1、气囊的重要性

1.1机械通气患者发生VAP的风险

气囊上滞留物产生的原因：（1）正常吞咽功能保证食物与口咽部分泌物不致流入下呼吸道，而人工气道的建立破坏了正常吞咽功能和咳嗽反射；（2）经口气管插管的患者口腔处于开放状态，自洁能力下降，大量细菌在口咽腔内生长、繁殖；（3）危重患者胃管的放置减弱了食管括约肌收缩功能，增加了胃食管反流发生率。吴迪等[3]对ICU收治的38例VAP患者病原菌来源进行了研究，结果显示，口腔-下呼吸道细菌的一致性为69.20%，口腔-胃液细菌的一致性为40.00%。有研究表明，导致胃内细菌逆向定植于口咽部，气囊上滞留物细菌高达1×108～1×109cfu/mL[4,5]。

1.2气囊管理对预防VAP的作用

健康成年人气管黏膜动脉灌注压为30mmHg(1mmHg=0.133kPa），毛细血管静脉端压力为18mmHg。如气囊压力高于40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）易造成黏膜损伤，严重者可致气管食管瘘。机械通气患者建立人工气道后即形成一个特殊的气道解剖结构，即气囊上声门下间隙。中华医学会重症医学分会推荐气囊内压力保持为25～30cmH2O，可阻隔气囊上声门下间隙分泌物和减轻气管黏膜损伤[6]。有研究表明，对机械通气患者及时进行气囊上冲洗及正确的充气可有效减少气囊上滞留物含菌量，预防VAP的发生。为预防VAP发生而实施集束化护理干预策略，如抬高床头、气管内吸痰、口腔护理等，但在长时间机械通气过程中，气囊上滞留物随患者体位变动、咳嗽等仍可沿着气囊与气道壁挤压形成的皱褶通道下移，若患者肺部防御机制较弱，不能清除下移的气囊上滞留物和病原菌可引起肺炎[7]。因此，气囊管理是预防发生VAP的重要手段之一。

2、气管导管气囊材质演变和形状的改进

目前，随着医学科技的发展，用于临床的气管导管及气囊材质和形状经历了多年的演变：（1）硬质气囊气管导管。TRENDELENBURG于1871年发明气囊导管[8]。（2）红色橡胶气管导管。1917年，MAGILL将红色橡胶气管导管应用于临床[9]。（3）低容量高压气囊。1964年，采用了顺应性较好的聚乙烯材料制作的气管导管，其气囊容量小，充气后呈球形，但气囊压力达60cmH2O都不一定能封闭气道[10]。（4）圆柱形高容量低压气囊气管导管。其是气囊形状的改进，充气后形状与气管解剖结构相吻合，气管压力分布于更大面积的气管黏膜表面。（5）圆锥形气囊导管。锥型气囊直径从近端至远端（靠近肺部）逐渐减小，气囊直径和锥形角度能契合不同气管直径，从而很好地密闭气道，有效预防早发型VAP的发生[9]。近年来，聚氨酯材质的圆锥形气囊导管开始用于临床。（6）可即时监测压力式双腔气管导管。其为近两年应用的一种新型气管导管，因其可即时显示充气套囊压力，减少了插管期间气道并发症的发生[11]；另外，全金梅等[12]发明了双气囊气管导管，为防止因一个气囊长期压迫气管壁导管，应用前、后气囊可交替注气。

3、气囊上滞留物清除方法和冲洗液的选择

3.1气流冲击法

由2人配合，其中1人将简易呼吸器与患者气管导管相连，在患者吸气末、呼气初用力挤压简易呼吸器，将积聚于气囊上的滞留物吹至咽部；另一人迅速用吸痰管将滞留物吸出并立即充满气囊。如此反复操作2～3次，直到完全清除气囊上滞留物为止[13]。

3.2声门下滞留物清除技术

声门下滞留物清除技术有2种，一种为持续声门下吸引（CASS），一种为间歇声门下吸引（IASS）。CASS利用带声门下吸引装置的特殊气管导管将痰液收集器一端连接于负压吸引装置，另一端连接于声门下吸引的气管导管附加管，持续分泌物引流或冲洗[14];IASS在CASS装置基础上定时进行IASS或利用注射器进行手动负压吸引，IASS负压范围为15～150mmHg，一项纳入13项随机对照试验的meta分析结果显示，具备声门下吸引装置的气管导管可使VAP发生率降低55.00%，平均减少1.1d的上机时间和1.5d的ICU停留时间，但对住院病死率无明显影响[15]；临床使用的CASS负压范围为40～150mmHg[16,17,18]。也有学者根据声门下滞留物不同形状分为水样、黏稠样及凝胶样，采用不同的吸引压力[19]。

