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1例肺移植等待期行清醒状态体外膜肺氧合桥接治疗病人的管理

2023-07-14 160 上传者：管理员

摘要：总结1例肺移植等待期病人清醒状态下行体外膜肺氧合(ECMO)桥接治疗的管理经验。管理重点包括团队的配合、感染的预防、人文心理护理以及术后护理管理。病人最终安全转入重症监护病房，顺利完成肺移植手术。

关键词：
ECMO
桥接治疗
清醒状态
移植等待期
肺移植
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肺移植是治疗多种终末期肺病的有效方法[1],经过评估后处于移植等待名单中的病人，在肺移植术前出现原发疾病急性或进行性加重，常规手段无法维持生命或对肺以外重要脏器会造成继发损伤，则需使用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)桥接治疗[2],清醒ECMO在国外多见，并从中受益[3],而清醒病人实施ECMO对团队要求极高，护理人员针对接受ECMO桥接治疗的病人实施有效的护理管理，对降低ECMO并发症发生风险、帮助病人安全度过肺移植等待期至关重要。2017年10月—2020年10月我院肺移植中心累计完成7例肺移植等待期病人床边ECMO急救配合，取得了良好的效果，其中1例肺移植等待期病人在清醒状态下行床边静脉-静脉(veno-venous, V-V)ECMO,病情稳定后安全转入重症监护病房(ICU),顺利完成肺移植手术，现将本例肺移植等待期病人行清醒状态ECMO桥接治疗的管理经验报告如下。

1、病例介绍

病人，男，66岁，2019年4月因无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，伴活动量减退，爬4层楼感胸闷、气促明显，至当地医院就诊，诊断为肺气肿、肺大疱。病人症状反复，秋冬季节加重，因发热，体温维持在38.0℃,多次住院治疗。2019年7月病人再次出现发热症状，体温维持在38.0℃,就诊后行胸部电子计算机断层扫描(CT)检查，提示双肺间质性改变、肺气肿、肺大疱、纵隔淋巴结肿大，与治疗同时行肺移植术前评估后考虑有肺移植指征，建议行肺移植手术，病人为求进一步治疗于2019年8月3日入住我科。

病人入院诊断为肺间质纤维化、Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染、肺气肿、肺大疱、下肢深静脉血栓形成、肺动脉高压、前列腺增生、低蛋白血症。入院后予经鼻高流量氧疗(high flow nasal cannulae oxygen therapy, HFNC),氧浓度为100%,流量设置为40 L/min,病人经皮血氧饱和度(SpO2)维持在80%～92%,氧合指数维持在280～330 mmHg,于完善相关检查、检验，经肺移植术前讨论后纳入移植等待名单，2019年8月20日病人病情进一步加重，予调节吸氧流量至50 L/min,病人SpO2维持在85%～92%,氧合指数维持在210～275 mmHg,氧合指数无好转，予改用无创辅助通气，选用持续气道正压通气(CPAP)模式，氧浓度设置为100%,呼气末正压(PEEP)为0 cmH2O,压力控制模式下的吸气压(PSUPP)为15 cmH2O,病人SpO2维持在70%～85%,氧合指数维持在175～205 mmHg。但因尚无肺移植匹配供体，病人病情严重、复杂，随时有可能因为低氧发生呼吸、心搏骤停，与病人及家属沟通后，同意并配合清醒状态下行VV-ECMO辅助呼吸，为等待肺移植起到桥接作用。病人于2019年8月21日在床边行右颈内静脉-右股静脉模式ECMO置管，ECMO设置空气/氧气比为1∶2,流速3.6 L/min,转速2 800 r/min, ECMO置管后调节HFNC参数为氧流量30 L/min,氧浓度70%,病人SpO2维持在88%～95%,氧合指数维持在410～455 mmHg,给予去甲肾上腺素以8 mL/h微量注射泵泵入，给予咪达唑仑以1.5 mL/h微量注射泵泵入，病人Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation and Sedation Scale, RASS)为0分。ECMO术后2 d病人转入ICU等待肺移植，并于2019年8月30日行肺移植手术。

