首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 外科论文 > 外科职称论文 > 改良耳颞切口联合颌下切口用于髁状突囊内骨折术中的效果研究

改良耳颞切口联合颌下切口用于髁状突囊内骨折术中的效果研究

2020-08-31 200 上传者：管理员

摘要：目的：分析与探讨髁状突囊内骨折患者行坚强内固定术中采用改良耳颞切口联合颌下切口的临床疗效。方法：选择2017年1月—2019年6月就诊于蚌埠医学院第一附属医院口腔颌面外科的髁状突囊内骨折患者共15例,计18侧,其中有三侧行保守治疗,余均经改良耳颞切口联合颌下切口行手术治疗,术后随访6～12个月,观察患者术后是否出现面神经损伤症状,有无张口度和(或)张口型的改变,有无颞下颌关节弹响的发生,有无双皮质螺纹钉的松脱、吸收等。结果：14例患者均无面瘫、涎瘘发生,1例患者出现短暂的额纹消失,给予鼠神经生长因子(2mL注射用水溶解,肌肉注射、1次/d、1支/次,2个疗程)支持治疗,3个月内恢复正常,15例患者咬合关系和张口度恢复良好(双脚规测量张口度≥3cm),无关节弹响、开口型偏斜、咬合紊乱等并发症的发生,术后CT示双皮质螺纹钉固定在位、无松脱,骨折断端复位良好。术后6个月三维CT(水平位和冠状位)结果示:髁突头与关节盘位置关系恢复较好,无明显关节粘连、髁突头吸收等。结论：经改良耳颞切口联合颌下切口行髁状突囊内骨折坚强复位内固定术时能在直视下行复位固定,具有视野暴露清晰、较少面神经损伤、极少损伤关节盘和关节软骨等优点,可为髁状突囊内骨折的手术治疗提供一定的参考。

关键词：
坚强内固定
外科
改良耳颞切口
颌下切口
髁状突囊内骨折
加入收藏

髁状突囊内骨折的发生由髁状突的解剖学特征决定,当外力冲击下颌正中或颏部时,关节囊内应力集中,易形成囊内骨折。保守治疗常不能较好地恢复其形态和功能,近年来,切开复位内固定已广泛应用于髁状突骨折的固定复位,传统的手术方式有颌下、下颌后、耳前、耳后、口内入路等[1]。因其对关节创伤大、瘢痕明显、面神经损伤风险大等缺点,许多学者纷纷设计其他入路行ORIF。本研究拟通过改良耳颞切口与颌下切口在术中联合应用,旨在术中充分暴露关节盘和关节软骨,继而降低颞下颌关节强直的发生风险,取得满意效果。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2017年1月—2019年6月就诊于蚌埠医学院第一附属医院口腔科的下颌骨ICFS患者15例。其中男性11例,女性4例,年龄21～41岁,双侧骨折3例,单侧骨折12例,车祸伤12例,跌倒3例(表1);所有患者术前、术后均拍摄三维CT重建。纳入标准:>18岁的成年人且符合Neff's分类的B、C型髁状突囊内骨折;患者术前有足够的牙列利于术后恢复稳定的咬合关系;保守治疗不能恢复理想咬合关系者;病例资料完善,能按时复查随访者;无手术禁忌证者。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。

表115例髁状突囊内骨折患者基本情况

1.2手术材料

ORIF所用双皮质螺纹钉产自宁波慈北公司。

1.3治疗方法

1.3.1术前评估

术前临床表现为张口受限、咬合紊乱、关节区压痛等,三维CT重建可见髁状突囊内骨折,由于翼外肌的牵拉骨折断端向前、下内移位,但未完全游离(图1)。术后1、3、6个月复诊,根据邱蔚六院士对髁状突骨折治疗效果评价标准观察患者咬合关系、面神经症状、张口度张口型、关节弹响等[1]。拍摄术后6个月三维CT重建观察有无关节粘连、髁突头与关节盘位置关系等。

1.3.2手术方法

气管插管全麻稳妥后,采用向上不超过发际线,向下距耳垂底部约0.5cm,外耳道前方的耳屏沟处做一长约3.0cm的改良耳颞切口(图2),沿颞深筋膜深面进行翻瓣,不需解剖面神经,在颧弓根表面紧贴骨膜和关节囊向前分离,此区域内血管很少,视野清楚,保护好面神经颧颞支。将组织瓣向前、向下牵拉并钝性分离暴露关节下腔及关节囊。横行切开关节囊即可显露髁突头和移位的骨折块,见复位空间不足。于同侧下颌角下约2.0cm处做一长约1.0cm辅助切口,切开颈深筋膜浅层,在其深面向上翻瓣,暴露下颌角骨面,巾钳固定向下牵拉,使关节下腔充分松弛显露骨折断端及移位骨折块,尽量使骨折断端复位,恢复伤前的咬合关系,术中不要剥离骨折断端所连接的翼外肌,以减少术后髁突头的吸收。取已备好的长约12～16mm,直径1.4mm的两颗双皮质螺钉固定骨断端(图3),再悬吊复位固定关节盘,冲洗止血,对位缝合伤口,置负压引流一根,加压包扎。

图1ICFS术前三维CT重建

图2ICFS术前切口设计

图3ICFS术中双皮质螺钉固定

2、结果

所有患者均一期愈合,术后1周拆线,一例患者出现病变同侧额纹消失,给予鼠神经生长因子(2mL注射用水溶解,肌肉注射、1次/d、1支/次,2个疗程)支持治疗,3个月后恢复正常。所有患者术后3个月复查咬合功能较好、开闭口无明显弹响、双脚规测量张口度(≥3cm)较术前(≤2cm)显著好转,开口无明显偏斜(表2)。术后CT示双皮质螺纹钉固定在位、无松脱,骨折断端复位良好(图4)。术后6个月CT(水平位和冠状位)示双皮质螺纹钉固定在位、关节盘和髁状突位置关系恢复较好(图5)。

