 190 上传者：管理员

摘要：目的探讨颅内动脉狭窄血管内治疗的安全性和有效性,以及术后即刻残余狭窄率与远期临床预后的相关性。方法回顾性分析2014年1月至2018年6月在复旦大学附属华山医院接受Wingspan支架治疗的59例(62处)颅内动脉狭窄患者。评价手术技术成功率、手术前后血管狭窄率、手术相关并发症及转归。比较术后即刻高残余狭窄率组(>30%)和低残余狭窄率组(≤30%)手术相关并发症及临床预后的差异。结果手术技术成功率为93.5%(58/62)。术后即刻残余狭窄率为(22.5±9.7)%,较术前(60.8±7.8)%明显改善(P<0.001)。发生手术相关并发症6例(10.2%,6/59),其中术中出血2例,血栓形成1例,夹层形成2例,术后再灌注损伤出血1例；5例术中并发症患者出院时改良Rankin量表(mRS)评分未增加,1例术后再灌注损伤患者病情稳定后转外院康复治疗。53例患者(89.8%,53/59)获平均(18±14)个月临床随访,随访时平均mRS评分(0.83±1.40)分较入院时(1.63±0.98)分显著改善(P<0.01)；平均Barthel指数评分(87±17)分较入院时(69±20)分显著升高(P<0.001)。51处狭窄病变(82.3%,51/62)获平均(15±13)个月影像学随访,3处(5.88%,3/51)出现支架内再狭窄(ISR),其中1处(1.96%,1/51)再治疗。与术后即刻低残余狭窄率组相比,高残余狭窄率组中更多见椎-基底动脉汇合处狭窄患者(P<0.05)、高术中并发症率患者(P<0.05)和高手术风险患者(P=0.08)。但两组远期随访mRS评分和日常生活活动能力等级差异无统计学意义。结论Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄安全有效。术后即刻高残余狭窄率可能与椎-基底动脉汇合处狭窄、高手术风险、高术中并发症发生率相关,但并不能作为预测血管内治疗远期临床预后的预测指标。

关键词：
安全性
手术疗效
有效性
术后即刻残余狭窄率
远期预后
颅内动脉狭窄
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经皮腔内血管成形术治疗颅内动脉狭窄的效果已得到证实[1,2]。术后即刻残余狭窄率常作为手术疗效和远期预后的评价指标之一，被纳入衡量技术成功的标准[3,4]。近年来多数研究认为术后即刻残余狭窄应<30%[5,6]，但对于术后即刻高残余狭窄率与疗效和预后相关性研究却鲜有报道。本研究回顾性分析复旦大学附属华山医院采用Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄的安全性和有效性，评价术后即刻高残余狭窄率与治疗决策的关系。

1、材料与方法

1.1一般情况

回顾性纳入2014年1月至2018年6月复旦大学附属华山医院59例（62处）颅内动脉狭窄患者，所有狭窄病变均接受Gateway球囊-Wingspan支架系统治疗。入组患者中男46例，平均年龄（63.8±7.8）岁；女13例，平均年龄（67.4±6.7）岁。其中脑梗死37例，短暂性脑缺血发作（TIA)19例，无症状狭窄3例；入院平均改良Rankin量表（mRS）评分为（1.63±0.97）分。62处狭窄病变中颈内动脉颅内段4处、大脑中动脉13处、椎动脉颅内段24处、基底动脉17处，支架植入失败或放弃植入4处。

入组标准：(1)DSA造影确诊颅内动脉狭窄；(2)病变动脉狭窄70%～99%，或狭窄50%～99%伴脑梗死或TIA;(3)狭窄动脉为责任血管；(4)非急性期，术前7d无脑卒中发作。排除标准：(1)伴有动脉瘤、动静脉畸形、动脉夹层、急性血栓栓塞；(2)存在严重全身系统性病变，如心、肾功能不全；(3)存在严重出血性疾病，不能耐受双抗治疗。

1.2治疗过程

术前准备：(1)头颅CTA检查，评估动脉狭窄程度、有无夹层或斑块，斑块性质、位置和形态；(2)监测评估血糖、血压、血脂；(3)口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d)5～7d，或术前每日1次补充至阿司匹林（325mg）和氯吡格雷（300mg）负荷量。

