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急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术（LA）的临床效果

2020-09-08 535 上传者：管理员

摘要：目的：探讨急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy,LA）的效果。方法：回顾性分析本院2013年10月至2017年6月收治的243例行腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎患者的临床资料，戳孔选择三孔法，分析手术结果。结果：242例患者手术获成功，其中中转开腹1例，切口感染4例，腹腔残余感染12例；手术时间20～130min，平均（41.35±19.78)min；术中放置右下腹胶管引流68例；术后使用抗菌药物时间2～11d，平均（3.54±1.63)d；术后肛门排气时间6～30h，平均（10.21±3.79)h；住院时间3～12d，平均（4.19±1.16)d；无腹腔出血、肠漏、肠梗阻、阑尾残株炎、切口疝等并发症发生。结论：腹腔镜阑尾切除术可全面探查腹腔，具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少、疼痛轻、美容效果好等优点，值得临床推广运用。

关键词：
急腹症
经脐
腹腔镜
阑尾切除术
阑尾炎
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阑尾炎是外科常见急腹症，传统对于阑尾炎的治疗多采用开腹阑尾切除术（openappendectomy,OA），但手术创伤相对较大，且术后常见切口感染、肠粘连等并发症。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术（1aparoscopicappendectomy,LA）已逐渐成为阑尾切除的首选方法。2010年，美国消化内镜外科医师协会（SAGES）指南指出LA具有术后康复快、住院时间短、术后并发症少、切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等优势[1]。基于此，回顾性分析本院2013年10月至2017年6月收治的243例行腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎患者的临床资料，探究手术效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2013年10月至2017年6月收治的243例行腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎患者的临床资料，其中男132例，女111例；年龄16～73岁，平均（34.43±12.86）岁。

1.2 方法

均实施腹腔镜阑尾切除术，患者均采用气管插管全身麻醉，术前常规排空膀胱，不常规留置导尿管，患者取仰卧位，头低足高位，左侧倾斜20°～30°。术者及助手位于患者左侧及左侧头侧，戳孔采用三孔法。先自脐右侧上缘做10mm弧形小切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，使腹腔内压力维持在10～12mmHg，置入10mmTrocar，常规探查全腹腔，根据腔镜下所观察到回盲部的位置、阑尾周围炎症程度及有无粘连情况，决定其他穿刺孔的位置。如患者腹痛时间长、炎症重、阑尾周围粘连，一般选择在腹中线脐与耻骨结节中点处做第2个穿刺孔，并探查阑尾具体位置，根据阑尾具体位置，自右侧麦氏点脐水平上下2cm处做第三孔。如患者阑尾炎症轻，阑尾较易暴露，可自脐右下缘做第2穿刺孔，用吸引器或无损伤抓钳去寻找阑尾具体位置。再根据阑尾具体位置及粘连情况，于腹中线耻骨结节上方3cm处做第3个穿刺孔，或自脐左侧缘做第3孔。如术中发现阑尾炎症重，粘连致密，或阑尾位于腹膜后位、肝脏下位，暴露困难者，可考虑做第4孔辅助。除观察孔外，其他穿刺孔常规均使用5mmTrocar。置入吸引器吸尽腹盆腔渗液，顺着结肠带寻找汇合点。找到阑尾后，左手置入无损伤抓钳，抓钳提起阑尾远端，暴露阑尾系膜，右手持超声刀切除，直至阑尾根部，然后予套扎器（Endoloop）套扎阑尾根部，自观察孔置入带线标本袋，并将标本袋袋口撑开，左手予分离钳距阑尾根部1cm处钳夹夹闭阑尾管腔，防止离断阑尾时，阑尾管腔内脓液外流，右手予超声刀距阑尾根部0.5cm处，切除阑尾，置入标本袋内，阑尾根部超声刀或电勾烧灼，自观察孔取出。炎症较重、腹腔内脓液较多者，留置负压引流管，一般不做常规冲洗，最后解除气腹，缝合皮肤，覆盖伤口。

1.3 观察指标

观察手术结果，包括手术成功情况、并发症情况、手术时间、术中引流情况、术后使用抗菌药物情况、术后肛门排气时间及住院时间。

1.4 统计学方法

将本研究数据导入Excel2010进行分析。

2、结果

243例患者中，阑尾联合胆囊切除2例，联合附件囊肿剥除2例；开展早期因患者过于肥胖，麻醉较浅，无法顺利建立气腹，中转开腹1例，切口感染4例，均为负压引流管处戳孔感染，经换药于1周内治愈，腹腔残余感染12例，均经更换抗生素延长抗炎治疗时间治愈；手术时间20～130min，平均（41.35±19.78)min；术中放置右下腹胶管引流68例；术后使用抗菌药物时间2～11d，平均（3.54±1.63)d；术后肛门排气时间6～30h，平均（10.21±3.79)h；住院时间3～12d，平均（4.19±1.16)d；无腹腔出血、肠漏、肠梗阻、阑尾残株炎、切口疝等并发症发生。术后3个月内电话随访，患者均恢复正常生活。

3、讨论

近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，LA技术不断完善，在我国各级医院广泛开展。在戳孔的选择上，常采用传统三孔法，在熟练掌握技术及器械后，又相继采用经脐三孔法。因脐部自然凹陷和皮肤皱褶能隐藏手术瘢痕，愈合后不易发现，能达到腹壁无明显瘢痕的效果。但三孔均自经脐穿刺，存在器械碰撞、视野与操作轴平行问题[2,3,4]，且对炎症较重需要放置引流管的患者，引流管不易放置到合适的位置，故应根据患者实际情况采用不同的打孔法。观察孔建立后先探查腹腔，当阑尾位置易暴露，阑尾周围无明显粘连或轻微粘连，腹腔内脓液较少时，可采用经脐二孔或经脐三孔法。当患者阑尾炎症较重，阑尾位置暴露困难，周围粘连致密，腹腔内脓性渗液较多需要放置引流管时，采用传统三孔法更安全有效。若阑尾位于结肠后位或肝脏下位，可考虑在左侧锁骨中线平脐处、或剑突下2cm处做第4孔，通过助手的牵拉和暴露，促进手术顺利进行。