2、护理

本例病人的护理重点及难点在于床边行清醒ECMO的团队配合、感染的预防、人文心理护理及ECMO术后管理。

2.1团队的配合

我中心ECMO团队为多学科联合团队[2],成员包括接受过专业ECMO培训的体外循环师、肺移植科医生、胸外科医生、重症医学科医生、麻醉师、肺移植科专科护士、手术室护士、呼吸治疗师、康复理疗师、移植营养师。团队成员各司其职，在确定需行ECMO术时由团队一起进行线上多学科讨论，根据病人情况决定治疗方式。肺移植科医生与本例病人及家属谈话，取得同意并签字；由肺移植科专科护士准备病房床边抢救用品；由手术室护士准备床边V-V ECMO术中配合用物。术中，肺移植科医生负责本例病人生命体征的维持；麻醉师及胸外科医生负责管路置入；体外循环师负责ECMO设备启动及管路的预充；重症医学科医生负责根据参数决策；手术室护士负责术中置管配合；肺移植科专科护士协助病情观察、正确执行抢救用药、对外协调。术后，呼吸治疗师负责气道管理，评估本例病人的耗氧情况，选择合适的呼吸治疗方式，保证本例病人治疗期间充分供氧；康复理疗师评估本例病人ECMO术后的生理及肌力情况，及时制定早期康复策略；移植营养师评估本例病人营养状况，制定个体化营养方案，保证足够的蛋白及热量摄入[2];肺移植专科护士持续床旁监测，制定应急预案，做好进行进一步抢救的人员及物品准备，发现问题及时解决，与团队在微信群里保持沟通，协调处理ECMO术后护理及转运事宜。

2.2感染的预防

预防感染是肺移植等待期使用ECMO桥接治疗的重要环节，若桥接治疗期间病人出现高危的慢性感染和(或)有耐药性，或有肺移植术后可控性差的肺移植绝对禁忌证[4],病人会丧失最后的肺移植机会。严格落实保护隔离，将本例病人安置在单间病房，保持病房内24 h开窗通风[5]及消毒机器人等离子空气过滤。每班固定医护人员，减少人员进出，进行专人护理；固定陪护家属，陪护期间落实一级防护措施，避免交叉感染。物体表面、地面每日2次使用高温消毒后的含有效氯500 mg/L的毛巾进行湿式清洁、消毒、擦拭。重点部位采用关键措施预防和控制肺移植等待期病人的医院感染，严格执行手卫生及无菌操作，加强导管维护，每班观察置管穿刺部位有无分泌物、渗血、红肿及疼痛，按需更换敷料，保持穿刺点干燥。导尿管持续夹闭，定时开放，保持尿道口及会阴部清洁，集尿袋低于膀胱水平位置。每班观察病人痰液性质、量，必要时经口吸痰，使用0.2%复方氯己定含漱液进行口腔护理，每日8 h。每日晨检痰培养、痰涂片、中段尿培养，必要时进行分泌物、血培养，针对检验结果合理使用药物治疗，掌握药物的配伍禁忌及不良反应，观察用药效果。

2.3人文心理护理

清醒ECMO在理论上有更多的优势，但清醒的病人与家属一起意识到病人的生命只能依赖ECMO仪器维持，ECMO桥接治疗时间不确定，病人无意识的动作可能会增加各管路滑脱风险，影响有创动脉血流动力学监测及脉搏指示连续心排量(PiCCO)监测的准确性，导致仪器报警，而报警音会使病人及家属的心理压力加重，使病人出现情绪波动。置管期间，护理人员及时加强与本例病人及家属沟通，讲解治疗期间的注意事项，满足本例病人及家属的合理需求。因每班专人护理，可与医生沟通后适当调低或关闭相关仪器的报警音，出现报警时立即处理并告知本例病人及家属出现报警的原因，缓解本例病人及家属紧张不安的情绪。应用eCASH理念进行镇静、镇痛护理，“以病人为中心”,强调早期(early)、舒适(comfort)、以镇痛(analgesia)为基础、最小剂量使用镇静药物(minimal sedation)并给予病人充分的人文关怀(maximal humane care)[6]。ECMO置管时控制病人RASS评分在-4～-3分[7],防止病人因不适躁动，延误抢救时机。白天维持本例病人RASS评分接近0分，使病人可以与医护人员及家属进行言语沟通，表达自己的意愿及情感，鼓励病人经口进食进水、康复锻炼。夜间维持本例病人RASS评分在-2～-1分[8],减少声、光刺激，帮助病人建立规律的睡眠，保障病人夜间有充足的睡眠，以利于白天的治疗及康复锻炼。