表215例髁状突囊内骨折患者术后指标

图4ICFS术后1周三维CT(水平位)

图5ICFS术后6个月三维CT

3、讨论

髁状突骨折约占下颌骨骨折的20%～30%,据报道ICFS占髁状突骨折的65%,可分为A、B、C、M四型(Neff's分型)。①A型骨折:骨折线经过髁状突头的内1/3,下颌支高度无变化;②B型骨折:骨折线经过髁状突头的中1/3,下颌支高度降低;③C型骨折:骨折线经过髁状突头的外1/3,下颌支高度降低;④M型骨折:髁状突头粉碎性骨折[2,3]。本研究选用B、C型的ICFS,因其骨折发生在关节内且伴有下颌升支高度的降低,保守治疗不能很好的恢复其功能及解剖结构,甚至会出现面型偏斜、咬合紊乱、张口受限等并发症,严重时发生关节粘连,进一步引发颞下颌关节强直,严重影响患者生活[4]。随着外科技术的进步和内固定材料的改进,ORIF逐渐被患者接受且广泛应用于髁状突骨折的解剖复位[5,6]。高颖等[7]认为通过手术治疗将软硬组织复位是一种更为成熟的治疗手段,能更好地恢复颞下颌关节的解剖结构和功能,继而减少颞下颌关节的伤后退行性改变的发生。

由于儿童的髁状突是确定的下颌骨发育中心且具有很强的改建功能和后天可塑性,手术干预可能影响下颌骨发育,且长期研究结果显示,儿童ICFS的保守治疗比手术干预更能取得较好效果[8,9]。就成人而言,髁突明显向内下移位,成角畸形大于45°、下颌支高度明显变短5mm,保守治疗不能恢复良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊时应考虑手术治疗[1]。相关研究表明ICFS是引起颞下颌关节强直的重要原因[10,11,12],关节盘移位损伤和关节软骨损伤是促进颞下颌关节强直的关键因素[13,14]。如何在手术复位时避免损伤关节盘和关节软骨是目前研究的热点和难点问题。传统的耳前入路对关节的创伤较大、易损伤面神经的颧颞支及颞浅动静脉等神经和血管;颌下及颌后入路不能充分暴露髁状突高位骨折的骨折断端,切口较长、易损伤面神经的下颌缘支和颊支,引起面神经损伤的风险较高。廖涛等[15]采用的穿腮腺入路具有切口隐蔽,术后疤痕不明显的优点,但对面神经的损伤风险增加,对术者要求较高等。GARCIA-DEMARCOSJA等[16]设计经耳垂下小切口能使术后疤痕减小及降低涎漏的风险,但其主要适用于髁突颈部骨折。

本研究设计的颌下和改良耳颞切口基本弥补了传统切口的缺点,其优势如下:①可在直视下暴露骨折断端,有足够的空间进行解剖复位,避免了单一切口复位时器械对关节盘及关节软骨的损伤,减少了术后关节粘连的发生,进一步降低颞下颌关节强直的发生风险;②不需解剖面神经,降低了面神经的损伤风险;③通过颌下辅助切口使关节下腔充分松弛以显露骨折断端及移位骨折块,便于复位固定,且颌下切口较隐蔽,术后疤痕小。经分析术后出现额纹消失的原因可能为术中暴露骨折断端时助手过度牵拉致周围软组织水肿、进而引起面神经颞支暂时受损,术后给予鼠神经生长因子(2mL注射用水溶解,肌肉注射、1次/d、1支/次,2个疗程)营养支持治疗恢复至正常。

有研究表明:在标准加载条件下,纯钛双皮质螺纹钉的刚度最高,相比于小型骨板其优势为双皮质螺纹钉的固定路线与升支、髁状突的承载力轨迹一致,并有拉力效应,使远端骨折向近端移动[17,18]。陈睿等[19]报道双皮质螺纹钉(拉力螺钉)在髁状突囊内矢状骨折中有很好的临床效果。因此,本研究术中选用刚度最高的纯钛双皮质螺纹钉进行切开复位内固定,通过术后随访取得了良好的疗效。本研究的不足之处在于开辟了颌下的第二术区,然而第二术区开辟后可使耳前切口的长度缩短、更好的暴露术区、术后并发症少等优点使其利大于弊,患者更易于接受。

综上所述,改良耳颞切口联合颌下切口治疗ICFS效果理想,功能恢复较佳,面神经损伤少等,是治疗髁状突囊内骨折较理想的手术入路,可为髁状突囊内骨折的手术治疗提供一定的参考。

参考文献：

[1]邱蔚六,张震康,张志愿,等.口腔颌面外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:241-255.

[7]高颖,吕继连.手术治疗与保守治疗髁状突囊内骨折的疗效对比回顾性研究[J].实用口腔医学杂志,2018,34(1):69-72.

[15]廖涛,曹裕中,谢思根,等.穿腮腺入路手术治疗成人髁状突骨折效果分析[J].白求恩医学杂志,2019,17(1):21-23,106.

[19]陈睿,杨凯,李雯娟,等.拉力螺钉在髁状突囊内矢状骨折中的临床应用及疗效观察[J].重庆医学,2015,44(1):50-51,54.

王倩倩,韩瑞,丁翔,丁丹丹,徐涛,徐锦程.改良耳颞切口联合颌下切口在髁状突囊内骨折术中的应用研究[J].中华全科医学,2020,18(09):1446-1448+1461.