另外，传统三孔法在观察孔建立后，应先于腹中线脐与耻骨结节中点处做第2个穿刺孔，用无损伤抓钳，探查出阑尾或回盲部距离的具体位置，在于阑尾或者回盲部上方2～3cm处，做第3孔，避免因第3穿刺孔位置的不合适，造成右手过度的抬举或腔镜器械和患者的腹壁碰撞，从而导致操作时不适或不顺畅。

既往认为LA适用于单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎早期、慢性阑尾炎、肥胖患者及老年性阑尾炎，术前不能确诊的阑尾炎或者弥漫性腹膜炎患者可用腹腔镜探查[5]。化脓性阑尾炎中晚期、坏疽、穿孔性阑尾炎，急性发作时间超过3d以上的阑尾、阑尾包块是LA的相对禁忌证。但随着腔镜技术的发展，以及腔镜器械的进步，临床研究认为，腹腔镜阑尾切除术治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎具有创伤小、恢复快、住院时间短、术野清晰、探查范围广、误诊率低等优点[6]。

只要掌握好手术指征，无严重心肺功能不全等情况，对于坏疽、穿孔性阑尾炎，甚至是一些急性炎症不超过5d的阑尾包块的患者，也可采用腹腔镜进行治疗。徐刚潮等[7]研究表明，化脓中晚期、坏疽穿孔性阑尾，及早期的阑尾包块，因炎症较重，与周围组织粘连包裹，组织较脆，故常牵拉困难，这时无需用超声刀、电设备等锐性分离，可左手持无损伤钳适当压迫或牵拉回盲部周围肠管及组织，右手用吸引器延阑尾周围组织做钝性分离，因此，阑尾包块包裹通常不致密，周围尚有一定的间隙，吸引器往往效果较好，且不容易出现严重的损伤，分开周围粘连后，再按常规步骤切除阑尾。需注意此时应以阑尾系膜牵拉为主，可有效避免直接钳夹阑尾管腔及暴力拉扯导致阑尾破裂，从而阑尾管腔内脓液直接流出污染腹腔。

行LA术阑尾根部一般以套扎器套扎阑尾根部，特别坏疽、穿孔阑尾炎，阑尾根部组织较脆，容易切割，如果用Hemolock虽用时较短，但易导致阑尾残端瘘等[8]，用缝线荷包缝合对初学者难度相对较高，套扎器套扎阑尾根部，相对简单易于掌握，用时较少，而且较为安全可靠。对于根部坏疽严重，结扎或缝扎均困难，也可采用EndoGIA，但其相对昂贵，很难大范围的推广。对于阑尾根部坏疽穿孔严重的病例，一般采用4-0Prolin缝线，自阑尾根部较正常盲肠壁行浆肌层间断或8字缝合，术毕阑尾根部旁摆引流管，术后行禁食2～3d，效果良好，未出现阑尾残端漏的情况。

LA术后手术部位感染率下降，但腹腔脓肿的发生率明显高于开腹手术，甚至需穿刺引流或再次手术引流[9]；近年来，也有术后腹腔脓肿发生率较低的报道[10]。本研究中，LA术后无发生腹腔脓肿，但腹腔残感染12例，经更换敏感抗生素对症治疗后，均好转，未出现需要B超穿刺引流及再次手术患者。表明，术中需注意阑尾切除时断端阑尾管腔尽量予分离钳夹闭或者丝线结扎关闭，切除后即放入标本袋内，不要让阑尾管腔内的脓液流入腹腔，另阑尾残端管腔予超声刀或电勾烧灼。如腹、盆脓液较多时应注意先吸尽脓液，再变换体位，防止脓液流至肝下及隔下，术中常规取脓液做细菌培养，手术结束前检查肝下及隔下有无脓液残留，必要时可予2～3L温盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水清亮，干净，但要注意将温盐水吸引干净，必要时可用干纱布适当擦拭，术后妥善放置负压引流管，是减少术后腹腔脓肿的有效措施[10,11,12,13]。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术可全面探查腹腔，具有创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少、疼痛轻、美容效果好等优点，值得临床推广运用。

参考文献：

[5]任培土,沈志宏.腹腔镜阑尾切除术的适应证探讨[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(2):146-148.

[6]宁宁,马冰,彭勃,等.腹腔镜技术在上消化道穿孔中的应用[J].-腹腔镜外科杂志,2014,19(7):537-540.

[7]徐刚潮,郑周红,陈勇平.复杂性阑尾炎的腹腔镜手术经验与体会(附220例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(2):141-143.

[8]郑力.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法及分析[J].中国社区医师,2016,32(4):35-37.

[10]赵海远,张义胜,王明海,等.腹腔镜与开腹复杂性阑尾炎手术治疗比较的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(7):550-555.

[11]陆深泉,刘涛,李奕建,等.急性阑尾炎腹腔镜与开腹手术的对比分析[J].中国微创外科杂志,2013,13(7):633-635.

[12]欧洲内镜外科协会腹腔镜阑尾切除术发展状况[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(3):270.

[13]谷小玉,梁伟新.腹腔镜阑尾切除术在急性坏疽性阑尾炎的应用分析[J].当代医学,2018,24(18):9-12.

敖锋,张振霖,罗雪涛,赵中浩,周剑国,苗为民.急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术(LA)的效果[J].当代医学,2020,26(26):106-108.