依据DSA和CTA检查结果评估手术风险，下列情况之一即视为高风险：(1)血管迂曲、血管细小、动脉硬化严重，考虑器械通过困难；(2)长段病变或多处病变需多支架治疗，考虑手术复杂且支架间部分重叠，血管损伤可能大；(3)穿支于斑块处发出，球囊扩张可能造成穿支闭塞；(4)狭窄局部钙化斑块明显，存在不规则斑块或分叉处斑块。

手术在全身麻醉下进行，股动脉入路送入6F导引导管，导管头置于合适位置；造影排除夹层后，Transend微导丝导引下将Gateway球囊（直径不超过狭窄两端正常血管直径80%，长度完全覆盖狭窄段）置于狭窄段行预扩张（若夹层形成或微导丝通过困难，可用交换技术）；复查造影，狭窄段扩张满意后撤出球囊，造影排除出血后行全身肝素化；将Wingspan支架（美国Boston科技公司）置于狭窄段（支架直径大于两端正常血管直径均值0～0.5mm，长度完全覆盖狭窄段并超过狭窄两端各3mm以上），造影确认支架位置后释放支架；复查造影，支架扩张满意后撤出微导丝，不满意予以球囊后扩张。

术后控制动脉粥样硬化危险因素，血压目标值<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa）；排除出血后，口服阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）和阿托伐他汀（20mg/d)6个月。

1.3临床和影像学随访

观察术中和术后30d内患者症状改善情况（依据mRS评分改变）、新发出血性事件和缺血性事件。术后6～12个月通过门诊和电话进行临床随访，评估mRS评分和Barthel指数评分；复查头颅CTA或DSA造影。支架内再狭窄（ISR）定义为支架内或远近端5mm内狭窄>50%。

1.4狭窄率评估和分组

对除椎-基底动脉汇合处外的狭窄，采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）研究组方法进行评估，狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径×100%；对椎-基底动脉汇合处狭窄，考虑狭窄近端、远端分别位于椎动脉、基底动脉，用狭窄率=[1-2×狭窄段最窄直径/（狭窄远端正常直径+狭窄近端正常直径）]×100%计算。

根据术后即刻残余狭窄率，将患者分为高残余狭窄率组（>30%）和低残余狭窄率组（≤30%）。

1.5统计学分析

采用SPSS25.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验；分类资料以百分比表示，组间比较用卡方检验、Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

手术技术成功率为93.5%(58/62),1处血管易痉挛，夹层形成风险高，放弃支架植入，3处支架到位困难，无法植入支架。术后即刻残余狭窄率为（22.5±9.7）%，较术前狭窄率（60.8±7.8）%明显改善（P<0.001）。术中出血2例，血栓形成1例，夹层形成2例，术后再灌注损伤出血1例，手术相关并发症为10.2%(6/59);5例术中并发症患者术后1个月内神经功能恢复，出院时mRS评分未增加，1例术后再灌注损伤患者病情稳定后转外院康复治疗，5d后再次出血死亡。

术后即刻平均残余狭窄率在高残余狭窄率组患者（17.2%,10/58）为35.4(30.3～42.3）%，低残余狭窄率组患者（82.8%,48/58）为19.8(0～29.7）%，两组间危险因素分布差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。椎-基底动脉汇合处狭窄患者多见于高残余狭窄率组（30%,3/10对4.2%,2/48)(P<0.05）；高残余狭窄率组患者术中并发症发生率（30%,3/10）高于低残余狭窄率组（4.2%,2/48)(P<0.05），高手术风险患者比例（80%,8/10）高于低残余狭窄率组（50%,24/48)(P>0.05），见表2。

表1两组患者危险因素分布差异

表2术后即刻残余狭窄率相关因素分析n(%)

53例患者（89.8%,53/59）获平均（18±14）个月临床随访。1例出现同侧缺血性事件，1例术后2年病死于肝癌。患者入院和随访时mRS评分见表3，随访时平均mRS评分（0.83±1.40）分较入院时（1.63±0.98）分明显改善（P<0.01）；患者入院和随访时日常生活能力情况见表4，平均Barthel指数评分（87±17）分，较入院时（69±20）分明显升高（P<0.001）。高残余狭窄率组、低残余狭窄率组远期mRS评分（70%,7/10对65.2%,30/46,P=0.77）、日常生活活动能力等级（50%,5/10对45.7%,21/46,P=0.80）差异均无统计学意义。

