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心肺转流下瓣膜置换术后发生谵妄及认知功能受右美托咪定的影响研究

2020-09-01 225 上传者：管理员

摘要：目的研究应用右美托咪定对瓣膜置换术后发生谵妄及认知功能的影响。方法选取实施心肺转流下心脏瓣膜置换手术患者,随机分为右美托咪定组和对照组,其中右美托咪定组于麻醉诱导后给予右美托咪定,持续输注直至撤除呼吸机,后改为每日21:00至次日早6:00输注,直至搬出监护病房。对照组则接受同剂量生理盐水。通过谵妄评估量表评估谵妄发生情况;通过简易精神状态检查量表评估患者认知功能。结果与对照组相比,右美托咪定组患者谵妄发生率及持续时间降低,且认知评分提高,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论在实施心脏瓣膜置换的患者中,术中及术后给予右美托咪定可以降低术后谵妄的发生率及持续时间,提高患者的认知功能,改善患者预后。

关键词：
右美托咪定
心肺转流
瓣膜置换术
认知功能
谵妄
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由于社会老龄化的不断加快,我国心血管疾病的发病率持续上升,已经成为我国死亡率最高的病种[1]。体外循环又称为心肺转流(cardiopulmonary bypass, CPB)下的外科手术是治疗心脏瓣膜疾病的主要手段[2,3]。CPB容易引发谵妄和认知功能障碍等神经系统并发症[4,5,6],是术后恢复的重要关注点。右美托咪定是一种中枢α2肾上腺素能受体激动剂,具有神经保护作用[7,8]。在这里笔者对CPB心脏瓣膜置换手术的患者进行临床随机化对照研究,观察并探讨右美托咪定对其术后发生谵妄及认知功能的影响。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究得到了医院伦理委员会的批准(审批号2018-50),所有患者均提供了书面知情同意书。自2018年1月1日至2019年12月1日,在本院心脏外科对CPB心脏瓣膜置换手术的患者被前瞻性地纳入研究。排除标准包括:①术前有精神疾病、脑血管疾病或颅脑外伤的患者;②长期服用镇静药物或酗酒的患者;③左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)小于35%的患者;④二次转机、二次手术或围手术期死亡的患者;⑤年龄小于45岁患者;⑥数据收集不完整的患者。符合要求的患者共120例。其中二尖瓣置换53例,主动脉瓣置换36例,双瓣置换31例;男性86例,女性34例。患者随机分成右美托咪定组60人,对照组60人。

1.2麻醉方法

采用标准麻醉技术:使用芬太尼、顺阿曲库铵、咪达唑仑、依托咪酯诱导麻醉,丙泊酚、顺阿曲库铵、芬太尼、七氟烷维持麻醉。

1.3手术和CPB方法

研究期间采取标准化胸骨正中切口手术及CPB方法。全身肝素化(3 mg/kg),并且维持CPB期间全血凝固时间至少480 s。升主动脉和上、下腔静脉分别插管建立CPB。灌注流量2.2～2.6 L/(m2·min),中低温30～32℃,血细胞比容(hematocrit, HCT)>0.20,平均动脉压50～70 mm Hg。所有患者均在阻断主动脉后,经主动脉根部或冠状动脉开口顺行灌注高钾停搏液。CPB期间用α稳态处理酸碱血气状态。CPB后鱼精蛋白中和肝素,并使用多巴胺和硝普钠维持循环稳定。

1.4药物给予

在手术中过程中麻醉师和手术医生对分组情况不知情。右美托咪定组60例于麻醉诱导后开始给予1μg/kg盐酸右美托咪定注射液(2 ml,200μg批号:190409BP江苏恒瑞医药股份有限公司),输注10 min。输注后以0.5μg/(kg·h)速率持续输注至手术结束,并继续持续输注至撤除呼吸机,后改为每日21:00至次日早6:00输注,直至搬出监护病房。对照组60例则接受同剂量生理盐水处理。