3.3清除气囊上分泌物冲洗液的选择

伍丽霞等[20]认为，定时吸引声门下分泌物并注入0.02%洗必泰溶液冲洗或0.02%氯己定溶液或呋喃西林、灭菌注射用水等可减少细菌量，对局部清洁和消毒可降低VAP发生率，减少细菌耐药。冲洗时应将气囊压力调整至安全压力范围上限，预防冲洗时气囊上方压力增加使滞留物流入下呼吸道而引发VAP。冲洗结束后将气囊压力调回安全压力范围。

4、气囊的充气方法

4.1固定注气法和指触法

用注射器固定充气后凭经验用手指感觉导管外指示气囊以判断套囊内压力的方法，但套囊易受气管导管气囊的材质、容量、形状、顺应性等[21,22,23]影响。杜斌等[24]研究表明，单纯通过手指触摸感觉气囊压力的准确性极低，很难达到预期气囊压力的效果。

4.2最小封闭容积技术和最小漏气技术

最小封闭容积技术是在套囊内注入最小量气体以达到最佳气道密闭效果。最小漏气技术是在上述气囊最小漏气的充气技术基础上再往气囊内注入小量气体，以听不到漏气声为止。有研究表明，虽然使用最小漏气技术，但大部分患者的气囊压力仍低于20cmH2O[10]。

4.3持续测压法

一次性压力传感器测量法是气管导管指示气囊连接三通管，三通管的另一端接一次性压力传感器，连接心电监护仪，心电监护仪持续显示气囊压力值。有研究表明，一次性压力传感器与专用气囊测压表所测得的气囊压力值比较，差异无统计学意义（P>0.05)[25,26]。但与间断手动测压表比较，未减少发生VAP带来的额外优势。

4.4间断测压法

气囊测压表法利用专用的手持测压表测定气囊内压力。

4.5电子测压表

电子压力表是一种便携式电子气囊压力监测装置，可将压力信号转化为电信号用于持续和间断气囊压力监测，同时，优化鲁尔接头和仪器内部设计，以确保测量过程中不出现压力泄漏，气囊压力超过正常值范围还可报警，但可行性和实用性尚无相关的临床研究佐证[27,28]。

5、气囊压力低的原因和改进方法

临床实践中手持测压表测压时存在低气囊压力的现象。有研究表明，气管导管内吸痰、呛咳、吞咽、翻身均有可能导致气囊内压力变化[29,30]；同时，气管导管气囊内压力随时间推移而发生变化[31]。黄玲等[32,33]研究表明，排除患者及时间等因素提示，手持测压表间断测量是导致气囊内压力损失的主要原因；间断测量过程中丢失的压力包括检测时转移到测压表内部空间及断开/连接指示气囊时通过单向阀逸出气体的压力；同时，气囊内压力越高测压时压力损失越大，导致压力低于相关指南所推荐的压力安全范围。整改措施：（1）测量气囊内压力的时机应选择患者无咳嗽、无躁动的平静呼吸时；（2）测压前行气囊上滞留物吸引或通过三通管保持测压表内压力为32cmH2O后再与指示气囊连接，以防测压时气囊内压力下降而造成气囊上滞留物坠落进入下呼吸道。

6、气囊压力管理现状

在美国，机械通气人工气道大多数是由呼吸治疗师管理，在我国主要由护士承担。然而，黄小群等[34]对广东省16所不同医院28家ICU现状调查结果显示，14.50%的护士不知道合理气囊压力值，85.00%的ICU使用气囊测压表进行监测，15.00%使用估测法。张爱华等[35]对乌鲁木齐地区10家三级甲等医院ICU的护士长进行了调查，结果显示，83.33%的护士长采用手指捏感法测定气囊压力，50.00%的护士长未进行气囊上滞留物吸引。卢玉林等[36]研究表明，对本院麻醉科及麻醉复苏室医护人员进行问卷调查，仅15.00%的人员知道气囊压力的正常值。葛婧等[37]对3个ICU的69例护士进行了调查，结果显示，声门下吸引执行率为76.10%。尤纯纯等[38]对45例ICU护士进行了问卷调查，结果显示，86.84%的ICU护士普遍认为由于繁忙的工作致使声门下吸引很难顾及。由此可见，临床护士对气囊管理并无统一的规范和标准，相关指南推荐意见与临床实践存在巨大的鸿沟。

7、小结

气管导管气囊的有效管理是防止气囊上滞留物误吸的重要手段，监测气囊压力并使压力控制在25～30cmH2O，可有效降低VAP发生率[6]。中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组推荐宜采用带有声门下吸引装置的圆锥形气囊导管和使用测压表手动测压[39]。但目前国内医院基本无持续专用测压的仪器。临床中具备声门下吸引导管并未普及，一些相关指南推荐意见并没有具体的操作指导，临床中出现的问题未能解疑。因此，有必要开展更深入的研究，为推进护理常规的更新提供临床依据。

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基金:广西壮族自治区卫生健康委员会医药卫生适宜技术开发与推广应用项目(S2018095);广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20170442);