51处狭窄病变（82.3%,51/62）获平均（15±13）个月影像学随访。3处（5.88%,3/51)ISR，均在低残余狭窄率组（7.3%,3/41对0%,0/10,P=1.000），其中1处（1.96%,1/51)ISR伴反复头晕，考虑为TIA，予以再治疗。

表3患者mRS评分

表4患者日常生活能力分析

3、讨论

本研究结果显示Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄后患者狭窄率显著改善，远期随访并发症发生率、ISR发生率、再治疗率低，mRS评分和日常生活活动能力等级显著改善，与既往相关报道[7,8,9,10,11,12]相符。本研究中患者术后即刻平均残余狭窄率为（22.5±9.7)%,58例手术成功患者中10例术后即刻残余狭窄率>30%(17%），但两组患者术后并发症发生率、ISR发生率及临床症状改善差异均无统计学意义。既往研究认为术后即刻残余狭窄率与远期ISR发生率密切相关，术后即刻高残余狭窄率可增加ISR和原位闭塞风险[5,13,14]，因此术后即刻残余狭窄率常作为判断手术成功与否和球囊后扩张与否的重要依据。然而最新WEAVE试验研究报道，Wingspan支架植入组患者术后即刻平均残余狭窄率为（28.34±16.90)%[1]。2018年中国专家共识中提出允许血管内治疗后一定程度的残余狭窄[15]，但未给出具体数值。由于支架释放后持续性张力作用，病变节段高残余狭窄存在后期改善可能（图1）。本研究中3例ISR患者均来自低残余狭窄组，其中2例椎动脉和大脑中动脉狭窄患者为Mori分型C型长节段狭窄，据既往文献报道长节段狭窄病变术后ISR风险较高[16];1例基底动脉狭窄是椎-基底动脉汇合部狭窄，其双侧椎动脉汇合处斑块明显，风险较高，手术策略趋向于保守，这是ISR发生的可能原因。NASCET法评估椎-基底动脉汇合处狭窄率多偏高，为此本研究以远近端正常血管平均直径作为“正常血管径”进行狭窄率计算，但这一简单矫正并不能完全规避评估误差。

图1基底动脉狭窄支架植入术前、术后即刻、随访时影像表现

本研究中高残余狭窄组患者高手术风险比例和术中并发症发生率均较高（表2），可能与为减少这些患者围手术期严重致残致死性并发症，趋向采取保守手术策略有关。对于术前评估为高手术风险患者，在预扩张时宜选择更小的球囊，以减少血管损伤；支架植入后循环明显改善，多不予球囊后扩张。球囊扩张会造成血管损伤，增加支架内血栓形成风险，狭窄段局部存在明显钙化时还增加斑块破裂出血、斑块脱落及局部夹层形成风险[17,18]。本研究中椎-基底动脉汇合处较其他部位更容易发生术后即刻高残余狭窄（P=0.043），可能与椎-基底动脉狭窄患者多为高手术风险或复杂患者（5例椎-基底动脉汇合处狭窄患者均伴有钙化斑块，1例为双支架治疗串联病变），且椎-基底动脉汇合处血流动力学相对复杂，手术策略更趋向于保守等有关。同时，本组患者术后并发症少，尤其是致死、致残性并发症少的主要因素，可能与应对高风险病例时采取相对保守手术策略有关，且并未增加ISR发生率和再治疗率[7,8]。

本研究结果显示Wingspan支架植入治疗颅内动脉狭窄的安全性和有效性，并未因为术后即刻高残余狭窄率而改变。因此，在评估手术成功与否及指导球囊后扩张时，应结合手术风险，单纯依靠术后即刻残余狭窄率并不可靠。另外，本中心倡导的球囊扩张后肝素化和非交换技术，也是取得良好预后的可能因素。前者能有效减少术中出血风险，后者可避免远端血管损伤，简化操作，节省时间。本研究局限性为患者总样本量偏少，资料有限，并存在回顾性研究的偏倚。

综上所述，Wingspan支架治疗颅内动脉狭窄安全有效。术后即刻高残余狭窄率可能与椎-基底动脉汇合处狭窄、高手术风险、高术中并发症发生率相关，但并不能作为预测血管内治疗远期临床预后的预测指标。

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