1.5评估谵妄

在本研究中,使用谵妄评估方法(confusion assessment method, CAM)于重症监护病房(intensive care unit, ICU)内评估谵妄,此方法为国际常用的评分方法,有助于监测谵妄的发展和消退[9]。CAM方法分为两步,麻醉清醒后每4 h使用1次,直至患者离开ICU。第一步,使用镇静程度评估表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)评估患者意识,可以量化患者的躁动或镇静水平[10],见表1。若患者的RASS评分为-4或者-5,则不纳入谵妄评估,可下一时间段进行评估。若患者RASS评分为-3至+4,则进行第二步,使用CAM-ICU评估谵妄[9]。谵妄的标准包括以下特征:①意识状态急性改变或波动;②注意力障碍;③意识水平改变;④思维混乱。谵妄的评估由受过训练的人员进行。

表1 RASS评估患者意识

1.6评估认知功能

目前国内最常用来评估患者认知功能的量表为简易精神状态评价量表(mini-mental state examination, MMSE)[11]。评估患者认知功能水平的时间点为拔出气管插管后第12 h、24 h、48 h、72 h。判定标准:最高得分为30分,分数在27～30分为正常,分数<27为认知功能障碍[11]。

1.7采集数据

为排除其他因素的干扰,采集与患者术后谵妄及认知功能障碍有关的危险因素信息。①术前采集:性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史。②术中采集:单瓣/双瓣置换、有/无三尖瓣成形、有/无房颤射频消融术、有/无冠状动脉旁路移植术、CPB时间、主动脉阻断时间。③术后采集: ICU持续时间、谵妄发生率、谵妄持续时间以及MMSE评分。

1.8统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计处理。计量资料数据采用均数±标准差(x¯±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,计数资料(率)采用X2检验及Fisher确切概率检验,P<0.05为有统计学差异。

2、结果

2018年1月1日至2019年12月1日本科共有147名接受CPB心脏瓣膜置换的患者,其中脑中风病史2人,LVEF小于35% 12人,年龄小于45岁3人,二次转机、二次开胸或行主动脉球囊反搏术16人。符合条件的患者共120人,随机分成两组后,研究未提示两组患者在术前数据:性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史;术中数据:单瓣/双瓣置换、有/无三尖瓣成形、有/无房颤射频消融术、有/无冠状动脉脉旁路移植术、CPB时间、主动脉阻断时间之间的比较有统计学差异(P>0.05),见表2。

术后两组患者采集各数据进行比较(表3)。右美托咪定组的患者其ICU持续时间、谵妄发生率及持续时间均明显少于对照组(P<0.05);且其MMSE评分明显高于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。

表2两组患者术前及术中各数据比较

表3两组患者术后各数据比较

3、讨论

心脏手术患者术后谵妄及认知功能障碍是一种急性精神疾病,是CPB术后常见、严重甚至致命的并发症,可能导致患者无法耐受体腔引流管和气管插管[12],增加心血管病、肺炎和尿路感染等并发症的发病率,延长住院时间,增加医疗费用[13,14],致使患者痛苦,增加家属及家庭负担,甚至增加死亡率,具有极高的负面临床影响,严重影响患者术后康复[15,16]。长期的认知障碍,更有可能需要术后长期的住院治疗[17]。

发生术后谵妄及认知功能障碍与CPB脑损伤密切相关[18]。其因素主要有:①栓子脱落:CPB过程中,可能因为主动脉插管导致斑块脱落、心内吸引产生的气栓等微栓子进入大脑循环,导致局限性缺血缺氧性脑损伤[19];②非生理灌注:CPB期间,脑灌注压力发生变化,可能会导致脑组织中血流分配异常,改变脑组织正常灌注,影响脑细胞[19,20];③氧气供需:CPB时,人体血液稀释,导致血液中氧气携带能力下降,导致脑组织摄氧量减少引起供氧失衡[20,21];④炎症反应:人工管道内血液流动、组织缺血再灌注损伤、手术创伤、体温低等均会引起组织器官的炎症反应,产生的炎性因子会对脑组织有不同程度的损害[22,23];⑤术后疼痛、陌生的监护室环境等因素。