2.4 ECMO术后管理

清醒ECMO在维持肺移植等待期病人通气与氧合的同时，可以避免气管插管带来的肺部感染等相关并发症，保证术前的康复锻炼，提高肺移植成功率[9,10]。因此，对团队协助要求较高，由团队共同制定术后监护目标。

2.4.1温度管理

清醒状态要求病人体温维持在36.0～36.5℃[9],体温太高，机体耗氧增加，体温太低，影响病人舒适感，且易引起血流动力学及凝血机制的紊乱[2]。将病房温度调节在22～25℃,ECMO置入前予病床上铺控温毯，设定制热模式控制水温在35～40℃,ECMO置入后予充气式保温毯覆盖，将充气式保温毯温度调节至43℃[11],根据PiCCO所测体核温度对控温毯和充气式保温毯的温度进行动态调节，以维持目标体温。

2.4.2早期康复管理

清醒ECMO病人允许有一定的自主活动空间，半卧位、高半卧位、左侧卧位对本例病人血流动力学稳定无影响。本例病人清醒，言语对答如流，肢体能遵嘱活动，自我控制能力强，能积极配合护理时，白天不予使用约束带。鼓励并协助病人床上活动，预防血栓及压力性损伤。配合康复理疗师实施双上肢被动关节活动，指导未置入导管侧下肢进行踝泵运动，鼓励病人做抗阻训练。

2.4.3呼吸管理

本例病人采用HFNC,指导病人经鼻闭口呼吸；协助病人进行有效咳嗽、咳痰；观察病人的SpO2及氧合指数，监测氧疗的效果。将双鼻塞管固定于鼻前庭，两颊及耳后使用纱布保护，防止压力性损伤，保持管路通畅，切勿扭曲打折，更换体位时注意固定双鼻塞的位置。每班交接记录流量和氧浓度，观察病人鼻黏膜有无充血。注意湿化用灭菌注射用水余量，及时更换，防止滴空。监测湿化治疗仪温度，加强沟通，评估病人耐受度，了解病人的主观感受，确保病人舒适。

2.4.4并发症管理

ECMO可导致严重的甚至致命的并发症。体外生命支持组织(Extracorporeal Life Support Organization, ELSO)登记的体外生命支持成年病人的数据显示，最常见的导致体外生命支持失败的并发症为出血(29.8%)、感染(17.5%)、肾衰竭(9.3%)、高胆红素血症(8.7%)及神经系统意外(5.9%)[12]。在护理过程中应用微量注射泵以每小时5～20 IU/kg静脉泵入肝素，每隔4 h监测1次活化凝血时间(ACT),使其维持在160～180 s,根据ACT结果动态调整肝素用量，必要时及时补充血小板或其他血制品。每班观察并记录病人意识与瞳孔变化，检查置管侧下肢的足背动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉情况，并与对侧下肢进行比较，避免在下肢行有创操作。监测病人24 h出入量，观察尿色及大便情况。遵医嘱予检查凝血功能、血常规、肝肾功能、游离血红蛋白。

3、小结

与国外生活改善型肺移植不同，国内求助于肺移植的终末期肺疾病病人多处于病危状态，术前ECMO桥接治疗属于抢救性治疗[2],而能否耐受清醒ECMO是一个可以预测肺移植预后的指标[12]。本中心虽然肺移植例数多，但清醒ECMO桥接肺移植例数少，本病例的成功为肺移植等待期病人清醒状态下行ECMO桥接治疗积累了经验，证明肺移植术前实施清醒ECMO是有效、安全、可行的，但相关经验不足，例如对病人心理状态及ECMO的耐受情况没有量化评估，缺乏完善的清醒ECMO护理效果评价体系。今后将不断在此类护理实践中积累经验，保障病人安全，促进病人康复。

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