右美托咪定是一种具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛、抑制交感神经的α-2肾上腺能受体激动剂[7]。笔者将右美托咪定用于麻醉后心肺转流及ICU恢复期间,是根据其药理学作用指定用药方案:①右美托咪定可以在心脏手术中CPB脑损伤过程中,通过阻断脑干中α受体来抑制中枢交感神经,从而抑制突触前神经元释放去甲肾上腺素,进一步抑制中枢神经系统的突触后神经元,产生其中枢神经保护作用[24,25];②疼痛是谵妄发展的独立危险因素[26,27],术后应用右美托咪定可以抑制外周和中枢神经系统敏感性,减轻并改善患者疼痛症状[28],增加患者的舒适程度;③右美托咪定诱导的镇静状态的神经生理学和行为特征类似于非快速眼睛运动睡觉[29,30,31],可能模拟自然的睡眠结构,促进自然睡眠-觉醒周期,夜间给予右美托咪定有利于患者与其自然昼夜节律保持一致,从而促进更多的安宁和恢复性睡眠,降低谵妄或认知障碍的发生[32];④右美托咪定具有减轻氧化应激,抑制炎症反应,抑制细胞凋亡等作用[33,34,35,36,37],通过多种途径保护神经系统功能。

在本次研究中,引起谵妄及认知功能障碍的术前、术中独立危险因素本研究均进行两组对比,未见显著性差异(均P>0.05)。右美托咪定组的谵妄发生率、谵妄持续时间显著低于对照组(P<0.05)。在认知功能评分方面,也同样观察到右美托咪定组的MMSE评分显著高于对照组(P<0.05),进一步提示了右美托咪定的神经保护作用。

需要注意的是,本研究还存在一定的局限性。首先,因心脏瓣膜病的发病率相对低,样本量受到一定的限制。其次,因个体情况差异,研究中存在使用其他药物:咪达唑仑、吗啡、丙泊酚、氨酚羟考酮、双氯芬酸钠、吲哚美辛、阿司匹林等。例如苯二氮卓类或阿片类药物等药物均对认知功能障碍及谵妄发展有一定作用[24,38]。由于术后用药的复杂性(单一或者联合用药),未进行两组之间的对照研究。理论上对照组使用其他镇静镇痛药物量的增大会对实验结果产生影响。

目前,本研究有充分的证据支持CPB手术过程中和之后的使用右美托咪定可以显著降低谵妄的发生率、持续时间和认知功能障碍,具有一定的临床应用价值。

参考文献：

[1]欧丽.中国心血管疾病防治的成果及展望[J].中国实用医药,2019,14(23):199-202.

[2]喻翔,廖顺琪,谭赵霞,等.心脏再次手术的体外循环管理经验探讨[J].中国体外循环杂志,2019,17(6):345-348.

[3]张小贞,王树伟,余鹏飞,等.成人心脏瓣膜术后高乳酸血症的体外循环相关因素[J].中国体外循环杂志,2019,17(6):349-352.

[8]梁东科,张炳东,陈燕桦.右美托咪定对瓣膜置换术患者体外循环期间体循环阻力和氧代谢的影响[J].中国体外循环杂志,2017,15(1):34-37.

[10]杨雪,姜玮,姜长青,等.RASS评估MECT治疗后谵妄的信效度研究[C].中华医学会第十三次全国精神医学学术会议,2015.

[11]王玉龙.康复功能评定学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[14]熊际月,谭赵霞,黄文霞,等.全主动脉弓置换手术灌注进展[J].中国体外循环杂志,2020,18(1):55-59.

[18]段铭杰,孙莹杰,郑翔,等.改良穿刺法建立大鼠无血预充非停跳体外循环后认知功能障碍模型[J].中国体外循环杂志,2017,15(3):179-184.

[20]常昕,郭震,施丹,等.体外循环心脏手术中脑组织氧饱和度最低值与术后认知功能障碍相关性分析[J].中国体外循环杂志,2019,17(1):26-31.

[23]张慧,张涛元,王淼,等.联合瓣膜置换术后急性肾损伤发生的相关危险因素研究[J].中国体外循环杂志,2017,15(3):148-152.